高血压脑出血术后院内肺部感染的特征及防治
童鹰 詹仁雅 苏群
【摘要】 目的 探讨急性高血压脑出血患者血肿清除术后院内肺部感染特征及其防治方法。方法 回顾性分析2000—2003年神经外科收治的112例急性高血压脑出血血肿清除术患者，对其中29例院内肺部感染者与同期未发生院内肺部感染者进行对照，采集痰液标本进行细菌培养和药物敏感性试验。结果本组院内肺部感染率为25.89%，病原体以革兰阴性菌为主，常见细菌为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，病死率为34.48%(10/29例)，预后较未发生肺部感染对照组差(7.23%，6/83例，P<0.01)。结论对急性高血压脑出血血肿清除术患者，减少医源性感染危险因素、监测病原体、合理选用抗生素、加强呼吸和营养支持等，均有利于院内肺部感染的预防和控制。
【关键词】 高血压； 脑出血； 交叉感染； 肺部感染； 手术； 抗生素； 营养
Characteristics and therapeutic strategies of nosocomial pneumonia in postoperative patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage
, 百拇医药
TONG Ying, ZHAN Ren-ya，SU Qun.
Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital, Medical College, Zhejiang University, Hangzhou 310003， Zhejiang, China
【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of postoperative nosocomial pneumonia in patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage after evacuation of hematoma and the strategies of prevention and treatment. Methods Retrospective analysis was performed on the clinical data of surgically treated patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage in the Department of Neurosurgery from 2000 to 2003. The patients were divided into a group who developed nosocomial pneumonia to compare with a group who did not. Sputum was cultured B and drug sensitivity of isolated bacteria was performed. Appropriate treatment measures were given according to clinical manifestations. Results In 112 post operative patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage, nosocomial pneumonia developed in 29 patients(25.89%), and 65.99% of microorganisms isolated from respiratory secretion was Gram-negative bacteria.The predominant bacteria were Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. The mortalitywas 34.48%(10/29 cases). The prognosis of patients with nosocomial pneumonia was worse than the controls(7.23%, 6/83 cases, P<0.01). Conclusion The preventive and therapeutic strategies for nosocomial pneumonia in postoperative patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage include reduction of risk-factors, surveillance of pathogens, rational use of antibiotics, respiratory and nutrition support, and so on.
, 百拇医药
【Key words】hypertension; intracerebral hemorrhage; cross infection; nosocomial pneumonia; operation; antibiotics； nutrition
