主任医师谈经验：常见眶内病变CT征象及鉴别
良性肿瘤： 眶内良性肿瘤CT扫描多显示为圆形、类圆形、椭圆形高密度占位病变，其边界清楚、内密度均质即肿瘤内密度在CT片上均匀一致，例如海绵状血管瘤、神经鞘瘤、泪腺良性多形性腺瘤。因肿瘤长期缓慢增长可引起眶内压增高，CT可显示眶腔普遍或局部扩大。
恶性肿瘤：恶性肿瘤呈浸润性增长，CT扫描常显示肿瘤边界不清楚、形状不规则、常合并骨破坏如副鼻窦癌眶内侵犯。但有些眶内恶性肿瘤显示类似良性肿瘤的CT征如形状类圆形、边界清楚、内密度均质、无明显骨破坏等，常见的有横纹肌肉瘤、淋巴瘤、泪腺腺样囊性癌等等。
炎性假瘤：炎性假瘤是常见的眶内占位病变，CT显示病变多位于眶前部，并附于或包裹正常结构如眼球、眼外肌或视神经。病变形状不规则、边界不清楚。部分弥漫性炎性假瘤可波及眶内所有结构，呈全眶腔弥漫性密度增高，眶内正常结构均被遮盖。
血管畸形：常见的眶内血管畸形是静脉性血管畸形，也称静脉性血管瘤。因这类病变范围常较广泛，CT显示眶内病变呈边界清楚、形状不规则，且范围较广泛的高密度占位病变，但也有单个的血管畸形性病变。病变内常合并有静脉石，这对诊断非常有帮助。
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骨增生：骨增生即骨肥厚。在眶内常引起骨增生的病变主要有蝶骨嵴脑膜瘤和骨纤维异常增生症。前者CT显示蝶骨嵴即眶外壁肥厚，邻近的眶内或颅内有软组织块影；后者为广泛骨增生，常累及额骨、眶外壁、筛骨、眶顶、上颌骨等，病变边界不清楚，眶内或颅内无软组织块影。
骨破坏：一般见于恶性肿瘤、转移癌，也见于肉芽肿性病变。CT显示骨壁呈不规则骨缺损，或呈虫蚀状、蜂窝状，骨破坏邻近有软组织块影。
钙化：钙化在眶内肿瘤中虽不多见，但具有特征性诊断意义。钙化分为两种，一种为血管内钙化，因其呈圆形，也称静脉石，主要见于静脉血管瘤、静脉曲张，少见于海绵状血管瘤等病变；另一种是不规则钙化，见于脑膜瘤、泪腺上皮性恶性肿瘤、神经鞘瘤等。
骨缺失：一般是某种先天性病变引起骨发育不良所致，如神经纤维瘤病的眶外壁或眶顶骨缺失、眶上裂明显扩大。CT显示骨缺失的边界清楚、圆滑，周围一般无软组织块影。
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骨折：骨折CT较容易诊断。但要注意，有时筛骨底板、眶下壁因骨壁菲簿，甚至无明显线状骨密度影，不要误认为骨折。临床上常见有包括各种眼眶底、眶内壁的爆裂性骨折，严重的还有眶外壁、颧弓、上颌骨骨折。分析眼眶爆裂性骨折时，应注意骨折面积大小。因为，骨折面积愈大，眼球内陷的机会愈多；骨折面积小，越不易引起眼球内陷，但可导致复视。此外，还应注意有无眶内软组织、眼外肌疝出或嵌塞。
甲状腺相关眼病：甲状腺相关眼病也称Graves病，这是最常见的单侧和双侧眼球突出原因。临床上有眼睑退缩、上睑迟落等一些典型体征。而CT在疾病的不同时期显示出不同的形态学改变。该病的主要CT征包括：眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪垫扩大，其中以眼外肌肥厚最常见。其受累频率依次是下直肌、内直肌、上直肌和外直肌，晚期提上睑肌、上斜肌均肥厚。甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚特征为以肌腹梭形肥厚为主，边界清楚。但当下直肌肥厚做水平CT扫描时，易误诊为眶内肿瘤，此时应做冠状CT鉴别。
其它继发性改变：一是，眶腔扩大。任何长期眶内占位病变均可造成眶腔普遍或局部扩大。成年人病史多在一年以上，儿童眶内占位病变3个月，即可出现眶腔扩大。二是，眼球变形。眶内硬性病变或生长较快的肿物可导致病变接近的眼球壁变形，甚至呈“帐蓬状”。三是，眶内正常结构移位。眶内膨胀性生长的肿瘤可致眼外肌、视神经发生移位。
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眶内正常结构的增粗或肿大：眶内一些正常结构可因某种原因致增粗或肿大，如眼外肌、视神经、眼上静脉、球后脂肪。这些病变也是眼球突出较常见的原因，但常被临床医生所忽视。第一是，眼外肌肥厚。眼外肌肥厚在眼部CT中较常见，主要原因包括甲状腺相关眼病、炎性假瘤、外伤、寄生虫等病变。第二是，眼上静脉增粗。现代高分辨力CT可显示正常眼上静脉。眼上静脉起自内眦部，于视神经上方与上直肌间穿过眶中部，达眶上裂。临床上常见的眼上静脉增粗原因主要是颈动脉-海绵窦瘘。水平CT扫描显示视神经上方层面条索状高密度影，并自内侧斜向外侧；冠状CT示视神经上方或内上、外上有圆形高密度影。轻度增粗时需要与对侧比较。第三是，球后脂肪垫增厚。此征临床易忽视，临床常因眼球突出而作CT检查。但CT仅显示眼球突出，并无占位病变、肌肉增厚等其他征象，实际这就是球后脂肪垫增厚。此征虽无特殊意义，但常见于甲状腺相关眼病、眶内轻度慢性炎症等病变。, 百拇医药(肖利华 武警总医院眼科主任医师)
