《2004严重感染和感染性休克治疗指南》系列讲座(3)
严重感染和感染性休克的抗感染治疗
邱海波 郭风梅 郑瑞强(编译)
【关键词】 感染，严重； 休克，感染性； 治疗； 指南； 抗感染
在积极液体复苏和器官功能支持的同时，有效清创引流和应用广谱抗生素是严重感染和感染性休克的根本性病因治疗措施。《2004严重感染和感染性休克治疗指南》就病源学诊断、抗生素治疗和感染灶控制提出了推荐性意见，以指导严重感染和感染性休克的抗感染治疗。
1 病源学诊断
1.1 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别：D级)。及时正确的培养是获得病源学证据的前提。怀疑血源性感染时，至少留取2次血培养。当患者有血管内导管时，不但应从外周静脉抽血留取标本，还必须经留置导管留取血标本，导管血培养结果与外周血培养具有同样的重要性。若外周血和导管血培养获得相同的病原体，则该病原体很可能是导致严重感染和感染性休克的致病菌。如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳性早2 h，则提示导管感染可能是严重感染的原因。适当增加采血量可提高血培养阳性率。Mermel观察了不同采血量对明确菌血症患者血培养阳性率的影响，结果显示，采血量为2.7 ml时血培养的阳性率为69%，而同组患者采血量增加到8.7 ml时，血培养的阳性率显著增加到92%(P<0.001)。因此，增加采血量有助于提高血培养的阳性率，临床医师和细菌室的医师均应注意采血量对血培养阳性率的影响。
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1.2 为确定感染源和病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别：E级)。确定感染灶是取样和进一步引流的前提。可通过X线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段，寻找可疑的感染灶。当然，不少诊断手段并不能在床边完成，即使在组织有序、人员齐全的条件下，将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。当感染灶的确定具有决定性价值时，在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下，冒一定的风险将患者转运到CT室等地进行检查，仍然是必要的。
2 抗生素治疗
2.1 诊断严重感染后1 h内，应立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。一旦确定为严重感染或感染性休克，在留取标本后，应立即给予抗生素治疗。Luna观察了不同时间经验性抗生素给药治疗医院获得性肺炎对预后的影响，结果显示早期(支气管肺泡灌洗前)经验性应用抗生素的患者(若抗生素应用适当)病死率为38%，而早期未用抗生素者病死率高达60%。可见，对于严重感染和感染性休克患者，争分夺秒的应用抗生素具有重要临床价值。
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2.2 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别：D级)。经验性抗生素的选择是否合适，也是影响严重感染和感染性休克患者预后的关键性因素。首先，经验性抗生素选择要有充分的依据，抗生素的选择即要考虑到患者的病史(包括药物过敏史)、基础疾病、临床症状、体征和可能的感染部位，同时也应充分考虑到患者所在社区、医院或病区的微生物及药物敏感的流行病学情况。因此，早期的经验性治疗实际上是推理性的治疗。其次，早期经验性治疗应选择广谱抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。早期经验性抗生素治疗是否能够有效的覆盖严重感染致病菌，对预后影响很大。最近一项有关经验性抗生素应用的前瞻性研究观察了大学教学医院ICU中406例全身性感染、严重感染和感染性休克患者，结果显示，早期经验性抗生素是否合适对ICU患者的预后均有明显影响，若抗生素能够完全覆盖致病菌，全身性感染、严重感染和感染性休克病死率分别为9%、38%和63%；反之，抗生素不能完全覆盖致病菌时，病死率分别显著增加到29%、61%和81%(P均<0.05)。因此，早期选择广谱的强有效抗生素，能显著降低严重感染和感染性休克患者的病死率。第三，应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够的抗生素组织浓度，同时减少耐药的发生。根据药代动力学结果，选择感染部位组织浓度较高的抗生素；同时根据药代动力学和药效学结果，采用适当的抗生素剂量和用法，保证血药浓度和组织浓度不但高于最低抑菌浓度(MIC)，而且要高于最低防突变浓度(MPC)，以达到抗菌治疗有效和防止选择突变耐药株的目的。抗感染治疗有效的同时，防止耐药株出现，维持微生态平衡，防止耐药微生物引起的生态污染是危重病学医师特别需要关注的问题。另外，严重感染和感染性休克患者常伴有肝、肾功能异常，大量液体复苏导致异常容积分布，因此，抗生素选择应充分咨询药剂师的意见，根据患者病情调整用药剂量和用法，以确保最高疗效和最低毒副作用。2.3 为阻止细菌耐药、降低药物毒性、减少花费，应用抗生素48~72 h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般为7~10 d(推荐级别：E级)。a.铜绿假单胞菌感染，应联合应用抗生素(推荐级别：E级)。
