小清龙汤心悟
成都中医药大学临床医学院中医96 陈娟
提 要 本文介绍了傅元谋教授对小青龙汤证的认识，结合自己的学习体会，阐述了小青龙汤证的脉象不固定、由桂枝汤衍化面来以及因人因地制宜的特点。
关键词 傅元谋教授 小青龙汤 心悟
小青龙汤为促景所创，两见于《伤寒论》太阳篇，其所主之证为表不解，心下有水气，干呕，发热而咳。其兼证有六，亦皆小青龙汤加减主之。喻嘉言称曰：“……小青龙一法，散邪之功兼乎涤饮，取义山泽小龙养成头角，乘雷雨而翻江搅海，直奔龙门之意，有以代大青龙而擅江河行水之力，立法诚大备也。”张锡纯赞之为“治外感痰喘之神方”。此外，历代诸贤对小青龙汤的动脉及论注格不胜举；傅元谋教授为我校伤寒专家，研究《伤寒论》达30余年，于小青龙汤一证，傅师以为其脉象不固定，且由桂枝汤衍化而来，并与人的体质等因素相关。笔者有幸能侍诊案侧，聆悟真言，深受启发，现结合自己的点滴心得，将之整理成文，以共飨于同道。
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1
脉象不定说
《伤寒论.辨太阳病脉证并治》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”有证而无脉，有人据而补之，证之临订则不然，或弦，或滑，或缓，或浮，或沉。究其原因有二：一、水性变动不居而致病位有民。水气停心射肺则咳；“下而不上，则或渴或利；上而不下，则或噎或喘；留而不行，则小便不利，而小腹因满也。”(《伤寒来苏集》)柯琴谓：“而诊法之体用，则又以病为体，而脉为用。”故水饮停蓄的部位和程度的不同便反馈于相对应的脉象而形成弦浮缓等。二、体质的差异。典型的太阳中风、伤寒的差异根于患者本身正气的强弱，而脉的不同在于体质的差异。如素体肌腠固密者，偶处湿地，内饮初聚，与素来正虚，痼饮久积者，同受于风寒，因其正邪力量对比的不等、痰饮内停久暂的不同，必然使形诸于外的脉象不一。所以，经典著作中未说明或言而未明者，并不等于可以随意添加，而应当根据临床具体而论。
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2
由桂枝汤衍化说
全方由八味药组成，一般人认为系由麻黄汤加味而成，而傅师以为由桂枝汤加味而来。归溯其源如下：一、麻黄汤中麻桂之比为3：2，而本方中为1：1。二、桂枝汤药物完备(惟去大枣之滋腻，换生姜为干姜而已)，而麻黄汤药物未全；且在方后或然症中，“若噎者，去麻黄，加附子一枚(炮)。”麻黄被减掉，而桂枝始终不离，倘君药亦去，能为某方加减之说？三、本证病机为外有表寒，里有寒饮，《伤寒来苏集》言：“太阳之化，在天为寒，在地为水。”“心下有水气，是伤脏也。”其饮聚阳遏可知，则用桂枝汤调合营卫、温阳化气行水之理可明；柯琴论大小青龙汤，言其“有大小发汗之殊耳”，故小青龙汤是以“小发汗”为度。另由干姜易生姜并临床验观，小青龙汤证多有脾阳虚在内，故汗不可峻，不当以麻黄汤之峻猛而应以桂枝汤之各缓。四、小青龙汤以里证为主，治当温化水饮为要。周扬俊《伤寒论三注》：“况水饮停蓄者，中州必不健过，才兼外感，遂令上逆，尚可徒工风药上长作患乎？”倘竟以汗解，则里证转增，以水气内郁，外邪不得宣达外解；即径以麻黄汤峻汗解表，徒损中阳，亦难撼水饮之根。意当取桂枝汤为主缓取微汗、调合营卫、温化水饮为功。五、《温病条辨》开篇第一首方为桂枝汤，有学者以为吴鞠通恐人谓自矜己能，故托仲景以开言。实所谓“其在皮者，汗而发之，辛以散之“之意也。如四川盆地，湿气较重，很多风温单纯使用银翘桑菊之类，疗效并不佳，然若稍加麻桂之类，则获效甚捷。如杨栗山之创银翘散加麻黄以开玄府，细辛逐水气，半夏除呕，五味、干姜以除咳也。“又小青龙汤八味药均行；夏、芍、草、五味子全入里；何况，除半夏、五味各半升外，其余各药均为三两之制即柯琴所谓”治里之剂多于发表“。故小青龙汤本从桂枝汤衍化而来。
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3
青龙制宜说
