冠心病合并慢性肾功能不全介入诊断或治疗围术期的肾功能保护
韩雅玲 臧红云 荆全民 王守力 王冬梅 王祖禄
【摘要】 目的 探讨慢性肾功能不全患者行冠状动脉介入诊断或治疗的安全性及疗效。方法 分析1994年1月—2002年7月收治的慢性肾功能不全且行冠状动脉造影术(SCA)或经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及支架术患者围术期的肾功能变化。90例患者分成3组：A组行SCA，围术期无特殊治疗；B组行SCA，围术期给予多巴胺加水化疗法；C组行PTCA及支架术，围术期给予多巴胺加水化疗法。结果 90例患者均成功地完成了SCA或PTCA及支架术，28例出现造影剂相关性肾病(CAN)，其中A组、B组及C组发生率分别为36.7%、16.7%和40.0%(11、5和12例)，A组>B组(P<0.01)、C组>B组(P<0.01)，无一例需透析治疗，均药物治疗好转而出院。心功能Ⅱ~Ⅲ级的心力衰竭患者较心功能Ⅰ级的非心力衰竭患者CAN发生率明显增加(64.5%、20/31例；13.6%、8/59例；P<0.01)；糖尿病较非糖尿病患者CAN发生率明显增加(42.6%、23/54例；13.9%、5/36例；P<0.01)。结论对慢性肾功能不全患者围术期采用小剂量多巴胺加水化疗法进行充分的治疗，可使其耐受SCA或PTCA及支架术治疗，具有较高的安全性和较理想的预后。
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【关键词】 慢性肾功能不全； 冠状血管造影术； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 冠状血管支架术； 围术期治疗
Protection of renal function during interventional diagnostic or therapeutic procedures in coronary heart disease patients complicated by chronic renal insufficiency
HAN Ya-ling, ZANG Hong-yun, JING Quan-min,WANG Shou-li, WANG Dong-mei, WANG Zu-lu.
Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, Liaoning, China
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【Abstract】Objective To evaluate the safety and efficacy of protective measures for renal function during interventional procedures in patients with chronic renal insufficiency. Methods Changes in renal function in 90 patients of coronary artery disease with chronic renal insufficiency admitted from January 1994 to July 2002 during intervention perioperation were analyzed. These patients were divided into three groups: in group A patients underwent coronary angiography(SCA) with conventional peri-interventive treatment; in group B patients underwent SCA and treated with low dose dopamine plus saline hytration peri-interventively; in group C patients underwent percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA) and stenting, and treated with low dose dopamine plus saline hytration during peri-interventively. Results Coronary intervention was successful in all patients of three groups. Contrast medium-associated nephropathy(CAN) was found in 28 patients after the procedures, and them 11 occurred in group A (36.7%), 5 in group 16.7%), and 12 in group C(40.0%), respectively. The incidence of CAN was highest in group C, and lowest in group B (P<0.01). All patients recovered and discharged after medical treatment, and no hemodialysis was necessary. Higher incidence of CAN was found in patients with congestiv heart failure than patients without heart failure(64.5%, 20/31 cases vs. 13.6%, 8/59 cases; P<0.01), and also higher incidence of CAN was found in diabetic patients than non-diabetic patients (42.6%, 23/54 cases vs. 13.9%, 5/36 cases; P<0.01). Conclusion The patients with coronary artery disease with chronic renal insufficiency are able to tolerate the interventional procedures well with safety and ideal prognosis, if they are properly protected with dopamine and fluid during the procedure.
