王新志教授运用通腑法治疗急性期中风病的经验
河南中医学院第一附属医院王新志教授从事中医脑病临床20余载，学验俱丰，尤擅辨证运用通腑法治疗急性期中风，疗效卓著。笔者跟师学习多年，颇有感悟，现浅述如下。
一、平肝通腑法
适用于素体肝旺、情志过极而致肝阳暴亢或心火暴盛，风火相煽，上冲犯脑而导致中风者。临床表现为神识清或神识恍惚，半身不遂，偏身麻木，舌强语謇或失语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤，便干或便秘，舌质红或红绛，苔薄黄，脉弦有力。治宜平肝通腑，泻火潜阳。方用调胃承气汤合天麻钩藤饮加减：大黄、芒硝、天麻、钩藤、石决明、川牛膝、黄芩、栀子、夏枯草、甘草、丹皮、赤芍、菊花等。若神昏，可配合安宫牛黄丸或牛黄清心丸。
例1：姚某，男，56岁，2000年11月6日急诊入院。患者于4小时前因情绪激动而昏倒在地，神志不清，右侧肢体瘫痪，口眼歪斜，面红目赤，小便失禁，素有大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦有力。查体：血压29.3/17.3kPa，意识不清，双瞳孔等大、对光反对略迟钝，颈有抵抗，右上下肢肌力均为0，右侧巴氏征(+)。头颅CT示左侧基底节区血肿。中医辨证为中风中脏腑，肝阳暴亢，风火上扰清窍。治宜平肝通腑、泻火潜阳、开窍醒神。方用调胃承气汤合天麻钩藤饮加减。药用：生大黄30g，芒硝10g(冲服)，天麻10g，钩藤20g，石决明20g，川牛膝15g，黄芩10g，栀子10g，夏枯草10g，丹皮10g，赤芍10g，甘草6g。每日1剂，浓煎鼻饲，同时鼻饲安宫牛黄丸1丸，每日2次，服至神志清醒。服药2剂，解大便6次，腑气通畅，亢阳下潜，神志转清，测血压21.0/13.8kPa。服药1周后，血压稳定在
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21.3/12.0kPa。右上肢肌力l级、右下肢肌力Ⅱ级，后改用滋补肝肾、活血化瘀通络法治疗1月余，肌力基本正常而出院。
二、化痰通腑法
此法临床上运用最多。适用于平素过食肥甘醇酒，脾失健运，痰湿不化或素体肝旺，气机郁结，克伐睥土，痰湿内生，痰湿夹风横窜经络，甚则蒙闭心神者；或肝郁化火，烁津成痰，或痰湿郁久化热，痰热夹风横窜经络，甚则内闭清窍者。临床具体运用，又可分为二法。
1.清热化痰通腑：适用于痰热夹风横窜经络，甚则内闭清窍者。临床多表现为起病急骤，神识清或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或失语，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，腹胀，便干或便秘，面赤气粗，口臭身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，舌质暗红或红绛、苔黄腻或干腻，脉弦滑。方用星楼承气汤合羚羊角汤加减，神昏者配合灌服安宫牛黄丸。药用大黄、芒硝、栝楼、胆南星、羚羊角、菊花、夏枯草、石决明、珍珠母、丹皮、竹茹、天竺黄、石菖蒲、远志等。热甚者加黄芩、栀子；抽搐频繁加全蝎、蜈蚣、僵蚕。
