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一例颈内动脉血管成形术的护理
http://www.100md.com 2004年9月20日 《现代护理报》 2004.09.20
     颈内动脉狭窄多发生于高龄患者,常表现为头晕、一过性黑朦,早期临床表现易和椎—基底动脉供血不足相混淆。近年随着影像学的不断发展和完善,血管造影术的普及,对于确诊颈内动脉狭窄已不是难事。经皮颈内动脉支架置入术是治疗此病的一种新方法,目前在国内只有少数医院开展了此项技术[1]。临床对于其治疗和护理还处于不断完善和更新时期。我院于2003年开始开展此项技术,2003年10月17日首次成功为一例颈内动脉狭窄老年患者实施介入治疗,效果满意。体会如下。

    1临床资料

    1.1病例介绍:患者男性,76岁,系军队离休干部。缘于1995年6月无明显诱因出现口角歪斜,行走不稳,头颅CT示:“脑梗塞”,活血化瘀治疗后好转出院。同年10月不慎跌倒致“蛛网膜下腔出血”,昏迷20余天,在我院抢救治疗后苏醒,遗留左侧下肢无力,轻度跛行。于2003年9月4日因头晕、行走不稳以“脑血栓后遗症”收入院。行CT检查示:左侧基底节区腔隙性脑梗塞,脑白质疏松症;颈部超声提示:双侧颈总动脉斑块形成,双侧颈内动脉斑块形成伴中重度狭窄。为进一步确诊,9月24日在局麻下行全脑血管造影术,显示:右侧颈内动脉起始部约3cm斑块,动脉狭窄80%,双侧椎动脉轻度狭窄,左侧颈内动脉起始部约50%狭窄,余未见异常。
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    1.2手术记录:常规消毒,铺无菌巾,利多卡因局麻后,取右侧股动脉为穿刺点,采用Seldinger技术置入9F鞘管,在导丝引导下将9F导引导管置于右侧颈总动脉上段造影,发现:颈内动脉起始部狭窄为80%,测狭窄段约2.5cm长。沿导引导管将0.014导丝缓慢通过狭窄处固定,沿导丝将5~20mm球囊置于狭窄处预扩张后造影,狭窄段开放直径约3.5mm,将支架置于狭窄段释放,支架张开良好,造影示:颈内动脉血管及脑血管正常。术中生命体征平稳,术后意识清晰,肢体活动良好。

    2护理要点

    2.1心理护理:保持良好的心理状态,是保证手术成功的关键。经皮颈内动脉支架置入术是一项新技术,患者对手术过程不了解,加之年龄偏大,难免担心治疗效果不佳而产生心理压力。因此护士必需认真做好术前教育:(1)多与患者沟通,认真倾听患者的陈述,了解其心理状态。(2)耐心细致介绍介入治疗的优点、手术过程、术中的注意事项及术后可能的并发症等,重点介绍手术成功的病例,增强患者的信心,以取得患者的配合和信赖,积极消除紧张、焦虑心理,使手术顺利进行,减少并发症的发生。
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    2.2术前准备:术前除应做好心电图,胸透,血、尿、便三大常规检查外,还需做出凝血时间、凝血酶原时间、传染病四项和肝肾功能等检查。做好双侧腹股沟区备皮,碘过敏试验;术前3d口服肠溶阿斯匹林300mg/d,抵克力得250mg/d,静脉点滴肝素钠6.25mg/d,以清理血管内的血栓,减少术中血栓脱落的可能;护士必需做好用药指导,认真观察患者有无牙龈、皮下出血倾向;术前6小时禁食水。

    2.3术后护理

    (1)一般护理:指导患者术后平卧24h,手术侧下肢伸直,尽量减少活动,以防肢体弯曲使动脉鞘损伤血管造成大出血(病人带导管返回病房,动脉鞘一般6h后拔除)。穿刺局部加压包扎,用沙袋压迫止血6h,防止穿刺部位出血和血肿。护士应协助做好生活护理,定时帮助患者按摩受压部位,尽最大可能减轻患者的痛苦,使其顺利度过手术危险期。

    (2)病情观察:动态监测24h生命体征变化,观察伤口包扎情况,穿刺部位有无出血、血肿形成,术侧肢体血运情况,足背动脉搏动是否良好。重点监测血压和神经系统症状和体征,因手术中刺激了颈动脉压力感受器,有反射性血压下降的危险[2]。本例患者足背动脉搏动良好,皮肤色泽、温度正常,术侧肢体血运好。术后12h顺利解除加压包扎,24h可下地适当活动。
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    (3)预防感染:由于颈内动脉狭窄患者普遍年龄偏高,体质虚弱,抵抗力低,因此术后常规给予抗生素治疗。本例患者给予静脉点滴林可霉素1.2g/d,3d后停药,无发热及其它合并感染。

    (4)预防并发症:据文献报道,颈内动脉狭窄的血管内支架治疗,由于其特殊位置,一旦有斑块脱落,即可导致严重的并发症,如偏瘫、出血、甚至死亡。故术后病情观察尤显得重要,护士应严密观察患者意识、瞳孔、肢体活动及生命体征有无异常变化,如有异常,及时报告医生处理。病变血管开通后,有的会导致脑过度灌注而造成损害。如剧烈头痛,需及时给予血压监测及降压处理。

    (5)抗凝药物的应用:为了防治支架表面血栓形成,术后应继续服用抵克力得250mg/d,连续6周,终身口服肠溶阿斯匹林。术后2~3d每日抽血查出凝血时间,严密观察患者皮肤、粘膜有无出血点或紫癜,有无黑便及输液针头拔出后针眼血流不止的现象;如有异常情况,及时给予止血处理。护士必需向患者说明抗凝治疗的重要性[3];并指导患者遵医嘱按剂量服药,不可随意自行更改,学会自我观察。
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    3出院指导

    饮食宜清淡,以低盐、低脂饮食为主,多食水果、新鲜蔬菜,每餐不宜过饱。按时服药,定期复查,避免重体力活动,情绪稳定。虽然文献报道,血管内支架置入治疗颈内动脉狭窄的并发症和再度狭窄率(仅3%)均较低

    [4]。但仍有可能发生,指导病人不可大意,要及时复诊。本例患者前3月每月超声复诊1次,之后每2~3个月复诊1次,至今已8个月,支架形态正常,血管无再度狭窄,目前患者自我感觉良好。

    4总结

    严格规范手术程序,熟练掌握操作要领,密切进行病情观察,及时掌握病情信息,及时处理,尤其是术后护理。周密的护理计划,完善的护理措施,熟练的护理技能是提高手术成功率的关键。

    参考文献

    1涂绪华,林玉兰.8例经皮颈内动脉支架置入术的护理[J].广州医药,2001,32(3):75~76.

    2李慎茂,董宗俊,武剑等.血管内支架在治疗颈内动脉高度狭窄疾病中的应用[J].中华放射学杂志,2000,34(12):817.

    3仇晓霞马蓉.血管内支架治疗颈内动脉狭窄的护理[J].护士进修杂志,2003,18(9):829~830.

    4吉训明,凌锋,李慎茂等.血管内支架置入治疗高危颈内动脉狭窄[J].中华放射学杂志,2003,37(6):542~546.(兰州军区乌鲁木齐总医院林水平阿仙杨晓华), 百拇医药