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【Key words】 chronic renal insufficiency; coronary angiography; percutaneous transluminal coronary angioplasty； stenting; perioperation therapy
冠状动脉(冠脉)介入治疗具有创伤小、疗效确切和较安全等优点(1)，已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)血运重建的主要方法。肾功能急剧恶化是冠脉介入诊断及治疗后常见的并发症，对于术前已有肾功能异常的患者，肾功能逐渐恶化发生率高达42%(2)，因而预防及治疗造影剂所致急性肾功能损害具有重要意义。本研究观察了冠心病合并慢性肾功能不全患者围术期适量应用多巴胺加水化疗法的疗效，旨在探讨提高这类患者介入诊断或治疗的安全性以及此治疗方案对造影剂相关性肾病(CAN)的预防和治疗价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象：1994年1月—2002年7月，本院收治的慢性肾功能不全行冠脉造影术(SCA)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠脉支架术患者共90例，均符合以下条件：①患者有典型的心绞痛症状；②已存在慢性肾功能不全且血清肌酐(SCr)水平≥133.6 μmol/L；③拟行SCA或PTCA及冠状血管支架术。排除条件：①已存在急性肾功能不全；②已接受慢性血液或腹膜透析治疗；③急性心肌梗死；④室射血分数<0.20；⑤造影剂过敏；⑥内生肌酐清除率(CCr)<0.5 ml·s-11.73 m-2或应用速尿后尿量<1 500 ml/24 h。90例患者共分成3组：A组行SCA，围术期不加特殊治疗；B组行SCA，围术期给予小剂量多巴胺加水化疗法；C组行PTCA及冠状血管支架术，围术期给予小剂量多巴胺并加用水化疗法。
, 百拇医药
多巴胺的使用剂量为0.5～2.5 μg·kg-1·min-1静脉滴注；水化疗法指每日生理盐水静脉入量1.500～2.500 ml。3组患者临床特征均无统计学差异，有可比性(表1)。1.2 介入诊断及治疗方法:所有患者均选用同种造影剂(优维显370,广州先灵药业有限公司)，经股动脉或桡动脉行SCA或PTCA及冠状血管支架术，如术中冠脉病变较重，SCA与PTCA及冠状血管支架术分次进行，一律不行左室造影。造影剂的用量控制在每次手术<250 ml；造影剂用量>150 ml或术程长者，术中静脉给予速尿20～60 mg。
1.3 围术期处理：所有患者术前及术后每日查1次SCr，降至接近正常后停止监测。术前均停用肾毒性药物，要求CCr>0.5 ml·s-1·1.73 m-2以及尿量>1 500 ml/24 h，必要时给予速尿等利尿剂。术后出现急性肾功能不全者除给予小剂量多巴胺加水化疗法外，鼓励其饮水，静脉应用氨茶碱、罂粟碱、每日滴注速尿60～100 mg。1.4 肾功能不全的判断参照文献(3,4)标准，即SCr>133.6 μmol/L；术后CAN的诊断标准为介入诊断或治疗术后患者SCr较术前增高25%或提高88.4 μmol/L。1.5 统计学处理：计量数据用均数±标准差(x±s)表示，均数间比较采用t检验，计数资料组间采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 术后CAN的发生率与转归：90例患者均成功完成了SCA、PTCA及支架术。其中28例发生CAN(发生率为31.1%)，无一例需要透析治疗，经采用多巴胺加水化疗法等药物治疗后痊愈。
2.2 不同介入诊疗方法组间CAN情况：A组与B组间造影剂用量((110±24)ml比(109±25)ml)无显著性差异(P>0.05)；CAN发生率A组(11例，36.7%)明显高于B组(5例，16.7%)，P<0.01。C组与B组围术期处理一致，但造影剂用量((168±25)ml)多于B组(P<0.01),C组CAN发生率(12例，40.0%)高于B组(5例，16.7%)，P<0.01。
2.3 心力衰竭和糖尿病对CAN发生率的影响：心功能NYHAⅡ～Ⅲ级的心力衰竭患者急性肾功能衰竭的发生率(64.5%，20/31例)明显高于NYHAⅠ级的非心力衰竭患者(13.6%，8/59例)；伴糖尿病者发生率(42.6%，23/54例)明显高于非糖尿病者(13.9%，5/36例)，P<0.01。
, 百拇医药
3 讨 论