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2.温阳化痰通腑：适用于痰湿夹风横窜经络，甚则蒙闭心神者。临床多表现为素体阳虚，湿痰内蕴，发病时神清或神昏，半身不遂，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，脘腹胀痛，大便闭或溏而不爽，舌质暗淡边有齿痕，苔白腻，脉沉滑或沉缓。方用温脾汤(《本事方》)合涤痰汤加减，神昏者配合灌服苏合香丸。药用大黄、附子、干姜、桂枝、甘草、厚朴、陈皮、茯苓、白术、法半夏、胆南星、竹茹、石菖蒲、天麻、钩藤等。
例2：陈某，男，65岁，1999年10月28日入院。患者于3小时前下床欲解大便时突然昏仆，不省人事，右侧肢体偏瘫，肢体忪懈，四肢逆冷，面白唇暗，喉中痰鸣，腹部胀满，呕恶时作，小便失禁，大便闭，舌质暗淡苔白腻，脉沉缓。查体：血压26.7/16.0kPa，神志不清，左侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，颈强直，右侧肢体肌力0，双侧巴氏征(+)。头颅CT示左侧内囊出血。中医辨证为中风中脏腑，痰湿蒙闭心神。治宜温阳化痰通腑，醒神开窍。方用温睥汤合涤痰汤加减。药用：生大黄20g，制附子10g，干姜6g，桂枝10g，厚朴10g，法半夏15g，陈皮6g，茯苓15g，胆南星10g，竹茹10g，炒白术15g，石菖蒲10g，郁金15g。每日l剂，水煎服。同时鼻饲苏合香丸1丸，每日2次，服至神志清醒。连服3剂，解大便8次，为秽浊稀水便，腑气通畅，痰浊得排，则腹满减轻，呕恶不作，神志转清，双瞳孔等大，血压22.7/13.3kPa。用药7天，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅲ级。改用补阳还五汤化裁治疗2个月，右上肢肌力Ⅲ级、右下肢肌力V级，好转出院。
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三、化瘀通腑法
适用于七情失调，气机郁滞，血行不畅，或气候变化，冬令骤然变冷，寒邪入侵，血行不畅，或暴怒血郁于上，气滞血瘀，瘀阻脑府，使脑髓壅滞，元神被困，五脏失和，六腑气闭，肢体失统而发为中风者。临床表现为神识清或神昏或昏愦，半身不遂，口舌歪斜、言语謇涩或失调，偏身麻木，眩晕头痛，或有身热、口干不欲饮，或有胸闷心悸，或有脘腹作痛，便干便秘，或大便色黑，或伴呕血，舌质暗红或有瘀点瘀斑，脉弦或弦数。治宜化瘀通腑，熄风通络。方用桃仁承气汤加味：酒大黄、芒硝、桃仁、当归、赤芍、丹参、川芎、川牛膝、红花、水蛭、鸡血藤、地龙等。大便色黑或呕血者加三七、蒲黄、白芨以化瘀止血；伴肝阳上亢者加天麻、钩藤；夹热上扰者加胆南星、栝楼、竹茹。
例3：王某，男，61岁，1999年11月23日初诊。患者于6小时前因情志刺激后突感头痛剧烈，遂出现神志不清，右半身不遂，伴呕吐咖啡样物，烦躁不安，面赤气粗，大小便闭，舌质暗红有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。既往有高血压病史。查体：血压28.6/18.0kPa，神志不清，双侧瞳孔等大，双眼向左凝视，颈强直，右上下肢肌力0，右侧巴氏征(+)，头颅CT示左侧丘脑出血。呕吐物潜血(++)。中医辨证为中风中脏腑，肝阳暴亢，瘀血阻脑。治宜平肝化瘀通腑，醒神开窍。方用桃仁承气汤合天麻钩藤饮加碱。药用：酒大黄15g，芒硝10g，桃仁10g，当归10g，赤芍15g，黄芩10g，黄连6g，川牛膝15g，天麻10g，钩藤20g，水蛭15g，三七粉4g，蒲黄10g。每日l剂，水煎服。同时鼻饲安宫牛黄丸1粒，每日2次，服至神志清醒。服1剂后，当晚解恶臭大便3次，未再呕吐咖啡样物。3剂后神志转清，诸症改善，血压22.7/13.3kPa。原方去三七、蒲黄，加地龙10g、鸡血藤20g，续服3剂。6天后诸症进一步改善，血压稳定在正常范围，右侧肢体肌力略有恢复。急性期过后，用补阳还五汤加味善后，乃好转出院。
