视频纵隔镜胸交感神经链切断术治疗手汗症
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多汗症(Hyperhidrosis)发生于3‰的年轻人，大多数病人自幼儿期发病，到青春期加剧，严重影响学习、工作和生活。
手汗症治疗一直是一个棘手问题。虽曾有许多治疗方法，但均无根治效果。1920年Kotareff首先应用开胸手术行胸交感神经干切除术治疗手汗症获得成功，自此，胸交感链切除成为治疗手汗症的经典术式。但开胸行胸交感神经链切除术创伤大，是典型的“大切口小手术”。以后有多种改良的手术入路，如经锁骨上入路、腋下胸膜外入路及脊柱旁入路等。这些入路手术创伤稍小，但并发症发生率很高，因此很难被病人接受。近十年来，电视胸腔镜发展十分迅速，这项技术用于交感神经链切除术具创伤小、操作简易、手术时间短、疗效确切、住院时间短等优点，故目前已基本取代其他术式，成为治疗手汗症的常规方法。
视频纵隔镜(Video-mediastinoscoyVM)是继电视胸腔镜后开始临床使用的胸外科新技术，目前主要用于纵隔疾病的诊断和肺癌的病理分期。我们自2003年4月至2004年2月通过电视纵隔镜为198例手汗症病人施行了胸交感神经链切断术，取得了满意的疗效。
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病例情况：本组198例，男127例，女71例，年龄10～45岁，平均28.3岁，病期7 ～42年，平均20.5年。单纯手汗症43例，合并面部多汗11例，合并腋窝足底多汗84例，合并足底多汗60例。多汗程度：轻度(潮湿)15例，中度(显性出汗伴汗疱症)74例，重度(汗滴)109例。经药物和物理疗法无效，均强烈要求手术，排除甲亢或其它全身疾病引起的全身出汗。术前询问是否有胸膜炎及心律失常病史，常规做ECG和胸部X线检查。
手术方法：本组病人均采用全身麻醉。早期55例采用双腔气管插管，后期143例全部采用单腔气管插管。麻醉成功后取30°～45°半坐位，两臂外展90°，将体温监测器贴在手掌心，对比胸交感神经链切断前后温度变化。取腋前线第3肋间作一2 cm～2.5 cm小切口图1，置入电视纵膈镜，同时请麻醉医师采用低潮气量或停止呼吸2 min～3 min，使肺萎陷并下垂，此时可于脊椎旁清楚显露胸交感神经链，经镜管放入带吸引器的电钩，目视并“触诊”确定T2、T3、T4交感神经节位置，用电钩吸引器将位于第2、3、4肋骨头表面的交感神经干电灼切断，范围稍宽图2。检查创面无胸内出血后拔出电视纵隔镜，缝合腋前线切口肌层，暂不打结，插入吸引器，嘱麻醉师膨胀肺，并维持气道正压几秒钟，拔出吸引器后打结，切口采用皮内可吸收线缝合。不留置胸腔闭式引流管。术中要求认真观察血氧饱和度的变化，如血氧饱和度≤80%，应暂停手术，恢复正常通气，直到血氧饱和度正常后，再继续手术。切断胸交感神经干时应密切观察心电图和血压变化，并常规备好抗心律失常药物，注意防治可能发生的严重心律失常甚至心跳骤停。术后第1天常规拍胸部X线片和复查ECG，了解胸腔情况和对比手术前后QT间期值。
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图1 手术切口的部位
198例病人均手术顺利，整个手术时间为20 min～40 min，平均30 min，住院时间为3～7 d，平均4 d。术后双手温暖而干燥，手汗症状完全消失，手掌温度上升1.5℃～3℃。合并面部多汗者，面部症状也均消失。在同时合并腋窝及足底多汗的84例病人中，腋窝多汗均消失，足底多汗23例完全消失，24例明显减轻，37例无明显变化。单纯合并足底多汗的60例病人中，32例完全消失，28例无明显变化。术中未发生明显的心律失常；手术前后QT间期值无明显变化。未发生霍纳综合征等严重并发症；无手术死亡。共发生轻微并发症10例(5%)，包括发生拔除气管插管后，2例病人因麻醉苏醒较差而出现短暂呼吸困难，面罩加压给氧10～20 min后完全清醒；术后发生少量气胸伴轻度皮下气肿6例，穿刺抽气1例，原切口置细硅胶引流管2例，伤口脂肪液化2例。所有病人出院后2周内都基本恢复正常学习、工作和生活。随访30～270 d，无复发病例，但出现背部双臀部代偿性多汗23例。
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图2 胸交感神经链电灼切断示意图
该方法与目前广为应用的胸腔镜交感神经链手术比较有其独特之处。