急性肾功能衰竭是冠脉造影后常见的并发症，流行病研究显示，正常肾功能者冠脉造影后急性肾功能不全发生率为14.5% (5)；肾功能不全患者急性肾功能不全发生率可高达31.6%～42.0%，发生CAN预示着预后不良，部分需要透析治疗，国外报道术后需要血液透析治疗者达9.1%(2,6)。对合并慢性肾功能不全患者行心血管介入诊断及治疗中如何防止急性肾功能恶化的发生，国内较少研究。水化疗法治疗造影剂所致急性肾功能恶化已被公认，其主要机制造影剂的稀释并促进其从肾脏排泄。但对应用多巴胺治疗存在争议，有研究认为应用多巴胺可增加此类患者死亡或透析比例 (7)，也有人认为多巴胺可预防急性肾功能衰竭的发生 (8)。本研究中肾功能不全患者的介入诊断或治疗后急性肾功能不全发生率为31.0%，采用小剂量多巴胺加水化疗法等药物治疗后痊愈，均未需血液透析，造影剂用量无差异的A、B两组中，围术期给予小剂量多巴胺加水化疗法治疗组CAN发生率明显低于未用多巴胺和水化疗法组；而围术期给予相同剂量多巴胺和水化疗法两组中，行PTCA及冠状血管支架术组患者的造影剂用量明显多于行SCA组，且前者CAN发生率也明显多于后者。说明小剂量多巴胺加水化疗法在慢性肾功能不全患者介入诊断及治疗的围术期可有效地保护肾功能，减轻造影剂对肾脏的损害，避免或大大减少透析治疗的比例。CAN的发病机制尚不十分清楚，但CAN与其他药物性肾功能不全一样，有一个共同的特点，即存在高危易患因素。国外文献报道多个危险因素可以共存于同一患者中，同时存在3个易患因素时CAN发生率可增加35%(3)。本研究结果显示，造影剂用量、慢性肾功能不全、心功能不全和糖尿病均是发生急性肾功能恶化的危险因素，在多个危险因素共存时，应用多巴胺加水化疗法预防和治疗介入手术围术期造影剂诱发的急性肾功能不全是有效的，未见到严重的并发症。我们体会，对已存在慢性肾功能不全患者行心脏介入检查或治疗时，围手术期肾功能保护十分重要，可给予充分的多巴胺加水化疗法；术前要求患者的CCr>0.5 ml·s-1·1.73 m-2，即肾脏仍有一部分排泄造影剂的功能；如术中冠脉病变较重，SCA与PTCA及支架术应分次进行，不做左室造影以减少造影剂用量，最大量不超过250 ml；对造影剂用量>150 ml或术程较长者，术中应给予速尿。另外，严格掌握介入治疗的适应证和正确评估术前肾功能，采取上述相应的预防及治疗措施，对于部分慢性肾功能不全患者行介入诊断或治疗仍是相对安全、可行的。
, 百拇医药
参考文献
1 何国祥,宋治远,舒茂琴,等.20例经皮冠状动脉腔内成形术(J).中国危重病急救医学,1997,9:78-80.
2 Bashore T M,Bates E R,Berger P B, et al. Catheterization laboratory standards: a report of the American college of cardiologytask force on clinicalexpert consensus documents(J).JACC，2001,37:2170-2214.
3Porter G A.Contrast medium-associated nephropathy,recognition and management(J). Invest Radiol，1993，28:S11-S18.
, 百拇医药
4 Lautin E M,Freeman N J,Schoenfeld A H, et al.Radiocontrast-associated renal dysfunction:incidence and risk factors(J).AJR，1991，157:49-255.
5 McCullough P A,Wolyn R,Rocher L L， et al.Acute renal failure after coronary intervention:incidence,risk factors,relationship to mortality(J).Am J Med，1997，103:368-375.
6 Stevens M A,McCullough P A,Tobin K J,et al. A prospective randomized trial of prevention measures in patients at high risk for contrast nephropathy(J).JACC,1999，33:403-411.
, 百拇医药
7 Chertow G M,Sayegh M H,Allgren R L, et al.Is the administration of dopamine associated with adverse or favorable outcomes in acute renal failure(J).Am J Med，1996，101:49-53.
8 Hall K A,Wong R W,Hunter G C,et al.Contrast-induced nephrotoxicity:the effects of vasodilator therapy(J).J Surg Res，1992,53:317-320.