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四、滋阴通腑法
适用于年老体衰，精血不足，肝肾阳虚，水不涵木，阴不制阳，阳化风动，气血上冲，心神昏冒，发为中风者。此即《临证指南医案·中风》：“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”之说。阴液亏虚，肠失滋润，故便干便秘。腑气不通，则亢阳、虚火不得下潜而加重病情，可携痰浊或瘀血上扰清窍。临床表现为半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或失语，偏身麻木，眩晕耳鸣，烦躁失眠，手足心热，便干便秘，舌质红绛或暗红、少苔或无苔，脉细弦或细数。治宜滋阴通腑，潜阳熄凤。方用增液承气汤合镇肝熄风汤加减：大黄、芒硝、玄参，生地黄、麦冬、天冬、龟版、白芍、山茱萸、牛膝、代赭石、钩藤、肉苁蓉等。夹痰热者加天竺黄、鲜竹沥、川贝母；心烦失眠者加黄芩、栀子、夜交藤；舌质有瘀点瘀斑者加丹参、川芎、当归等。
例4：曹某，男，69岁，2000年5月2日初诊。因有半身不遂伴舌强语謇3天入院。患者原有脑动脉硬化病史5年。入院时症见半身不遂伴麻木，舌强语謇，眩晕耳鸣，烦躁失眠，手足心热，大便秘结，舌质红绛少苔，脉细弦。查体：血压21.3/12.7kPa。神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，伸舌偏右，右上下肢肌力均为I级，右侧巴氏征(+)。头颅CT示左侧基底节区脑梗塞。中医辨证为中风中经络，肝肾阴虚，风阳上扰。治宜滋阴通腑，潜阳熄风。方用增液承气汤合镇肝熄风汤加减：大黄15g，芒硝6g(冲服)，玄参30g，麦冬15g，土地黄30g，龟版20g，天冬15g，牛膝30g，白芍15g，代赭石20g，地龙10g，钩藤20g，夜交藤20g。每日l剂，水煎分2次服。3剂尽，解大便
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5次。服药1周后，语言转清，眩晕、失眠消失，患肢肌力明显好转。后改用六味地黄汤合补阳还五汤化裁，治疗1月余而好转出院。
中风病急性期是在脏腑经络功能失调，阴阳气血偏盛偏衰的基础上，产生火、痰、瘀、虚，导致内风、腑实、窍闭证的发生。“风”指病势而言，而火、痰、瘀、虚为生风之源，也是引起腑实、窍闭的主要原因。腑气不通，则火热、痰浊、瘀血之邪无下走之路，使实邪肆虐更甚，骤然出现大壅大实之象；或原有阴虚，因腑气不通，而火热之邪进一步耗竭真阴，从而加重病情。王新志教授认为通腑攻下法可作为中风治疗之常规大法。通腑法治疗中风病急性期有以下几方面作用：一是借硝、黄通降阳明胃腑之势，引气血下行，直折肝阳暴亢，令亢阳下潜而“气复返”；二是借硝、黄通腑，达泻火泄热之目的，即釜底抽薪，使火热之邪从下而出；三是清除阻滞于胃肠的痰热积秽，祛瘀通络，敷布气血，使瘀热之邪从下而除，不得上扰神明；五是急下存阴，使受火热煎灼将竭之真阴得以保存，以防阴劫于内，阳脱于外，因此在中风病急性期治疗中，如未见厥脱极虚之象，无论大便是否秘结，均强调及早辨证运用通腑法治疗。腑气通畅，邪有出路，疾病才有转机。尽管如此，王新志教授认为，通腑泻下虽为中风急性期治疗的重要治则，但不可一味下之，必须辨证选用通腑法，才可取得理想的效果。临床运用时，可一法为主，多法联用，硝、黄的用量可根据病情灵活掌握。, http://www.100md.com(赵 敏)