高血压脑出血患者血肿清除术后由于卧床时间久、年龄偏大、部分患者意识障碍等原因，加上手术麻醉插管，容易并发医院获得性肺部感染。重症肺部感染是多器官功能不全的启动因子，若不及时处理，常导致患者病情加重甚至死亡，亦影响患者神经功能的康复 (1)。文献报告神经外科ICU医院内肺部感染的发生率为10%~25% (2，3)。回顾性分析我院2000年1月—2003年12月神经外科手术治疗高血压脑出血患者的临床资料，就防治方法探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:112例患者中男68例，女44例;年龄42~88岁，平均(64.9±11.6)岁；所有病例均有高血压病史，病程1~30年；入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为5~15分；头颅CT显示基底节区出血83例(其中出血破入脑室35例)，脑叶出血18例，小脑出血11例。所有患者均于24 h内全麻下行血肿清除术或加去骨瓣减压术，伴血肿破入脑室者中29例同时行脑室外引流术。
, 百拇医药
1.2 医院获得性肺部感染诊断：诊断标准参照中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准(试行)》中医院获得性肺部感染的诊断标准。怀疑有肺部感染或已有肺部感染者进行痰培养和药物敏感试验，每周3次，定期床边拍摄X线胸片。
1.3 抗生素应用及观察指标：术后预防性应用头孢菌素(二代和三代)，过敏者选用喹诺酮类抗生素。发生肺部感染组患者确诊后先根据本院近期细菌学报告经验性用药，及时进行痰培养和药物敏感试验，并结合患者情况调整抗生素。未发生院内肺部感染者常规治疗。根据格拉斯哥预后评分(GOS)判定疗效，结果分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。
1.4 统计学分析：
应用SPSS11.0 统计软件包对数据进行统计，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
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2.1 肺部感染与GCS评分情况(表1)：发生院内肺部感染29例，发生率为25.89%；发生于术后3~8 d，平均(5.96±1.62) d。20例患者术后3~9 d行气管切开，平均(5.15±1.60)d。发生院内肺部感染者GCS评分较对照组为低(t=7.079，P=8.562)；气管插管时间明显延长(t=0,P<0.01)。
2.2 痰培养病原体构成(表2)：29例肺部感染者共送检193份痰标本，培养出病原体247株，53份为2种或2种以上细菌，99份为1种细菌，41份阴性。前5位细菌依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、阴沟肠杆菌和白色念珠菌。培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)12株(12/34株)，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌9株(9/14株)，肺炎克雷伯菌6株(6/15株)，均显示多重耐药。
2.3 预后(表3)：发生医院获得性肺部感染者中10例死亡，病死率为34.48%，两组预后比较差异有统计学意义(χ2=19.249，P<0.01)。
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2.4 药物敏感试验(表4，表5)：铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松的耐药达到90%以上，而对头孢他啶、环丙沙星、泰能的敏感性只有60%左右。金黄色葡萄球菌对阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、青霉素G、头孢唑啉、环丙沙星等呈高耐药，而对万古霉素、呋喃妥因、利福平的敏感性最高，对替考拉宁的敏感性达97.06%。
3 讨 论
本组高血压脑出血术后院内肺部感染发生率为25.89%，并发肺部感染者病死率高，预后明显差于非感染患者。由于患者多为中老年人，大多存在基础疾病，常出现意识障碍、吞咽困难等增加误吸的可能性，导致吸入性肺炎；卧床时间相对延长则易引发坠积性肺炎；脑部功能受损，神经-体液调节功能混乱，易产生神经源性肺气肿、肺淤血，使得病原菌易于在肺部繁殖而致感染；加上手术麻醉气管插管，这些因素的共同作用，使肺部感染发生的机会大大增加(4)。本组病例病原学结果显示：感染菌种呈多样性，既有G-菌，也有G+菌和真菌，以G-菌最多见，其高发生率可能与口咽部分泌物吸入导致内源性感染有关；而G+菌则可以通过外源性途径如医院中医护人员手等途径获得 (2，5)。条件致病菌如铜绿假单胞菌等和真菌感染多在长期联合使用抗生素的基础上发生，可能与术后常规使用广谱抗生素有关。混合感染比例增加(本组占27.46%)，对各种抗生素的耐药菌株增加，如常见的铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等表现为多重耐药，与患者营养不良、抵抗力差、长期使用广谱抗生素等有关。尤其是第三代头孢菌素的广泛应用，导致ESBLs菌株增多(6)。高血压脑出血术后气管插管是引起院内肺部感染的重要因素。对于清醒并拔除气管插管、自主呼吸良好的患者，鼓励适当咳嗽和深呼吸，一旦病情允许，尽早下床活动，减少坠积性肺炎的发生。