作者简介：韩雅玲(1953-)，女(汉族)，山东省淄博人，医学博士，博士研究生导师，主任医师，全军及辽宁省心血管内科专业委员会副主任委员，1998年赴新加坡国家心脏中心研修1年，主要从事心血管病介入诊断与治疗及相关研究。, 百拇医药
【摘要】 目的 探讨慢性肾功能不全患者行冠状动脉介入诊断或治疗的安全性及疗效。方法 分析1994年1月—2002年7月收治的慢性肾功能不全且行冠状动脉造影术(SCA)或经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及支架术患者围术期的肾功能变化。90例患者分成3组：A组行SCA，围术期无特殊治疗；B组行SCA，围术期给予多巴胺加水化疗法；C组行PTCA及支架术，围术期给予多巴胺加水化疗法。结果 90例患者均成功地完成了SCA或PTCA及支架术，28例出现造影剂相关性肾病(CAN)，其中A组、B组及C组发生率分别为36.7%、16.7%和40.0%(11、5和12例)，A组>B组(P<0.01)、C组>B组(P<0.01)，无一例需透析治疗，均药物治疗好转而出院。心功能Ⅱ~Ⅲ级的心力衰竭患者较心功能Ⅰ级的非心力衰竭患者CAN发生率明显增加(64.5%、20/31例；13.6%、8/59例；P<0.01)；糖尿病较非糖尿病患者CAN发生率明显增加(42.6%、23/54例；13.9%、5/36例；P<0.01)。结论对慢性肾功能不全患者围术期采用小剂量多巴胺加水化疗法进行充分的治疗，可使其耐受SCA或PTCA及支架术治疗，具有较高的安全性和较理想的预后。
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【关键词】 慢性肾功能不全； 冠状血管造影术； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 冠状血管支架术； 围术期治疗
Protection of renal function during interventional diagnostic or therapeutic procedures in coronary heart disease patients complicated by chronic renal insufficiency
HAN Ya-ling, ZANG Hong-yun, JING Quan-min,WANG Shou-li, WANG Dong-mei, WANG Zu-lu.
Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Command, Shenyang 110016, Liaoning, China
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【Abstract】Objective To evaluate the safety and efficacy of protective measures for renal function during interventional procedures in patients with chronic renal insufficiency. Methods Changes in renal function in 90 patients of coronary artery disease with chronic renal insufficiency admitted from January 1994 to July 2002 during intervention perioperation were analyzed. These patients were divided into three groups: in group A patients underwent coronary angiography(SCA) with conventional peri-interventive treatment; in group B patients underwent SCA and treated with low dose dopamine plus saline hytration peri-interventively; in group C patients underwent percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA) and stenting, and treated with low dose dopamine plus saline hytration during peri-interventively. Results Coronary intervention was successful in all patients of three groups. Contrast medium-associated nephropathy(CAN) was found in 28 patients after the procedures, and them 11 occurred in group A (36.7%), 5 in group 16.7%), and 12 in group C(40.0%), respectively. The incidence of CAN was highest in group C, and lowest in group B (P<0.01). All patients recovered and discharged after medical treatment, and no hemodialysis was necessary. Higher incidence of CAN was found in patients with congestiv heart failure than patients without heart failure(64.5%, 20/31 cases vs. 13.6%, 8/59 cases; P<0.01), and also higher incidence of CAN was found in diabetic patients than non-diabetic patients (42.6%, 23/54 cases vs. 13.9%, 5/36 cases; P<0.01). Conclusion The patients with coronary artery disease with chronic renal insufficiency are able to tolerate the interventional procedures well with safety and ideal prognosis, if they are properly protected with dopamine and fluid during the procedure.