大青龙汤证有“无少阴证”，而小青龙汤证见有“或利”；提示与少阴证之间有着千丝万缕的联系。王晋三《降雪园古方选注》卷上：“盖水寒上逆，即涉少阴，肾虚不得已而发表，岂可不相绾照，独泄卫气，立铲孤阳之根乎？”而周扬俊亦言：“人之水气，大抵发源于肾，故少腹满，小便不利，因而作喘，安知少阴不为遗害”。是以，经云：“肾苦燥，急食辛以润之”，乃取“细辛、半夏辛滑香幽，导纲药深入少阴，温散水寒，从阴出阳。“(《绛雪园古方选注》卷上)故标准的小青龙汤证仍属邪气盛，背景有少阴病的基础，故而可归入有少阴病。然何以不用苓术利不水，而用姜辛味？以其阳本不足，恐利不伤阳，而姜辛味既散又收，无伤阳之弊，且有麻桂之温散，可使邪气由表而解，水饮由汗而散。
周扬俊《伤寒论三注》卷三：“不知素常有饮之人，一感外邪，伤皮毛而蔽肺气，则便停于心下，而上下之气不利焉。”而小青龙汤善祛内湿，且对虚人、湿地尤有针对性。傅师经过多年的观察，认为四川地区人群中普遍存在三低：血压偏低、白细胞计数偏低、脉之搏动力偏低。盖盆地多湿，日照较少，加之污染日重，故如叶天士云：“且吾吴湿邪害人最广”，“湿胜则阳微也”，此其要也。而随着生活条件的日益优越，四体不勤渐增，加之社会竞争日益激烈，情志疾病渐生。多种因素着于人体，则正虚之危自不殆言。而在感冒中尚存在的医源性因素也不容忽视。每遇感冒，病人动辄妄服青霉素等消炎抗菌药，医生则多喜径投清热苦寒之品，倘不对症，则闭门留寇，损遏阳气，正虚邪恋，久羁不愈；又苦寒伤阳，阳虚水停，内聚为饮，倘不取小青龙汤胡为？
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4
结 语
小青龙汤论注历来颇多，自是“仁者见仁，智者见智”，但唯有合理运用经方，才能效加桴鼓。而如何正确认识经方、深析其理，则离不开临床实践和仔细的观察。所以医学之道，务当多问、多看、多思、多想、多查，惟有如此，方能领悟其中的真谛。
参考文献
1
清.柯琴.伤寒来苏集.北京:中国中医药出版社,1998.
2
张炜,刘理琴.小青龙汤的作用与适应证.中国中医药最新研创大全,1998:1939.
3
刘渡舟主编.伤寒论辞典.北京:解放军出版社,1988., 百拇医药
提 要 本文介绍了傅元谋教授对小青龙汤证的认识，结合自己的学习体会，阐述了小青龙汤证的脉象不固定、由桂枝汤衍化面来以及因人因地制宜的特点。
关键词 傅元谋教授 小青龙汤 心悟
小青龙汤为促景所创，两见于《伤寒论》太阳篇，其所主之证为表不解，心下有水气，干呕，发热而咳。其兼证有六，亦皆小青龙汤加减主之。喻嘉言称曰：“……小青龙一法，散邪之功兼乎涤饮，取义山泽小龙养成头角，乘雷雨而翻江搅海，直奔龙门之意，有以代大青龙而擅江河行水之力，立法诚大备也。”张锡纯赞之为“治外感痰喘之神方”。此外，历代诸贤对小青龙汤的动脉及论注格不胜举；傅元谋教授为我校伤寒专家，研究《伤寒论》达30余年，于小青龙汤一证，傅师以为其脉象不固定，且由桂枝汤衍化而来，并与人的体质等因素相关。笔者有幸能侍诊案侧，聆悟真言，深受启发，现结合自己的点滴心得，将之整理成文，以共飨于同道。
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脉象不定说
《伤寒论.辨太阳病脉证并治》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”有证而无脉，有人据而补之，证之临订则不然，或弦，或滑，或缓，或浮，或沉。究其原因有二：一、水性变动不居而致病位有民。水气停心射肺则咳；“下而不上，则或渴或利；上而不下，则或噎或喘；留而不行，则小便不利，而小腹因满也。”(《伤寒来苏集》)柯琴谓：“而诊法之体用，则又以病为体，而脉为用。”故水饮停蓄的部位和程度的不同便反馈于相对应的脉象而形成弦浮缓等。二、体质的差异。典型的太阳中风、伤寒的差异根于患者本身正气的强弱，而脉的不同在于体质的差异。如素体肌腠固密者，偶处湿地，内饮初聚，与素来正虚，痼饮久积者，同受于风寒，因其正邪力量对比的不等、痰饮内停久暂的不同，必然使形诸于外的脉象不一。所以，经典著作中未说明或言而未明者，并不等于可以随意添加，而应当根据临床具体而论。
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由桂枝汤衍化说