术后意识障碍、短期内不能拔除气管插管，或已合并肺部感染者，应及早予以气管切开，利于吸痰，可减少肺部感染的发生 (7)。当患者病情稳定，呼吸功能恢复良好，肺部感染得到有效控制后，应尽量缩短机械通气时间，争取尽早拔管,序贯应用无创通气，以减少肺部感染的发生 (8)。要强化无菌操作和管理，防止增加交叉感染机会，特别应强调医护人员接触气管插管或气管切开患者及进行各种操作前后均应洗手 (9)。预防性应用抗生素仍有争议，术后病情危重，特别是意识障碍、需气管插管或气管切开者，合理的预防性应用抗生素能减少肺部感染发生率，降低重症患者病死率 (10)。肺部感染一旦发生，最初的经验性用药是影响肺部感染预后的最重要因素，抗菌谱应覆盖所有可能的致病菌，并根据细菌结果和药物敏感结果选择针对性强的敏感抗生素。对于术后并发肺部感染，尤其是伴意识障碍或高龄患者，早期选用强有力的抗生素非常重要。用药原则是早期、合理、足量。掌握广谱抗生素的应用指征是防止细菌耐药的重要环节，应提高病原菌的检出率，并进行可靠的药敏测定，为临床提供合理用药的依据 (11)。忽视营养支持常常削弱患者的体质和免疫功能，增加肺部感染等并发症的发生率，最终影响患者的预后和生活质量 (12)。高血压脑出血患者手术和伴严重肺部感染时，能量需求比正常时增加100%~200%，必须提供合适的“供应总热量-蛋白质”、“蛋白质-糖-脂肪”间的比例关系，并根据患者的病情和营养状况进行调整。临床如无失血而血红蛋白下降是低蛋白血症的敏感指标，血红蛋白的下降比血浆蛋白下降更为敏感，并表明存在营养不良。血浆白蛋白<30 g/L提示营养不良，表明体内蛋白质合成减少或消耗增加。早期肠内营养可以保护肠黏膜、维持黏膜屏障、减少细菌移位，有助于预防肺部感染。但临床观察发现，许多病情危重患者对胃肠内营养消化不良，出现腹胀、腹泻等情况，应及时停止鼻饲进行胃肠减压，并给予完全胃肠外营养支持 (12，13)。
, 百拇医药
参考文献
1 顾茵，宋志芳，潘祝平，等.机械通气合并下呼吸道感染和多器官功能障碍患者的预后因素分析(J).中国危重病急救医学，2001，13：732-734.
2 Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neurological intensive care medicine(J).Stroke,2003, 34:975-981.
3 Dettenkofer M,Ebner W,Hans F J,et al. Nosocomial infections in a neurosurgery intensive care unit(J).Acta Neurochir (Wien),1999,141:1303-1308.
, 百拇医药
4 Bushnell C D,Phillips-Bute B G,Laskowitz D T,et al.Survival and outcome after endotracheal intubation for acute stroke(J).Neurology,1999,52:1374-1381.
5 Craven D E,Steger K A.Hospital-acquired pneumonia:perspectives for the health care epidemiologist(J).Infect Control Hosp Epidemiol,1997,18:783-795.
6 康建利，丁殿勋，单毅，等.危重症患者机械通气前后不同时段内合并严重肺感染的细菌构成与转变(J).中国危重病急救医学，2002，14：465-467.
7 Teoh W H,Goh K Y,Chan C.The role of early tracheostomy in critically ill neurosurgical patients(J).Ann Acad Med Singapore,2001,30:234-238.
, 百拇医药
8 Steiner T,Mendoza G,De Georgia M,et al.Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical care unit(J).Stroke, 1997,28:711-715.
9 Mandell L A,Campbell G D.Nosocomial pneumonia guidelines:an international perspective(J).Chest,1998,113(3 suppl):188s-193s.
103D'Amico R,Pifferi S,Leonetti C, et al.Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients:systematic review of randomised controlled trials(J).Br Med J,1998,316:1275-1285.
, http://www.100md.com
11彭丹心，黄海威，伍建红，等.脑卒中患者医院获得性肺部感染的特点(J).中华医院感染学杂志，2002，12：591-593.
12 Davalos A,Ricart W,Gonzalez-Huix F,et al.Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome(J).Stroke,1996,27:1028-1032.