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b.中性粒细胞减少的严重感染和感染性休克，应联合使用抗生素，而且中性粒细胞减少病程中应全程应用抗生素(推荐级别：E级)。广谱的经验性抗生素治疗必须尽快转化为目标性治疗。经验性治疗转为目标性治疗的时间反映了危重病学医师的抗生素使用水平，一般需要2～4 d。严重感染及感染性休克的患者在确定致病菌及其药物敏感性之前，应给于广谱抗生素，而明确致病菌及其药物敏感性后应限制抗生素应用的种类，并尽可能使用窄谱抗生素，有利于减少耐药菌的发生及限制抗感染费用。目标性抗生素治疗是根据微生物培养结果和临床治疗反应选择窄谱的抗生素，对于防止二重感染及减少耐药菌具有非常重要的作用。但是，避免二重感染和其他并发症应建立在控制感染的基础上，不能一味强调预防双重感染和抗感染并发症而导致抗感染不充分或失败。严重感染患者抗生素的疗程一直存在争议。停药早可降低耐药的发生，但有感染复发的危险性；而疗程过长，有可能选择出耐药菌株。因此，ICU医生往往面临着临床疗效和细菌耐药的两难问题。但最近的一些研究表明，对于呼吸机相关性肺炎患者，抗生素治疗8 d与15 d(病例数分别为197例和204例)相比，临床疗效、感染复发率和病死率并无显著性差异，但住院期间未用抗生素的时间(antibiotic-free days)明显延长，分别为13.1 d和8.7 d。更值得注意的是，抗生素8 d治疗组出现多重耐药致病菌的比例为42.1%，显著低于15 d治疗组(62.4%，P=0.04)。因此，对于呼吸机相关性肺炎等严重感染患者，抗生素的疗程7～10 d可能是足够的，但对于铜绿假单胞菌、不动杆菌等多重耐药致病菌引起的严重感染，抗生素疗程应适当延长。至于联合用药的问题，目前尚无一致的意见。但与单药治疗比较，铜绿假单胞菌引起的重症肺炎和粒细胞减少者发生感染，联合应用抗生素有可能降低病死率。
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2.4 若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素(推荐级别：E级)。
临床医生应该明确认识到，多数严重感染或感染性休克患者的血培养为阴性。因此，应该根据临床治疗反应及其他培养结果作出决定，或继续使用目前的抗生素，或改用窄谱抗生素。当然，若认为症状由非感染因素引起，就应果断停用抗生素，以减少耐药和二重感染。
3 控制感染源
3.1 评估和控制感染灶(推荐级别：E级)。对于每一例严重感染患者，均应认真评估感染病灶，以利于控制感染灶。控制感染灶的措施包括脓肿和局灶性感染的引流，感染坏死组织的清除，可疑感染植入物的去除以及微生物污染源的控制(表1)。
3.2 感染控制手段的选择应该权衡利弊(推荐级别：E级)。感染源的控制措施可能会引发并发症，如出血、瘘或意外的器官损伤。通常情况下，应采用能够去除感染源的最安全措施，以减少并发症，如腹腔脓肿可采取适当的定位穿刺引流，并不一定首选外科手术引流。
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3.3 若感染灶明确，如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血，应在液体复苏开始的同时，尽可能控制感染源(推荐级别：E级)。对于病情急剧恶化的严重感染，快速去除感染灶，有可能提高患者生存率。当然，手术清创引流等措施应在充分液体复苏前提下实施。对软组织坏死感染和小肠缺血患者，尤其需要及时和紧急去除感染病灶。
3.4 若认为深静脉导管等血管内创装置是导致严重感染或感染性休克的感染源时，在建立其他的血管通路后，应立即去除(推荐级别：E级)。多数院内血源性感染来源于深静脉导管等血管内植入物。当患者出现全身性感染而感染源尚不明确时，在查清感染源之前可以保留血管内植入物。然而当患者出现严重感染或感染性休克时，若感染源不明确，应首先考虑拔出血管内植入物，即使深静脉导管是隧道法植入的或植入物是外科埋植的，也应立即拔除。(未完待续)
作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科，东南大学急诊与危重病医学研究所
作者简介：邱海波(1966-)，男(汉族)，河南省新野人，医学博士，教授，主任医师，主要从事危重病和ARDS的基础和临床研究(Email:haiboq2000@yahoo.com.cn)。, http://www.100md.com
