影响护理记录质量的原因及管理对策
护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中，对患者生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反映医院医疗护理质量、学术及管理水平，为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时，也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，由于受传统的护理习惯、护理记录模式等因素的影响，存在一些影响和制约护理记录及时、完整、准确的因素。下面笔者就相关研究资料作一总结，并提出相关管理对策供大家参考。
影响原因
护士人员不足，工作量大
我国多数医院普遍存在护士缺编的现象，导致护士在忙于打针、输液、领药及做基础护理等操作外，无暇顾及对病人病情的观察和病历的书写。一名护士值班时常常要负责几十位病人的管理，单输液时更换液体就可以使这个护士忙碌不停，所以做了不记、多做少记、记录无法及时的现象比较普遍,致使护理记录不完整，缺乏连续性。
, 百拇医药
对护理记录认识不足，法律意识淡薄
2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》等法规对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求，而以往的护理记录不随病历存档，使护士和管理者都产生护理记录只是医院保存的内部资料的错误认识。另有些护士对写好护理记录只停留在应付病历质量检查上，思想上不够重视，在书写时想当然或者在书写时有涂改现象，未认真检查，未执行的记录写在内或者执行过的护理措施却没在护理记录中体现出来，忽视了护理记录的法律属性。江苏省老年医院的刘世晴，黄厚娟在对该院75名临床护士进行护理记录书写质量影响因素的调查中发现：不能意识到自己记录的每句话、每个签名都具法律责任的护士占37.33%。这充分体现了护士对护理记录的认识方面存在不足。
护士知识水平欠缺
我国的护理教育长期以来以中专教育为主，虽然近年来各个医院加强了护士的再教育，但总体上护士的理论水平还是不能满足患者及家属的健康需求，对病情观察不到位，不能很好的收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在写护理记录时抓不住重点，或者只重视了病人的精神、饮食、按医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点。另外部分护士语言表达能力欠缺，语句不通顺。刘世晴，黄厚娟在调查中发现认为书写护理记录有困难的人占42.67%。护士的知识水平还有待于进一步提高。
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病人及家属有不配合现象
刘世晴、黄厚娟在调查中发现有62.67%的护士指出在护理记录资料收集工作中病人有不配合现象。一直以来的护理从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述。这些致使护士在开展护理记录工作中也存在一定的困难。
管理对策
充分合理利用人力资源
各级医院管理者要真正支持、重视护理工作，解决护士的严重缺编问题，把护士从繁多的杂务中解放出来，让护士回到病人身边。另一点就是要合理利用人力资源，可以让高年资有经验的护士监督护理记录的书写质量及做健康宣教顾问等。实行弹性排班，特别是在忙的时候，如果人手不足，往往顾此失彼，严重影响护理记录质量的书写。管理工作中充分调动护理人员的积极性，避免其对护理产生厌恶心理。
, http://www.100md.com 加强护理人员的法制教育
改变护士对护理记录的认识，管理者要用多种形式来强调护理记录的法律属性，同时强调记录的真实性，要求全体护士在书写护理记录时一定要实事求是，在书写时避免涂改现象，增强自我保护意识，要注入法律意识来维护护患双方利益。
重视护理人员的再教育
对本院护理人员加强培训和再教育，护士具备丰富的专业知识，掌握精湛的专业技能，对病人进行预见性的护理，可有效地提高护理记录的质量。同时良好的专业知识使病人及家属对护士产生信任感，转变社会对护士的偏见，增强病人对护士的信任度。
制定统一的书写标准，严格质量把关系统
护理记录在记录的内容、格式、要求和管理上要适应举证责任倒置的新形势，体现护士的责任感和证据意识。统一规定护理记录的格式，如取消主观资料、客观书写整体护理病历中的入院评估、护理诊断等，将整体护理记录融入到护理记录中去。
在护理记录形成过程中，严格记录质量把关。上级护师有责任检查下级护师书写的护理记录，及时发现护理记录中一些不恰当的措词、用语及笔误等，并对错误进行修改，这是提高护理记录质量非常重要的环节。