13 Nakajoh K,Nakagawa T,Sekizawa K,et al.Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding(J). J Intern Med,2000,247:39-42
作者单位：310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院神经外科(童鹰，詹仁雅)；重症监护室(苏群)
作者简介：童鹰(1971-)，男(汉族)，浙江省杭州市人，医学硕士，主治医师。, http://www.100md.com
【摘要】 目的 探讨急性高血压脑出血患者血肿清除术后院内肺部感染特征及其防治方法。方法 回顾性分析2000—2003年神经外科收治的112例急性高血压脑出血血肿清除术患者，对其中29例院内肺部感染者与同期未发生院内肺部感染者进行对照，采集痰液标本进行细菌培养和药物敏感性试验。结果本组院内肺部感染率为25.89%，病原体以革兰阴性菌为主，常见细菌为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，病死率为34.48%(10/29例)，预后较未发生肺部感染对照组差(7.23%，6/83例，P<0.01)。结论对急性高血压脑出血血肿清除术患者，减少医源性感染危险因素、监测病原体、合理选用抗生素、加强呼吸和营养支持等，均有利于院内肺部感染的预防和控制。
【关键词】 高血压； 脑出血； 交叉感染； 肺部感染； 手术； 抗生素； 营养
Characteristics and therapeutic strategies of nosocomial pneumonia in postoperative patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage
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TONG Ying, ZHAN Ren-ya，SU Qun.
Department of Neurosurgery, First Affiliated Hospital, Medical College, Zhejiang University, Hangzhou 310003， Zhejiang, China
【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of postoperative nosocomial pneumonia in patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage after evacuation of hematoma and the strategies of prevention and treatment. Methods Retrospective analysis was performed on the clinical data of surgically treated patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage in the Department of Neurosurgery from 2000 to 2003. The patients were divided into a group who developed nosocomial pneumonia to compare with a group who did not. Sputum was cultured B and drug sensitivity of isolated bacteria was performed. Appropriate treatment measures were given according to clinical manifestations. Results In 112 post operative patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage, nosocomial pneumonia developed in 29 patients(25.89%), and 65.99% of microorganisms isolated from respiratory secretion was Gram-negative bacteria.The predominant bacteria were Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus. The mortalitywas 34.48%(10/29 cases). The prognosis of patients with nosocomial pneumonia was worse than the controls(7.23%, 6/83 cases, P<0.01). Conclusion The preventive and therapeutic strategies for nosocomial pneumonia in postoperative patients with acute hypertensive intracerebral hemorrhage include reduction of risk-factors, surveillance of pathogens, rational use of antibiotics, respiratory and nutrition support, and so on.