恶性肿瘤：恶性肿瘤呈浸润性增长，CT扫描常显示肿瘤边界不清楚、形状不规则、常合并骨破坏如副鼻窦癌眶内侵犯。但有些眶内恶性肿瘤显示类似良性肿瘤的CT征如形状类圆形、边界清楚、内密度均质、无明显骨破坏等，常见的有横纹肌肉瘤、淋巴瘤、泪腺腺样囊性癌等等。
炎性假瘤：炎性假瘤是常见的眶内占位病变，CT显示病变多位于眶前部，并附于或包裹正常结构如眼球、眼外肌或视神经。病变形状不规则、边界不清楚。部分弥漫性炎性假瘤可波及眶内所有结构，呈全眶腔弥漫性密度增高，眶内正常结构均被遮盖。
血管畸形：常见的眶内血管畸形是静脉性血管畸形，也称静脉性血管瘤。因这类病变范围常较广泛，CT显示眶内病变呈边界清楚、形状不规则，且范围较广泛的高密度占位病变，但也有单个的血管畸形性病变。病变内常合并有静脉石，这对诊断非常有帮助。
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骨增生：骨增生即骨肥厚。在眶内常引起骨增生的病变主要有蝶骨嵴脑膜瘤和骨纤维异常增生症。前者CT显示蝶骨嵴即眶外壁肥厚，邻近的眶内或颅内有软组织块影；后者为广泛骨增生，常累及额骨、眶外壁、筛骨、眶顶、上颌骨等，病变边界不清楚，眶内或颅内无软组织块影。
骨破坏：一般见于恶性肿瘤、转移癌，也见于肉芽肿性病变。CT显示骨壁呈不规则骨缺损，或呈虫蚀状、蜂窝状，骨破坏邻近有软组织块影。
钙化：钙化在眶内肿瘤中虽不多见，但具有特征性诊断意义。钙化分为两种，一种为血管内钙化，因其呈圆形，也称静脉石，主要见于静脉血管瘤、静脉曲张，少见于海绵状血管瘤等病变；另一种是不规则钙化，见于脑膜瘤、泪腺上皮性恶性肿瘤、神经鞘瘤等。
骨缺失：一般是某种先天性病变引起骨发育不良所致，如神经纤维瘤病的眶外壁或眶顶骨缺失、眶上裂明显扩大。CT显示骨缺失的边界清楚、圆滑，周围一般无软组织块影。
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骨折：骨折CT较容易诊断。但要注意，有时筛骨底板、眶下壁因骨壁菲簿，甚至无明显线状骨密度影，不要误认为骨折。临床上常见有包括各种眼眶底、眶内壁的爆裂性骨折，严重的还有眶外壁、颧弓、上颌骨骨折。分析眼眶爆裂性骨折时，应注意骨折面积大小。因为，骨折面积愈大，眼球内陷的机会愈多；骨折面积小，越不易引起眼球内陷，但可导致复视。此外，还应注意有无眶内软组织、眼外肌疝出或嵌塞。
甲状腺相关眼病：甲状腺相关眼病也称Graves病，这是最常见的单侧和双侧眼球突出原因。临床上有眼睑退缩、上睑迟落等一些典型体征。而CT在疾病的不同时期显示出不同的形态学改变。该病的主要CT征包括：眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪垫扩大，其中以眼外肌肥厚最常见。其受累频率依次是下直肌、内直肌、上直肌和外直肌，晚期提上睑肌、上斜肌均肥厚。甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚特征为以肌腹梭形肥厚为主，边界清楚。但当下直肌肥厚做水平CT扫描时，易误诊为眶内肿瘤，此时应做冠状CT鉴别。
其它继发性改变：一是，眶腔扩大。任何长期眶内占位病变均可造成眶腔普遍或局部扩大。成年人病史多在一年以上，儿童眶内占位病变3个月，即可出现眶腔扩大。二是，眼球变形。眶内硬性病变或生长较快的肿物可导致病变接近的眼球壁变形，甚至呈“帐蓬状”。三是，眶内正常结构移位。眶内膨胀性生长的肿瘤可致眼外肌、视神经发生移位。
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眶内正常结构的增粗或肿大：眶内一些正常结构可因某种原因致增粗或肿大，如眼外肌、视神经、眼上静脉、球后脂肪。这些病变也是眼球突出较常见的原因，但常被临床医生所忽视。第一是，眼外肌肥厚。眼外肌肥厚在眼部CT中较常见，主要原因包括甲状腺相关眼病、炎性假瘤、外伤、寄生虫等病变。第二是，眼上静脉增粗。现代高分辨力CT可显示正常眼上静脉。眼上静脉起自内眦部，于视神经上方与上直肌间穿过眶中部，达眶上裂。临床上常见的眼上静脉增粗原因主要是颈动脉-海绵窦瘘。水平CT扫描显示视神经上方层面条索状高密度影，并自内侧斜向外侧；冠状CT示视神经上方或内上、外上有圆形高密度影。轻度增粗时需要与对侧比较。第三是，球后脂肪垫增厚。此征临床易忽视，临床常因眼球突出而作CT检查。但CT仅显示眼球突出，并无占位病变、肌肉增厚等其他征象，实际这就是球后脂肪垫增厚。此征虽无特殊意义，但常见于甲状腺相关眼病、眶内轻度慢性炎症等病变。, 百拇医药(肖利华 武警总医院眼科主任医师)
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