名医医案赏析：丁甘仁医案赏析(一)
命门火衰五更泻
裴某，五更泄泻，延经数月，泻后粪门坠胀，纳谷衰少，形瘦，精神萎靡，舌无苔，脉濡。命火衰微，不能生土，脾乏健运，清气下陷，拟补中益气合四神加减，益气扶土，以助少火。炒潞党9g，黄芪9g，炒白术6g，炙甘草1.5g，陈皮3g，炒补骨脂4.5g，煨益智4.5g，淡吴萸1.5g，煨肉果3g，炮姜炭2.4g，桂附地黄丸9g，吞服。(《丁甘仁医案·泄泻》上海科学技术出版社，1962年)
简析：五更泻，亦名肾泻。多因肾中阳气不足，命门火衰，阴寒独盛所致。患者泄泻数月，见泻后肛坠，纳少形瘦，神疲乏力，肠鸣腹痛，形寒肢冷，舌淡无苔，脉濡细等脾肾阳虚，阴寒内盛之证。
张景岳论脾肾阳虚之泻，大意谓脾弱易泄，因泄而气耗，阳亦随之衰微，寒从中生。且阴寒性降，下必及肾。肾者胃之关。开窍于二阴，二便之开闭皆肾主之。肾中阳气不足，命门火衰。故当阴寒极盛之五更，即令洞泻不止。
脾肾分主先后二天，脾肾阳虚阴寒内盛。脾阳不振而气陷。命火式微而寒凝，使脾胃之腐熟、运化、输布等功能失常而致泄泻。
丁氏施治宗景岳法，以“补中益气汤合四神丸补其本源”，以杜其“胸痞腹胀，小水淋沥”之变。且于四神丸中以益智仁易五味子，加强温中散寒、固肾暖胃之功，与病情更为贴切。方中桂附地黄丸“益火之源，以消阴翳”，即张景岳“必欲阳生于阴，而肾气充固”之义。全治疗以扶脾土，益命火，温肾阳，使脾之阳复。从而可证丁氏学识渊博，立法有本，运用得体。
方中之去升麻、柴胡。自叶天士于《三时伏气外感篇》引用“柴胡劫肝阴”之后，吴鞠通所著《温病条辨》治“斑疹”亦有禁用升麻、柴胡之说，遂使后之医者，视升麻、柴胡如蛇蝎，不辨证之宜忌，一概否定，即杂病亦不敢用，丁氏方中去升麻、柴胡，可能受此学说影响。近人谭次仲氏谓吴说：“征之学理，固不可信，按之经验，亦无根据”，故斥其为“谬语”(《温病新解》上海科技卫生出版社，1958年)。现代药理研究：补中益气汤对小肠蠕动具“抑制”与“兴奋”之双向调节作用。还证明方中“去掉升麻、柴胡时，其作用减少，且不持久。综上所述，笔者认为该案以不去升麻、柴胡为妥。, http://www.100md.com(彭景星 彭慕斌)
裴某，五更泄泻，延经数月，泻后粪门坠胀，纳谷衰少，形瘦，精神萎靡，舌无苔，脉濡。命火衰微，不能生土，脾乏健运，清气下陷，拟补中益气合四神加减，益气扶土，以助少火。炒潞党9g，黄芪9g，炒白术6g，炙甘草1.5g，陈皮3g，炒补骨脂4.5g，煨益智4.5g，淡吴萸1.5g，煨肉果3g，炮姜炭2.4g，桂附地黄丸9g，吞服。(《丁甘仁医案·泄泻》上海科学技术出版社，1962年)
简析：五更泻，亦名肾泻。多因肾中阳气不足，命门火衰，阴寒独盛所致。患者泄泻数月，见泻后肛坠，纳少形瘦，神疲乏力，肠鸣腹痛，形寒肢冷，舌淡无苔，脉濡细等脾肾阳虚，阴寒内盛之证。
张景岳论脾肾阳虚之泻，大意谓脾弱易泄，因泄而气耗，阳亦随之衰微，寒从中生。且阴寒性降，下必及肾。肾者胃之关。开窍于二阴，二便之开闭皆肾主之。肾中阳气不足，命门火衰。故当阴寒极盛之五更，即令洞泻不止。
脾肾分主先后二天，脾肾阳虚阴寒内盛。脾阳不振而气陷。命火式微而寒凝，使脾胃之腐熟、运化、输布等功能失常而致泄泻。
丁氏施治宗景岳法，以“补中益气汤合四神丸补其本源”，以杜其“胸痞腹胀，小水淋沥”之变。且于四神丸中以益智仁易五味子，加强温中散寒、固肾暖胃之功，与病情更为贴切。方中桂附地黄丸“益火之源，以消阴翳”，即张景岳“必欲阳生于阴，而肾气充固”之义。全治疗以扶脾土，益命火，温肾阳，使脾之阳复。从而可证丁氏学识渊博，立法有本，运用得体。
方中之去升麻、柴胡。自叶天士于《三时伏气外感篇》引用“柴胡劫肝阴”之后，吴鞠通所著《温病条辨》治“斑疹”亦有禁用升麻、柴胡之说，遂使后之医者，视升麻、柴胡如蛇蝎，不辨证之宜忌，一概否定，即杂病亦不敢用，丁氏方中去升麻、柴胡，可能受此学说影响。近人谭次仲氏谓吴说：“征之学理，固不可信，按之经验，亦无根据”，故斥其为“谬语”(《温病新解》上海科技卫生出版社，1958年)。现代药理研究：补中益气汤对小肠蠕动具“抑制”与“兴奋”之双向调节作用。还证明方中“去掉升麻、柴胡时，其作用减少，且不持久。综上所述，笔者认为该案以不去升麻、柴胡为妥。, http://www.100md.com(彭景星 彭慕斌)