1.微创性：由于手汗症手术本质上是一种解除病人痛苦，提高学习、工作和生活质量的手术，因此病人对手术的微创性及术后美观等要求较高。电视胸腔镜手术每侧胸壁需要切开2～3个小切口，而该方法每侧只需一个小切口即可，每侧减少了1～2个胸壁切口，创伤更小，病人乐于接受。尽管切口长度要求较前者稍大，但由于电视纵隔镜扁平的“鸭嘴样”结构，并不需要撑开肋骨，也不需要套管，因此术后疼痛并无增加：切口位于腋下的隐蔽位置，对病人术后的美观影响很小(图1)。
2.可操作性：胸腔镜的优点在于其视野广阔清晰。经电视纵隔镜的一个切口能否保证交感神经链的良好显露和准确定位是一个重要问题。通过本组198余例共396侧手术，我们体会，尽管该方法在探查整个胸腔时术野嫌小，但单纯用于胸交感神经链的显露和定位则完全能够保证，操作也同样便捷，手术质量及手术的可操作性并没有因为微创化而受到任何影响。本组遇5例胸膜粘连，但通过电视纵隔镜插入电凝吸引器，逐步分离一部分粘连，便能达到胸交感神经链的部位，故本组无开胸病例。
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3.手术费用：在该技术开展后不久我们就开始将术中气管插管由双腔改为单腔。由于手术操作简单，耗时短，单腔插管操作时短暂低潮气量或停止通气足以保证手术顺利完成。这样，由于减少了双腔气管插管的使用，每例手术可节约1000元左右。费用的降低使这一手术能够广为接受，这也是我们在1年内完成近200例手术的重要因素之一。
4.并发症：本组资料显示，该方法并无特殊的并发症发生。常见的并发症同胸腔镜手术，包括气胸和皮下气肿、肋间神经痛、代偿性多汗等。
1气胸和皮下气肿：由于该手术胸腔创伤面很小，因此术后常规不留置闭式引流管。关胸前尽量排净胸腔积气是预防术后气胸或皮下气肿的关键。有人在切口中放入导尿管排气，并行负压吸引，肺膨胀后拔除也有人将橡皮管插入胸腔，远端放入一个盛有盐水的小碗内，形成一套水封密闭装置，排除胸腔内气体。我们在完成胸交感神经链切断后，胸腔插入吸引器，嘱麻醉师膨肺并维持气道正压几秒钟，拔出吸引器后打结。本组有6例轻度皮下气肿及气胸，4例未做特殊处理自愈，2例在原切口放置细管接负压闭式引流，1～2天后拔除。本组遇2例肺尖部小肺大疱，用钛夹钳通过电视纵隔镜夹闭小肺大疱，预防了术后气胸的发生。
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(2)出血和肋间神经痛：常见较大分支在进入奇静脉前紧靠神经链，肋间存在肋间静脉、动脉与肋间神经，如果损伤则易导致出血和肋间神经痛。我们采用节段式切断T2、T3或T4交感神经链，可以避免伤及肋间血管和神经。术中出血和术后疼痛明显减少，术中小出血可以用电凝吸引器电凝止血，如仍不能止血，可用钛夹钳夹，本组仅有2例在电凝吸引器电灼交感神经残留部分时出血，需用钛夹钳夹止血。
(3)代偿性多汗：代偿性多汗是手汗症病人胸交感神经切除后最常见的并发症，文献中各报告的发生率为30%～75%发生机制未明。有人观察到这种并发症与胸交感神经切除的大小范围有关，此外本来全身出汗就比较亢进的病人，术后特别容易并发代偿性多汗。有人认为仅切除T2交感神经节及其旁边的神经链即能有效地治愈手汗症，减轻头和腋下的多汗，也减少躯干代偿性多汗。也有人主张仅切断T2、T4可减少其发生。我们常规切断T2、T3交感神经链，如合并腋窝多汗则切断T4交感神经链。本组有23例(11.1%)术后发生背部、双臀部不同程度代偿性出汗，较文献报告的低，多数病人的症状轻微，且能逐渐缓解，无须特殊处理。
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另外，文献中有并发霍纳综合征的报告。我们认为，星状神经节在胸腔顶部以上，只要不刻意电灼第2节段以上更高的神经，则可以避免并发霍纳综合征，本组无1例发生霍纳综合症。心脏骤停是一种罕见但危险的术中并发症，文献报道可发生于术中切断或刺激胸交感神经链的瞬间。我们在术中电灼切断神经链时注意密切观察病人的心率和血压变化，结果未发生一例严重心律失常或心跳骤停。
关于胸交感神经切除范围，有人认为单纯手汗症，仅切断T2、T3交感神经链即可，这样既能治疗面部、手部多汗，又可避免发生霍纳综合征。Ckaes等认为电灼T2～T4交感神经节而保存其间的神经链便可达到治疗目的。我们通常电切T2～T3交感神经链，如合并腋窝多汗则扩大至T4交感神经链。
总之，应用视频纵隔镜设备行胸交感神经链切断术治疗手汗症，不但每侧较视频胸腔镜减少了1～2个胸壁切口，更加微创、方便和简单，而且手术时间较短，手术费用较低，治疗效果与电视胸腔镜相同，病人乐于接受，可作为手汗症治疗的有效方法之一。, http://www.100md.com