一、平肝通腑法
适用于素体肝旺、情志过极而致肝阳暴亢或心火暴盛，风火相煽，上冲犯脑而导致中风者。临床表现为神识清或神识恍惚，半身不遂，偏身麻木，舌强语謇或失语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤，便干或便秘，舌质红或红绛，苔薄黄，脉弦有力。治宜平肝通腑，泻火潜阳。方用调胃承气汤合天麻钩藤饮加减：大黄、芒硝、天麻、钩藤、石决明、川牛膝、黄芩、栀子、夏枯草、甘草、丹皮、赤芍、菊花等。若神昏，可配合安宫牛黄丸或牛黄清心丸。
例1：姚某，男，56岁，2000年11月6日急诊入院。患者于4小时前因情绪激动而昏倒在地，神志不清，右侧肢体瘫痪，口眼歪斜，面红目赤，小便失禁，素有大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦有力。查体：血压29.3/17.3kPa，意识不清，双瞳孔等大、对光反对略迟钝，颈有抵抗，右上下肢肌力均为0，右侧巴氏征(+)。头颅CT示左侧基底节区血肿。中医辨证为中风中脏腑，肝阳暴亢，风火上扰清窍。治宜平肝通腑、泻火潜阳、开窍醒神。方用调胃承气汤合天麻钩藤饮加减。药用：生大黄30g，芒硝10g(冲服)，天麻10g，钩藤20g，石决明20g，川牛膝15g，黄芩10g，栀子10g，夏枯草10g，丹皮10g，赤芍10g，甘草6g。每日1剂，浓煎鼻饲，同时鼻饲安宫牛黄丸1丸，每日2次，服至神志清醒。服药2剂，解大便6次，腑气通畅，亢阳下潜，神志转清，测血压21.0/13.8kPa。服药1周后，血压稳定在
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21.3/12.0kPa。右上肢肌力l级、右下肢肌力Ⅱ级，后改用滋补肝肾、活血化瘀通络法治疗1月余，肌力基本正常而出院。
二、化痰通腑法
此法临床上运用最多。适用于平素过食肥甘醇酒，脾失健运，痰湿不化或素体肝旺，气机郁结，克伐睥土，痰湿内生，痰湿夹风横窜经络，甚则蒙闭心神者；或肝郁化火，烁津成痰，或痰湿郁久化热，痰热夹风横窜经络，甚则内闭清窍者。临床具体运用，又可分为二法。
1.清热化痰通腑：适用于痰热夹风横窜经络，甚则内闭清窍者。临床多表现为起病急骤，神识清或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或失语，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，腹胀，便干或便秘，面赤气粗，口臭身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，舌质暗红或红绛、苔黄腻或干腻，脉弦滑。方用星楼承气汤合羚羊角汤加减，神昏者配合灌服安宫牛黄丸。药用大黄、芒硝、栝楼、胆南星、羚羊角、菊花、夏枯草、石决明、珍珠母、丹皮、竹茹、天竺黄、石菖蒲、远志等。热甚者加黄芩、栀子；抽搐频繁加全蝎、蜈蚣、僵蚕。
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2.温阳化痰通腑：适用于痰湿夹风横窜经络，甚则蒙闭心神者。临床多表现为素体阳虚，湿痰内蕴，发病时神清或神昏，半身不遂，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，脘腹胀痛，大便闭或溏而不爽，舌质暗淡边有齿痕，苔白腻，脉沉滑或沉缓。方用温脾汤(《本事方》)合涤痰汤加减，神昏者配合灌服苏合香丸。药用大黄、附子、干姜、桂枝、甘草、厚朴、陈皮、茯苓、白术、法半夏、胆南星、竹茹、石菖蒲、天麻、钩藤等。