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【Key words】hypertension; intracerebral hemorrhage; cross infection; nosocomial pneumonia; operation; antibiotics； nutrition
高血压脑出血患者血肿清除术后由于卧床时间久、年龄偏大、部分患者意识障碍等原因，加上手术麻醉插管，容易并发医院获得性肺部感染。重症肺部感染是多器官功能不全的启动因子，若不及时处理，常导致患者病情加重甚至死亡，亦影响患者神经功能的康复 (1)。文献报告神经外科ICU医院内肺部感染的发生率为10%~25% (2，3)。回顾性分析我院2000年1月—2003年12月神经外科手术治疗高血压脑出血患者的临床资料，就防治方法探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:112例患者中男68例，女44例;年龄42~88岁，平均(64.9±11.6)岁；所有病例均有高血压病史，病程1~30年；入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)为5~15分；头颅CT显示基底节区出血83例(其中出血破入脑室35例)，脑叶出血18例，小脑出血11例。所有患者均于24 h内全麻下行血肿清除术或加去骨瓣减压术，伴血肿破入脑室者中29例同时行脑室外引流术。
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1.2 医院获得性肺部感染诊断：诊断标准参照中华人民共和国卫生部《医院感染诊断标准(试行)》中医院获得性肺部感染的诊断标准。怀疑有肺部感染或已有肺部感染者进行痰培养和药物敏感试验，每周3次，定期床边拍摄X线胸片。
1.3 抗生素应用及观察指标：术后预防性应用头孢菌素(二代和三代)，过敏者选用喹诺酮类抗生素。发生肺部感染组患者确诊后先根据本院近期细菌学报告经验性用药，及时进行痰培养和药物敏感试验，并结合患者情况调整抗生素。未发生院内肺部感染者常规治疗。根据格拉斯哥预后评分(GOS)判定疗效，结果分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。
1.4 统计学分析：
应用SPSS11.0 统计软件包对数据进行统计，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
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2.1 肺部感染与GCS评分情况(表1)：发生院内肺部感染29例，发生率为25.89%；发生于术后3~8 d，平均(5.96±1.62) d。20例患者术后3~9 d行气管切开，平均(5.15±1.60)d。发生院内肺部感染者GCS评分较对照组为低(t=7.079，P=8.562)；气管插管时间明显延长(t=0,P<0.01)。
2.2 痰培养病原体构成(表2)：29例肺部感染者共送检193份痰标本，培养出病原体247株，53份为2种或2种以上细菌，99份为1种细菌，41份阴性。前5位细菌依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、嗜麦芽寡养单胞菌、阴沟肠杆菌和白色念珠菌。培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)12株(12/34株)，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌9株(9/14株)，肺炎克雷伯菌6株(6/15株)，均显示多重耐药。
2.3 预后(表3)：发生医院获得性肺部感染者中10例死亡，病死率为34.48%，两组预后比较差异有统计学意义(χ2=19.249，P<0.01)。
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2.4 药物敏感试验(表4，表5)：铜绿假单胞菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松的耐药达到90%以上，而对头孢他啶、环丙沙星、泰能的敏感性只有60%左右。金黄色葡萄球菌对阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦、青霉素G、头孢唑啉、环丙沙星等呈高耐药，而对万古霉素、呋喃妥因、利福平的敏感性最高，对替考拉宁的敏感性达97.06%。
3 讨 论
本组高血压脑出血术后院内肺部感染发生率为25.89%，并发肺部感染者病死率高，预后明显差于非感染患者。由于患者多为中老年人，大多存在基础疾病，常出现意识障碍、吞咽困难等增加误吸的可能性，导致吸入性肺炎；卧床时间相对延长则易引发坠积性肺炎；脑部功能受损，神经-体液调节功能混乱，易产生神经源性肺气肿、肺淤血，使得病原菌易于在肺部繁殖而致感染；加上手术麻醉气管插管，这些因素的共同作用，使肺部感染发生的机会大大增加(4)。本组病例病原学结果显示：感染菌种呈多样性，既有G-菌，也有G+菌和真菌，以G-菌最多见，其高发生率可能与口咽部分泌物吸入导致内源性感染有关；而G+菌则可以通过外源性途径如医院中医护人员手等途径获得 (2，5)。条件致病菌如铜绿假单胞菌等和真菌感染多在长期联合使用抗生素的基础上发生，可能与术后常规使用广谱抗生素有关。混合感染比例增加(本组占27.46%)，对各种抗生素的耐药菌株增加，如常见的铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等表现为多重耐药，与患者营养不良、抵抗力差、长期使用广谱抗生素等有关。尤其是第三代头孢菌素的广泛应用，导致ESBLs菌株增多(6)。高血压脑出血术后气管插管是引起院内肺部感染的重要因素。对于清醒并拔除气管插管、自主呼吸良好的患者，鼓励适当咳嗽和深呼吸，一旦病情允许，尽早下床活动，减少坠积性肺炎的发生。