邱海波 郭风梅 郑瑞强(编译)
【关键词】 感染，严重； 休克，感染性； 治疗； 指南； 抗感染
在积极液体复苏和器官功能支持的同时，有效清创引流和应用广谱抗生素是严重感染和感染性休克的根本性病因治疗措施。《2004严重感染和感染性休克治疗指南》就病源学诊断、抗生素治疗和感染灶控制提出了推荐性意见，以指导严重感染和感染性休克的抗感染治疗。
1 病源学诊断
1.1 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别：D级)。及时正确的培养是获得病源学证据的前提。怀疑血源性感染时，至少留取2次血培养。当患者有血管内导管时，不但应从外周静脉抽血留取标本，还必须经留置导管留取血标本，导管血培养结果与外周血培养具有同样的重要性。若外周血和导管血培养获得相同的病原体，则该病原体很可能是导致严重感染和感染性休克的致病菌。如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳性早2 h，则提示导管感染可能是严重感染的原因。适当增加采血量可提高血培养阳性率。Mermel观察了不同采血量对明确菌血症患者血培养阳性率的影响，结果显示，采血量为2.7 ml时血培养的阳性率为69%，而同组患者采血量增加到8.7 ml时，血培养的阳性率显著增加到92%(P<0.001)。因此，增加采血量有助于提高血培养的阳性率，临床医师和细菌室的医师均应注意采血量对血培养阳性率的影响。
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1.2 为确定感染源和病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别：E级)。确定感染灶是取样和进一步引流的前提。可通过X线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段，寻找可疑的感染灶。当然，不少诊断手段并不能在床边完成，即使在组织有序、人员齐全的条件下，将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。当感染灶的确定具有决定性价值时，在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下，冒一定的风险将患者转运到CT室等地进行检查，仍然是必要的。
2 抗生素治疗
2.1 诊断严重感染后1 h内，应立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。一旦确定为严重感染或感染性休克，在留取标本后，应立即给予抗生素治疗。Luna观察了不同时间经验性抗生素给药治疗医院获得性肺炎对预后的影响，结果显示早期(支气管肺泡灌洗前)经验性应用抗生素的患者(若抗生素应用适当)病死率为38%，而早期未用抗生素者病死率高达60%。可见，对于严重感染和感染性休克患者，争分夺秒的应用抗生素具有重要临床价值。
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2.2 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别：D级)。经验性抗生素的选择是否合适，也是影响严重感染和感染性休克患者预后的关键性因素。首先，经验性抗生素选择要有充分的依据，抗生素的选择即要考虑到患者的病史(包括药物过敏史)、基础疾病、临床症状、体征和可能的感染部位，同时也应充分考虑到患者所在社区、医院或病区的微生物及药物敏感的流行病学情况。因此，早期的经验性治疗实际上是推理性的治疗。其次，早期经验性治疗应选择广谱抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。早期经验性抗生素治疗是否能够有效的覆盖严重感染致病菌，对预后影响很大。最近一项有关经验性抗生素应用的前瞻性研究观察了大学教学医院ICU中406例全身性感染、严重感染和感染性休克患者，结果显示，早期经验性抗生素是否合适对ICU患者的预后均有明显影响，若抗生素能够完全覆盖致病菌，全身性感染、严重感染和感染性休克病死率分别为9%、38%和63%；反之，抗生素不能完全覆盖致病菌时，病死率分别显著增加到29%、61%和81%(P均<0.05)。因此，早期选择广谱的强有效抗生素，能显著降低严重感染和感染性休克患者的病死率。第三，应了解抗生素的药效动力学和药代动力学，以保证感染部位有足够的抗生素组织浓度，同时减少耐药的发生。根据药代动力学结果，选择感染部位组织浓度较高的抗生素；同时根据药代动力学和药效学结果，采用适当的抗生素剂量和用法，保证血药浓度和组织浓度不但高于最低抑菌浓度(MIC)，而且要高于最低防突变浓度(MPC)，以达到抗菌治疗有效和防止选择突变耐药株的目的。抗感染治疗有效的同时，防止耐药株出现，维持微生态平衡，防止耐药微生物引起的生态污染是危重病学医师特别需要关注的问题。另外，严重感染和感染性休克患者常伴有肝、肾功能异常，大量液体复苏导致异常容积分布，因此，抗生素选择应充分咨询药剂师的意见，根据患者病情调整用药剂量和用法，以确保最高疗效和最低毒副作用。2.3 为阻止细菌耐药、降低药物毒性、减少花费，应用抗生素48~72 h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般为7~10 d(推荐级别：E级)。a.铜绿假单胞菌感染，应联合应用抗生素(推荐级别：E级)。