全方由八味药组成，一般人认为系由麻黄汤加味而成，而傅师以为由桂枝汤加味而来。归溯其源如下：一、麻黄汤中麻桂之比为3：2，而本方中为1：1。二、桂枝汤药物完备(惟去大枣之滋腻，换生姜为干姜而已)，而麻黄汤药物未全；且在方后或然症中，“若噎者，去麻黄，加附子一枚(炮)。”麻黄被减掉，而桂枝始终不离，倘君药亦去，能为某方加减之说？三、本证病机为外有表寒，里有寒饮，《伤寒来苏集》言：“太阳之化，在天为寒，在地为水。”“心下有水气，是伤脏也。”其饮聚阳遏可知，则用桂枝汤调合营卫、温阳化气行水之理可明；柯琴论大小青龙汤，言其“有大小发汗之殊耳”，故小青龙汤是以“小发汗”为度。另由干姜易生姜并临床验观，小青龙汤证多有脾阳虚在内，故汗不可峻，不当以麻黄汤之峻猛而应以桂枝汤之各缓。四、小青龙汤以里证为主，治当温化水饮为要。周扬俊《伤寒论三注》：“况水饮停蓄者，中州必不健过，才兼外感，遂令上逆，尚可徒工风药上长作患乎？”倘竟以汗解，则里证转增，以水气内郁，外邪不得宣达外解；即径以麻黄汤峻汗解表，徒损中阳，亦难撼水饮之根。意当取桂枝汤为主缓取微汗、调合营卫、温化水饮为功。五、《温病条辨》开篇第一首方为桂枝汤，有学者以为吴鞠通恐人谓自矜己能，故托仲景以开言。实所谓“其在皮者，汗而发之，辛以散之“之意也。如四川盆地，湿气较重，很多风温单纯使用银翘桑菊之类，疗效并不佳，然若稍加麻桂之类，则获效甚捷。如杨栗山之创银翘散加麻黄以开玄府，细辛逐水气，半夏除呕，五味、干姜以除咳也。“又小青龙汤八味药均行；夏、芍、草、五味子全入里；何况，除半夏、五味各半升外，其余各药均为三两之制即柯琴所谓”治里之剂多于发表“。故小青龙汤本从桂枝汤衍化而来。
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青龙制宜说
大青龙汤证有“无少阴证”，而小青龙汤证见有“或利”；提示与少阴证之间有着千丝万缕的联系。王晋三《降雪园古方选注》卷上：“盖水寒上逆，即涉少阴，肾虚不得已而发表，岂可不相绾照，独泄卫气，立铲孤阳之根乎？”而周扬俊亦言：“人之水气，大抵发源于肾，故少腹满，小便不利，因而作喘，安知少阴不为遗害”。是以，经云：“肾苦燥，急食辛以润之”，乃取“细辛、半夏辛滑香幽，导纲药深入少阴，温散水寒，从阴出阳。“(《绛雪园古方选注》卷上)故标准的小青龙汤证仍属邪气盛，背景有少阴病的基础，故而可归入有少阴病。然何以不用苓术利不水，而用姜辛味？以其阳本不足，恐利不伤阳，而姜辛味既散又收，无伤阳之弊，且有麻桂之温散，可使邪气由表而解，水饮由汗而散。
周扬俊《伤寒论三注》卷三：“不知素常有饮之人，一感外邪，伤皮毛而蔽肺气，则便停于心下，而上下之气不利焉。”而小青龙汤善祛内湿，且对虚人、湿地尤有针对性。傅师经过多年的观察，认为四川地区人群中普遍存在三低：血压偏低、白细胞计数偏低、脉之搏动力偏低。盖盆地多湿，日照较少，加之污染日重，故如叶天士云：“且吾吴湿邪害人最广”，“湿胜则阳微也”，此其要也。而随着生活条件的日益优越，四体不勤渐增，加之社会竞争日益激烈，情志疾病渐生。多种因素着于人体，则正虚之危自不殆言。而在感冒中尚存在的医源性因素也不容忽视。每遇感冒，病人动辄妄服青霉素等消炎抗菌药，医生则多喜径投清热苦寒之品，倘不对症，则闭门留寇，损遏阳气，正虚邪恋，久羁不愈；又苦寒伤阳，阳虚水停，内聚为饮，倘不取小青龙汤胡为？
, 百拇医药
4
结 语
小青龙汤论注历来颇多，自是“仁者见仁，智者见智”，但唯有合理运用经方，才能效加桴鼓。而如何正确认识经方、深析其理，则离不开临床实践和仔细的观察。所以医学之道，务当多问、多看、多思、多想、多查，惟有如此，方能领悟其中的真谛。
参考文献
1
清.柯琴.伤寒来苏集.北京:中国中医药出版社,1998.
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张炜,刘理琴.小青龙汤的作用与适应证.中国中医药最新研创大全,1998:1939.
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刘渡舟主编.伤寒论辞典.北京:解放军出版社,1988., 百拇医药