例2：陈某，男，65岁，1999年10月28日入院。患者于3小时前下床欲解大便时突然昏仆，不省人事，右侧肢体偏瘫，肢体忪懈，四肢逆冷，面白唇暗，喉中痰鸣，腹部胀满，呕恶时作，小便失禁，大便闭，舌质暗淡苔白腻，脉沉缓。查体：血压26.7/16.0kPa，神志不清，左侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，颈强直，右侧肢体肌力0，双侧巴氏征(+)。头颅CT示左侧内囊出血。中医辨证为中风中脏腑，痰湿蒙闭心神。治宜温阳化痰通腑，醒神开窍。方用温睥汤合涤痰汤加减。药用：生大黄20g，制附子10g，干姜6g，桂枝10g，厚朴10g，法半夏15g，陈皮6g，茯苓15g，胆南星10g，竹茹10g，炒白术15g，石菖蒲10g，郁金15g。每日l剂，水煎服。同时鼻饲苏合香丸1丸，每日2次，服至神志清醒。连服3剂，解大便8次，为秽浊稀水便，腑气通畅，痰浊得排，则腹满减轻，呕恶不作，神志转清，双瞳孔等大，血压22.7/13.3kPa。用药7天，右上肢肌力I级，右下肢肌力Ⅲ级。改用补阳还五汤化裁治疗2个月，右上肢肌力Ⅲ级、右下肢肌力V级，好转出院。
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三、化瘀通腑法
适用于七情失调，气机郁滞，血行不畅，或气候变化，冬令骤然变冷，寒邪入侵，血行不畅，或暴怒血郁于上，气滞血瘀，瘀阻脑府，使脑髓壅滞，元神被困，五脏失和，六腑气闭，肢体失统而发为中风者。临床表现为神识清或神昏或昏愦，半身不遂，口舌歪斜、言语謇涩或失调，偏身麻木，眩晕头痛，或有身热、口干不欲饮，或有胸闷心悸，或有脘腹作痛，便干便秘，或大便色黑，或伴呕血，舌质暗红或有瘀点瘀斑，脉弦或弦数。治宜化瘀通腑，熄风通络。方用桃仁承气汤加味：酒大黄、芒硝、桃仁、当归、赤芍、丹参、川芎、川牛膝、红花、水蛭、鸡血藤、地龙等。大便色黑或呕血者加三七、蒲黄、白芨以化瘀止血；伴肝阳上亢者加天麻、钩藤；夹热上扰者加胆南星、栝楼、竹茹。
例3：王某，男，61岁，1999年11月23日初诊。患者于6小时前因情志刺激后突感头痛剧烈，遂出现神志不清，右半身不遂，伴呕吐咖啡样物，烦躁不安，面赤气粗，大小便闭，舌质暗红有瘀斑，苔薄黄，脉弦数。既往有高血压病史。查体：血压28.6/18.0kPa，神志不清，双侧瞳孔等大，双眼向左凝视，颈强直，右上下肢肌力0，右侧巴氏征(+)，头颅CT示左侧丘脑出血。呕吐物潜血(++)。中医辨证为中风中脏腑，肝阳暴亢，瘀血阻脑。治宜平肝化瘀通腑，醒神开窍。方用桃仁承气汤合天麻钩藤饮加碱。药用：酒大黄15g，芒硝10g，桃仁10g，当归10g，赤芍15g，黄芩10g，黄连6g，川牛膝15g，天麻10g，钩藤20g，水蛭15g，三七粉4g，蒲黄10g。每日l剂，水煎服。同时鼻饲安宫牛黄丸1粒，每日2次，服至神志清醒。服1剂后，当晚解恶臭大便3次，未再呕吐咖啡样物。3剂后神志转清，诸症改善，血压22.7/13.3kPa。原方去三七、蒲黄，加地龙10g、鸡血藤20g，续服3剂。6天后诸症进一步改善，血压稳定在正常范围，右侧肢体肌力略有恢复。急性期过后，用补阳还五汤加味善后，乃好转出院。
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四、滋阴通腑法