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b.中性粒细胞减少的严重感染和感染性休克，应联合使用抗生素，而且中性粒细胞减少病程中应全程应用抗生素(推荐级别：E级)。广谱的经验性抗生素治疗必须尽快转化为目标性治疗。经验性治疗转为目标性治疗的时间反映了危重病学医师的抗生素使用水平，一般需要2～4 d。严重感染及感染性休克的患者在确定致病菌及其药物敏感性之前，应给于广谱抗生素，而明确致病菌及其药物敏感性后应限制抗生素应用的种类，并尽可能使用窄谱抗生素，有利于减少耐药菌的发生及限制抗感染费用。目标性抗生素治疗是根据微生物培养结果和临床治疗反应选择窄谱的抗生素，对于防止二重感染及减少耐药菌具有非常重要的作用。但是，避免二重感染和其他并发症应建立在控制感染的基础上，不能一味强调预防双重感染和抗感染并发症而导致抗感染不充分或失败。严重感染患者抗生素的疗程一直存在争议。停药早可降低耐药的发生，但有感染复发的危险性；而疗程过长，有可能选择出耐药菌株。因此，ICU医生往往面临着临床疗效和细菌耐药的两难问题。但最近的一些研究表明，对于呼吸机相关性肺炎患者，抗生素治疗8 d与15 d(病例数分别为197例和204例)相比，临床疗效、感染复发率和病死率并无显著性差异，但住院期间未用抗生素的时间(antibiotic-free days)明显延长，分别为13.1 d和8.7 d。更值得注意的是，抗生素8 d治疗组出现多重耐药致病菌的比例为42.1%，显著低于15 d治疗组(62.4%，P=0.04)。因此，对于呼吸机相关性肺炎等严重感染患者，抗生素的疗程7～10 d可能是足够的，但对于铜绿假单胞菌、不动杆菌等多重耐药致病菌引起的严重感染，抗生素疗程应适当延长。至于联合用药的问题，目前尚无一致的意见。但与单药治疗比较，铜绿假单胞菌引起的重症肺炎和粒细胞减少者发生感染，联合应用抗生素有可能降低病死率。
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2.4 若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素(推荐级别：E级)。
临床医生应该明确认识到，多数严重感染或感染性休克患者的血培养为阴性。因此，应该根据临床治疗反应及其他培养结果作出决定，或继续使用目前的抗生素，或改用窄谱抗生素。当然，若认为症状由非感染因素引起，就应果断停用抗生素，以减少耐药和二重感染。
3 控制感染源
3.1 评估和控制感染灶(推荐级别：E级)。对于每一例严重感染患者，均应认真评估感染病灶，以利于控制感染灶。控制感染灶的措施包括脓肿和局灶性感染的引流，感染坏死组织的清除，可疑感染植入物的去除以及微生物污染源的控制(表1)。
3.2 感染控制手段的选择应该权衡利弊(推荐级别：E级)。感染源的控制措施可能会引发并发症，如出血、瘘或意外的器官损伤。通常情况下，应采用能够去除感染源的最安全措施，以减少并发症，如腹腔脓肿可采取适当的定位穿刺引流，并不一定首选外科手术引流。
, 百拇医药
3.3 若感染灶明确，如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血，应在液体复苏开始的同时，尽可能控制感染源(推荐级别：E级)。对于病情急剧恶化的严重感染，快速去除感染灶，有可能提高患者生存率。当然，手术清创引流等措施应在充分液体复苏前提下实施。对软组织坏死感染和小肠缺血患者，尤其需要及时和紧急去除感染病灶。
3.4 若认为深静脉导管等血管内创装置是导致严重感染或感染性休克的感染源时，在建立其他的血管通路后，应立即去除(推荐级别：E级)。多数院内血源性感染来源于深静脉导管等血管内植入物。当患者出现全身性感染而感染源尚不明确时，在查清感染源之前可以保留血管内植入物。然而当患者出现严重感染或感染性休克时，若感染源不明确，应首先考虑拔出血管内植入物，即使深静脉导管是隧道法植入的或植入物是外科埋植的，也应立即拔除。(未完待续)
作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院危重病医学科，东南大学急诊与危重病医学研究所
作者简介：邱海波(1966-)，男(汉族)，河南省新野人，医学博士，教授，主任医师，主要从事危重病和ARDS的基础和临床研究(Email:haiboq2000@yahoo.com.cn)。, http://www.100md.com