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编号:10464395
慢性阻塞性肺病辅助治疗
http://www.100md.com 默克诊疗手册
     辅助治疗的目的是改善所有病人的功能,而对基础肺部病变几无作用.应鼓励病人接受治疗.

    氧疗 长期O2 疗可延长低氧血症COPD病人的生命.24小时方案优于夜间12小时方案.O2 疗可降低血细胞比容使其趋于正常,中度改善神经精神因素,改善肺血液动力学异常.肺O2 中毒不是问题,且高碳酸血症病人的PaCO2 增加很少.

    达到标准(表68-9)的出院病人都应长期进行O2 疗,如低水平运动即使PaO2 ≤55mmHg(SaO2 ≤88%)者.30天后,应复查吸室内空气时的PaO2 ,以明确病人是否仍然达到此标准.

    对于虽未达到长期O2 疗标准,但临床评价有促使低氧血症因素的进展的COPD病人,应作睡眠监测.如发现发作性SaO2 <88%达5分钟,应予夜间O2 疗;认为这种发作无害是轻率的.

    鼻导管吸O2 的流量能使PaO2 >60mmHg(SaO2 >90%)即足够,在病人休息时通常流量≤3L/min.O2 可通过电动O2 浓缩器,液O2 系统或压缩O2 钢瓶供给.O2 浓缩器耐用,适用于在家时间长的病人,但价格贵.这类病人还需要背包式小O2 桶,以备停电和行走时使用.
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    液O2 适用于多数时间在室外的病人.便携式液O2 装置便于携带,且比便携式压缩O2 瓶的容量大.大型压缩O2 瓶是供O2 方法中最为昂贵的,仅用于其他方法不能得到时.应告知病人使用O2 时吸烟的危险性.

    有多种装置可保存病人使用的O2 量,既可使用贮存系统,也可通过仅在吸气时提供O2 的方法.这些装置纠正低氧血症与持续供O2 系统同样有效.

    在乘飞机旅行时,有些COPD病人需吸O2 .由于商业航线机仓压力相当于在1520~3048米高原,故吸入O2 分压有明显下降.在1520米时吸入O2 浓度(FiO2 )为17.1%,3048米时为13.9%.由于COPD病人的通气贮备能力有限,故低FiO2 有加重低氧血症的潜能.血碳酸正常的患COPD的病人如在海平面PaO2 >68mmHg,一般在飞行时PaO2 >50mmHg,不需要给O2 .所有有高碳酸血症,明显贫血(血细胞比容<30),或同时存在心脏或脑血管病变的COPD病人均需在长途飞行中给O2 ,并应在预定机票时告知航空公司.飞机上不允许病人自己带O2 ,飞机可提供化学产O2 系统.病人应自己带好鼻导管,因为飞机上一般只提供面罩.
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    体力活动 病人常喜静坐,因为他们有活动时呼吸困难,或因呼吸衰竭而长期住院致严重骨骼肌萎缩.活动时通气和心血管的需要增加.这些影响可通过递增活动计划来改善.活动训练对严重的晚期COPD病人几乎无作用.上肢无支撑活动较腿部活动不易致呼吸困难和疲劳,故上臂活动有助缓解呼吸困难.

    应教给病人在日常生活活动时保存能量的方法.性活动困难应被讨论,建议采用保存能量的性交体位或用非性交方式获得性满足.

    营养 许多进展的COPD病人有重要的但是缓慢进行性的体重减轻,某些病人可变得明显恶病质.另一些病人体重减轻则呈阶段性,似乎因合并急性疾病或住院而加速.这些病人无蛋白质营养不良的迹象;精肉保存,血清白蛋白正常.然而因过度体重减轻使呼吸肌强度减弱.体重过度减轻的主要原因是静息时能量消耗增加了15%~25%,可能是由呼吸功明显增加所致.餐后代谢明显增加和产热(饮食所致生热作用),日常活动较高的能量耗费和对需要而言相对不足的热量摄入可能是重要的因素.
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    改善营养可恢复呼吸和全身肌肉强度和耐力.这种改善只有在获得明确体重恢复后才会发生,而这种体重恢复只有在控制良好的医院环境内才能持续完成,住家的病人极少成功.

    肺移植 接受肺移植的COPD病人多数为α1 -抗胰蛋白酶缺乏者.1989以来,比较容易的单侧肺移植术已在很大程度上取代了双侧肺移植术.与双侧肺移植术相比,单侧肺移植术手术早期和晚期的病残率较低,死亡率较低,但呼吸室内空气时,FVC,FEV1 和PaO2 较低.通常不需要体外循环.需要终身免疫抑制剂治疗.

    肺减容手术 已施行对肺气肿病人切除双侧相对无功能区域的肺减容术.初步报告高度选择性病人的手术死亡率约5%.在多数病人,这种手术可轻度改善FEV1 ,使肺总量减少,且比较明显地改善运动耐量,呼吸困难和生活质量.许多病人不再需要长期O2 疗.持续1年观察显示其改善不如肺移植术.改善的机制被认为是增加了肺弹性回缩力和改善了膈肌功能和通气/灌注比例.目前,美国医疗保险制度不承担手术费用.
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    肺康复规划 通过已知有可能改善肺功能的每一种方法来改善所有病人的肺功能.这些方法包括许多辅助治疗的成分.应教育病人和其家人有关COPD及保健的知识,使病人树立尽可能自己照料自己的信心.一项仔细的多方法联合的康复计划有助于严重COPD病人在提供实际的改善期望的同时调节生理限制.康复治疗的益处是改善独立性,生活质量,活动能力和减少住院.肺功能并不能被改善.

    终末期COPD的治疗应包括个体化的康复计划.许多医院和健康服务机构提供正式的,多项训练的康复计划和重点加强方法.这些计划对急性呼吸衰竭后呼吸机依赖的病人尤为重要.其中许多病人可达到每天脱机数小时和部分地自我料理,有些甚至可回家使用呼吸机.

    α 1 -抗胰蛋白酶缺乏的治疗 对严重病人,可使用纯人体α1 -抗胰蛋白酶(60mg/kg静脉给予,每周1次)治疗,可使血清α1 -抗胰蛋白酶达到保护性水平(80mg/dl,为正常值的35%).由于肺气肿导致永久的结构改变,故该治疗不能改善肺结构和功能,但假说应能阻止肺气肿的进展.典型地,1个70kg重的病人,用该药治疗1年的费用约为25000美元.α1 -抗胰蛋白酶应用于有肺部病变且血清α1 -抗胰蛋白酶<80mg/dl的病人;吸烟相关的肺气肿和正常或杂合子表型的病人无使用指征.肺功能正常的PI* ZZ者应予随访而非治疗,当肺功能异常时,尤其是血清检查显示恶化时应考虑α1 -抗胰蛋白酶治疗.<50岁的严重损害的病人,应考虑肺移植.肺减容手术在治疗α1 -抗胰蛋白酶缺乏的肺气肿中的效果尚不肯定.基因治疗正在研究中., 百拇医药