适用于年老体衰，精血不足，肝肾阳虚，水不涵木，阴不制阳，阳化风动，气血上冲，心神昏冒，发为中风者。此即《临证指南医案·中风》：“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍”之说。阴液亏虚，肠失滋润，故便干便秘。腑气不通，则亢阳、虚火不得下潜而加重病情，可携痰浊或瘀血上扰清窍。临床表现为半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或失语，偏身麻木，眩晕耳鸣，烦躁失眠，手足心热，便干便秘，舌质红绛或暗红、少苔或无苔，脉细弦或细数。治宜滋阴通腑，潜阳熄凤。方用增液承气汤合镇肝熄风汤加减：大黄、芒硝、玄参，生地黄、麦冬、天冬、龟版、白芍、山茱萸、牛膝、代赭石、钩藤、肉苁蓉等。夹痰热者加天竺黄、鲜竹沥、川贝母；心烦失眠者加黄芩、栀子、夜交藤；舌质有瘀点瘀斑者加丹参、川芎、当归等。
例4：曹某，男，69岁，2000年5月2日初诊。因有半身不遂伴舌强语謇3天入院。患者原有脑动脉硬化病史5年。入院时症见半身不遂伴麻木，舌强语謇，眩晕耳鸣，烦躁失眠，手足心热，大便秘结，舌质红绛少苔，脉细弦。查体：血压21.3/12.7kPa。神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，伸舌偏右，右上下肢肌力均为I级，右侧巴氏征(+)。头颅CT示左侧基底节区脑梗塞。中医辨证为中风中经络，肝肾阴虚，风阳上扰。治宜滋阴通腑，潜阳熄风。方用增液承气汤合镇肝熄风汤加减：大黄15g，芒硝6g(冲服)，玄参30g，麦冬15g，土地黄30g，龟版20g，天冬15g，牛膝30g，白芍15g，代赭石20g，地龙10g，钩藤20g，夜交藤20g。每日l剂，水煎分2次服。3剂尽，解大便
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5次。服药1周后，语言转清，眩晕、失眠消失，患肢肌力明显好转。后改用六味地黄汤合补阳还五汤化裁，治疗1月余而好转出院。
中风病急性期是在脏腑经络功能失调，阴阳气血偏盛偏衰的基础上，产生火、痰、瘀、虚，导致内风、腑实、窍闭证的发生。“风”指病势而言，而火、痰、瘀、虚为生风之源，也是引起腑实、窍闭的主要原因。腑气不通，则火热、痰浊、瘀血之邪无下走之路，使实邪肆虐更甚，骤然出现大壅大实之象；或原有阴虚，因腑气不通，而火热之邪进一步耗竭真阴，从而加重病情。王新志教授认为通腑攻下法可作为中风治疗之常规大法。通腑法治疗中风病急性期有以下几方面作用：一是借硝、黄通降阳明胃腑之势，引气血下行，直折肝阳暴亢，令亢阳下潜而“气复返”；二是借硝、黄通腑，达泻火泄热之目的，即釜底抽薪，使火热之邪从下而出；三是清除阻滞于胃肠的痰热积秽，祛瘀通络，敷布气血，使瘀热之邪从下而除，不得上扰神明；五是急下存阴，使受火热煎灼将竭之真阴得以保存，以防阴劫于内，阳脱于外，因此在中风病急性期治疗中，如未见厥脱极虚之象，无论大便是否秘结，均强调及早辨证运用通腑法治疗。腑气通畅，邪有出路，疾病才有转机。尽管如此，王新志教授认为，通腑泻下虽为中风急性期治疗的重要治则，但不可一味下之，必须辨证选用通腑法，才可取得理想的效果。临床运用时，可一法为主，多法联用，硝、黄的用量可根据病情灵活掌握。, http://www.100md.com(赵 敏)
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