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【Key words】 chronic renal insufficiency; coronary angiography; percutaneous transluminal coronary angioplasty； stenting; perioperation therapy
冠状动脉(冠脉)介入治疗具有创伤小、疗效确切和较安全等优点(1)，已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)血运重建的主要方法。肾功能急剧恶化是冠脉介入诊断及治疗后常见的并发症，对于术前已有肾功能异常的患者，肾功能逐渐恶化发生率高达42%(2)，因而预防及治疗造影剂所致急性肾功能损害具有重要意义。本研究观察了冠心病合并慢性肾功能不全患者围术期适量应用多巴胺加水化疗法的疗效，旨在探讨提高这类患者介入诊断或治疗的安全性以及此治疗方案对造影剂相关性肾病(CAN)的预防和治疗价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象：1994年1月—2002年7月，本院收治的慢性肾功能不全行冠脉造影术(SCA)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠脉支架术患者共90例，均符合以下条件：①患者有典型的心绞痛症状；②已存在慢性肾功能不全且血清肌酐(SCr)水平≥133.6 μmol/L；③拟行SCA或PTCA及冠状血管支架术。排除条件：①已存在急性肾功能不全；②已接受慢性血液或腹膜透析治疗；③急性心肌梗死；④室射血分数<0.20；⑤造影剂过敏；⑥内生肌酐清除率(CCr)<0.5 ml·s-11.73 m-2或应用速尿后尿量<1 500 ml/24 h。90例患者共分成3组：A组行SCA，围术期不加特殊治疗；B组行SCA，围术期给予小剂量多巴胺加水化疗法；C组行PTCA及冠状血管支架术，围术期给予小剂量多巴胺并加用水化疗法。
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多巴胺的使用剂量为0.5～2.5 μg·kg-1·min-1静脉滴注；水化疗法指每日生理盐水静脉入量1.500～2.500 ml。3组患者临床特征均无统计学差异，有可比性(表1)。1.2 介入诊断及治疗方法:所有患者均选用同种造影剂(优维显370,广州先灵药业有限公司)，经股动脉或桡动脉行SCA或PTCA及冠状血管支架术，如术中冠脉病变较重，SCA与PTCA及冠状血管支架术分次进行，一律不行左室造影。造影剂的用量控制在每次手术<250 ml；造影剂用量>150 ml或术程长者，术中静脉给予速尿20～60 mg。
1.3 围术期处理：所有患者术前及术后每日查1次SCr，降至接近正常后停止监测。术前均停用肾毒性药物，要求CCr>0.5 ml·s-1·1.73 m-2以及尿量>1 500 ml/24 h，必要时给予速尿等利尿剂。术后出现急性肾功能不全者除给予小剂量多巴胺加水化疗法外，鼓励其饮水，静脉应用氨茶碱、罂粟碱、每日滴注速尿60～100 mg。1.4 肾功能不全的判断参照文献(3,4)标准，即SCr>133.6 μmol/L；术后CAN的诊断标准为介入诊断或治疗术后患者SCr较术前增高25%或提高88.4 μmol/L。1.5 统计学处理：计量数据用均数±标准差(x±s)表示，均数间比较采用t检验，计数资料组间采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结 果
2.1 术后CAN的发生率与转归：90例患者均成功完成了SCA、PTCA及支架术。其中28例发生CAN(发生率为31.1%)，无一例需要透析治疗，经采用多巴胺加水化疗法等药物治疗后痊愈。
2.2 不同介入诊疗方法组间CAN情况：A组与B组间造影剂用量((110±24)ml比(109±25)ml)无显著性差异(P>0.05)；CAN发生率A组(11例，36.7%)明显高于B组(5例，16.7%)，P<0.01。C组与B组围术期处理一致，但造影剂用量((168±25)ml)多于B组(P<0.01),C组CAN发生率(12例，40.0%)高于B组(5例，16.7%)，P<0.01。
2.3 心力衰竭和糖尿病对CAN发生率的影响：心功能NYHAⅡ～Ⅲ级的心力衰竭患者急性肾功能衰竭的发生率(64.5%，20/31例)明显高于NYHAⅠ级的非心力衰竭患者(13.6%，8/59例)；伴糖尿病者发生率(42.6%，23/54例)明显高于非糖尿病者(13.9%，5/36例)，P<0.01。
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3 讨 论