护理记录要真实反映患者的病情，为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时又是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。因此管理者重视护理记录的书写质量，规范书写要求，积极处理在护理记录过程中影响记录质量的各种因素，对发展我国护理事业，提高护理水平等方面有至关重要的作用。□本报记者张晓春, http://www.100md.com
影响原因
护士人员不足，工作量大
我国多数医院普遍存在护士缺编的现象，导致护士在忙于打针、输液、领药及做基础护理等操作外，无暇顾及对病人病情的观察和病历的书写。一名护士值班时常常要负责几十位病人的管理，单输液时更换液体就可以使这个护士忙碌不停，所以做了不记、多做少记、记录无法及时的现象比较普遍,致使护理记录不完整，缺乏连续性。
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对护理记录认识不足，法律意识淡薄
2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》等法规对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求，而以往的护理记录不随病历存档，使护士和管理者都产生护理记录只是医院保存的内部资料的错误认识。另有些护士对写好护理记录只停留在应付病历质量检查上，思想上不够重视，在书写时想当然或者在书写时有涂改现象，未认真检查，未执行的记录写在内或者执行过的护理措施却没在护理记录中体现出来，忽视了护理记录的法律属性。江苏省老年医院的刘世晴，黄厚娟在对该院75名临床护士进行护理记录书写质量影响因素的调查中发现：不能意识到自己记录的每句话、每个签名都具法律责任的护士占37.33%。这充分体现了护士对护理记录的认识方面存在不足。
护士知识水平欠缺
我国的护理教育长期以来以中专教育为主，虽然近年来各个医院加强了护士的再教育，但总体上护士的理论水平还是不能满足患者及家属的健康需求，对病情观察不到位，不能很好的收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在写护理记录时抓不住重点，或者只重视了病人的精神、饮食、按医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点。另外部分护士语言表达能力欠缺，语句不通顺。刘世晴，黄厚娟在调查中发现认为书写护理记录有困难的人占42.67%。护士的知识水平还有待于进一步提高。
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病人及家属有不配合现象
刘世晴、黄厚娟在调查中发现有62.67%的护士指出在护理记录资料收集工作中病人有不配合现象。一直以来的护理从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述。这些致使护士在开展护理记录工作中也存在一定的困难。
管理对策
充分合理利用人力资源
各级医院管理者要真正支持、重视护理工作，解决护士的严重缺编问题，把护士从繁多的杂务中解放出来，让护士回到病人身边。另一点就是要合理利用人力资源，可以让高年资有经验的护士监督护理记录的书写质量及做健康宣教顾问等。实行弹性排班，特别是在忙的时候，如果人手不足，往往顾此失彼，严重影响护理记录质量的书写。管理工作中充分调动护理人员的积极性，避免其对护理产生厌恶心理。
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改变护士对护理记录的认识，管理者要用多种形式来强调护理记录的法律属性，同时强调记录的真实性，要求全体护士在书写护理记录时一定要实事求是，在书写时避免涂改现象，增强自我保护意识，要注入法律意识来维护护患双方利益。
重视护理人员的再教育
对本院护理人员加强培训和再教育，护士具备丰富的专业知识，掌握精湛的专业技能，对病人进行预见性的护理，可有效地提高护理记录的质量。同时良好的专业知识使病人及家属对护士产生信任感，转变社会对护士的偏见，增强病人对护士的信任度。
制定统一的书写标准，严格质量把关系统
护理记录在记录的内容、格式、要求和管理上要适应举证责任倒置的新形势，体现护士的责任感和证据意识。统一规定护理记录的格式，如取消主观资料、客观书写整体护理病历中的入院评估、护理诊断等，将整体护理记录融入到护理记录中去。
在护理记录形成过程中，严格记录质量把关。上级护师有责任检查下级护师书写的护理记录，及时发现护理记录中一些不恰当的措词、用语及笔误等，并对错误进行修改，这是提高护理记录质量非常重要的环节。
护理记录要真实反映患者的病情，为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时又是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。因此管理者重视护理记录的书写质量，规范书写要求，积极处理在护理记录过程中影响记录质量的各种因素，对发展我国护理事业，提高护理水平等方面有至关重要的作用。□本报记者张晓春, http://www.100md.com