术后意识障碍、短期内不能拔除气管插管，或已合并肺部感染者，应及早予以气管切开，利于吸痰，可减少肺部感染的发生 (7)。当患者病情稳定，呼吸功能恢复良好，肺部感染得到有效控制后，应尽量缩短机械通气时间，争取尽早拔管,序贯应用无创通气，以减少肺部感染的发生 (8)。要强化无菌操作和管理，防止增加交叉感染机会，特别应强调医护人员接触气管插管或气管切开患者及进行各种操作前后均应洗手 (9)。预防性应用抗生素仍有争议，术后病情危重，特别是意识障碍、需气管插管或气管切开者，合理的预防性应用抗生素能减少肺部感染发生率，降低重症患者病死率 (10)。肺部感染一旦发生，最初的经验性用药是影响肺部感染预后的最重要因素，抗菌谱应覆盖所有可能的致病菌，并根据细菌结果和药物敏感结果选择针对性强的敏感抗生素。对于术后并发肺部感染，尤其是伴意识障碍或高龄患者，早期选用强有力的抗生素非常重要。用药原则是早期、合理、足量。掌握广谱抗生素的应用指征是防止细菌耐药的重要环节，应提高病原菌的检出率，并进行可靠的药敏测定，为临床提供合理用药的依据 (11)。忽视营养支持常常削弱患者的体质和免疫功能，增加肺部感染等并发症的发生率，最终影响患者的预后和生活质量 (12)。高血压脑出血患者手术和伴严重肺部感染时，能量需求比正常时增加100%~200%，必须提供合适的“供应总热量-蛋白质”、“蛋白质-糖-脂肪”间的比例关系，并根据患者的病情和营养状况进行调整。临床如无失血而血红蛋白下降是低蛋白血症的敏感指标，血红蛋白的下降比血浆蛋白下降更为敏感，并表明存在营养不良。血浆白蛋白<30 g/L提示营养不良，表明体内蛋白质合成减少或消耗增加。早期肠内营养可以保护肠黏膜、维持黏膜屏障、减少细菌移位，有助于预防肺部感染。但临床观察发现，许多病情危重患者对胃肠内营养消化不良，出现腹胀、腹泻等情况，应及时停止鼻饲进行胃肠减压，并给予完全胃肠外营养支持 (12，13)。
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参考文献
1 顾茵，宋志芳，潘祝平，等.机械通气合并下呼吸道感染和多器官功能障碍患者的预后因素分析(J).中国危重病急救医学，2001，13：732-734.
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3 Dettenkofer M,Ebner W,Hans F J,et al. Nosocomial infections in a neurosurgery intensive care unit(J).Acta Neurochir (Wien),1999,141:1303-1308.
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4 Bushnell C D,Phillips-Bute B G,Laskowitz D T,et al.Survival and outcome after endotracheal intubation for acute stroke(J).Neurology,1999,52:1374-1381.
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7 Teoh W H,Goh K Y,Chan C.The role of early tracheostomy in critically ill neurosurgical patients(J).Ann Acad Med Singapore,2001,30:234-238.
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8 Steiner T,Mendoza G,De Georgia M,et al.Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical care unit(J).Stroke, 1997,28:711-715.
9 Mandell L A,Campbell G D.Nosocomial pneumonia guidelines:an international perspective(J).Chest,1998,113(3 suppl):188s-193s.
103D'Amico R,Pifferi S,Leonetti C, et al.Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients:systematic review of randomised controlled trials(J).Br Med J,1998,316:1275-1285.
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11彭丹心，黄海威，伍建红，等.脑卒中患者医院获得性肺部感染的特点(J).中华医院感染学杂志，2002，12：591-593.
12 Davalos A,Ricart W,Gonzalez-Huix F,et al.Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome(J).Stroke,1996,27:1028-1032.
13 Nakajoh K,Nakagawa T,Sekizawa K,et al.Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding(J). J Intern Med,2000,247:39-42
作者单位：310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院神经外科(童鹰，詹仁雅)；重症监护室(苏群)
作者简介：童鹰(1971-)，男(汉族)，浙江省杭州市人，医学硕士，主治医师。, http://www.100md.com