急性肾功能衰竭是冠脉造影后常见的并发症，流行病研究显示，正常肾功能者冠脉造影后急性肾功能不全发生率为14.5% (5)；肾功能不全患者急性肾功能不全发生率可高达31.6%～42.0%，发生CAN预示着预后不良，部分需要透析治疗，国外报道术后需要血液透析治疗者达9.1%(2,6)。对合并慢性肾功能不全患者行心血管介入诊断及治疗中如何防止急性肾功能恶化的发生，国内较少研究。水化疗法治疗造影剂所致急性肾功能恶化已被公认，其主要机制造影剂的稀释并促进其从肾脏排泄。但对应用多巴胺治疗存在争议，有研究认为应用多巴胺可增加此类患者死亡或透析比例 (7)，也有人认为多巴胺可预防急性肾功能衰竭的发生 (8)。本研究中肾功能不全患者的介入诊断或治疗后急性肾功能不全发生率为31.0%，采用小剂量多巴胺加水化疗法等药物治疗后痊愈，均未需血液透析，造影剂用量无差异的A、B两组中，围术期给予小剂量多巴胺加水化疗法治疗组CAN发生率明显低于未用多巴胺和水化疗法组；而围术期给予相同剂量多巴胺和水化疗法两组中，行PTCA及冠状血管支架术组患者的造影剂用量明显多于行SCA组，且前者CAN发生率也明显多于后者。说明小剂量多巴胺加水化疗法在慢性肾功能不全患者介入诊断及治疗的围术期可有效地保护肾功能，减轻造影剂对肾脏的损害，避免或大大减少透析治疗的比例。CAN的发病机制尚不十分清楚，但CAN与其他药物性肾功能不全一样，有一个共同的特点，即存在高危易患因素。国外文献报道多个危险因素可以共存于同一患者中，同时存在3个易患因素时CAN发生率可增加35%(3)。本研究结果显示，造影剂用量、慢性肾功能不全、心功能不全和糖尿病均是发生急性肾功能恶化的危险因素，在多个危险因素共存时，应用多巴胺加水化疗法预防和治疗介入手术围术期造影剂诱发的急性肾功能不全是有效的，未见到严重的并发症。我们体会，对已存在慢性肾功能不全患者行心脏介入检查或治疗时，围手术期肾功能保护十分重要，可给予充分的多巴胺加水化疗法；术前要求患者的CCr>0.5 ml·s-1·1.73 m-2，即肾脏仍有一部分排泄造影剂的功能；如术中冠脉病变较重，SCA与PTCA及支架术应分次进行，不做左室造影以减少造影剂用量，最大量不超过250 ml；对造影剂用量>150 ml或术程较长者，术中应给予速尿。另外，严格掌握介入治疗的适应证和正确评估术前肾功能，采取上述相应的预防及治疗措施，对于部分慢性肾功能不全患者行介入诊断或治疗仍是相对安全、可行的。
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参考文献
1 何国祥,宋治远,舒茂琴,等.20例经皮冠状动脉腔内成形术(J).中国危重病急救医学,1997,9:78-80.
2 Bashore T M,Bates E R,Berger P B, et al. Catheterization laboratory standards: a report of the American college of cardiologytask force on clinicalexpert consensus documents(J).JACC，2001,37:2170-2214.
3Porter G A.Contrast medium-associated nephropathy,recognition and management(J). Invest Radiol，1993，28:S11-S18.
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4 Lautin E M,Freeman N J,Schoenfeld A H, et al.Radiocontrast-associated renal dysfunction:incidence and risk factors(J).AJR，1991，157:49-255.
5 McCullough P A,Wolyn R,Rocher L L， et al.Acute renal failure after coronary intervention:incidence,risk factors,relationship to mortality(J).Am J Med，1997，103:368-375.
6 Stevens M A,McCullough P A,Tobin K J,et al. A prospective randomized trial of prevention measures in patients at high risk for contrast nephropathy(J).JACC,1999，33:403-411.
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7 Chertow G M,Sayegh M H,Allgren R L, et al.Is the administration of dopamine associated with adverse or favorable outcomes in acute renal failure(J).Am J Med，1996，101:49-53.
8 Hall K A,Wong R W,Hunter G C,et al.Contrast-induced nephrotoxicity:the effects of vasodilator therapy(J).J Surg Res，1992,53:317-320.
作者简介：韩雅玲(1953-)，女(汉族)，山东省淄博人，医学博士，博士研究生导师，主任医师，全军及辽宁省心血管内科专业委员会副主任委员，1998年赴新加坡国家心脏中心研修1年，主要从事心血管病介入诊断与治疗及相关研究。, 百拇医药