冯惠梅 王梅 肾脏病与透析肾移植杂志 1999年第3期第8卷 血液净化

    继发性甲状旁腺功能亢进性骨病是肾性骨营养不良的常见类型。它是影响慢性肾衰(CRF)透析患者生活质量及其预后的重要原因之一。目前愈来愈重视对它的发病、诊断与治疗的研究。下面分别对此作以综述。

    1 发病机制

    终末期肾功能不全患者肾脏的外分泌及内分泌功能均受损。前者表现为肾脏排泌磷的障碍，引起磷的潴留；后者表现为肾脏1α-羟化酶合成减少，导致1，25(OH)2D3缺乏。现认为以上两点是引起继发性甲旁亢(SHPT)的基础原因[1]。但慢性肾功能不全患者全段甲状旁腺激素(iPTH)在很大的范围内变动，病理上可以表现为不同类型的骨病。而作为SHPT骨病，尚有其它因素在其中起了重要的作用。包括钙对iPTH调定点的上移，骨对iPTH的抵抗，iPTH在外周组织代谢异常等。几种因素交织在一起，相互影响，相互作用，导致了SHPT骨病——纤维性骨炎的发生[1，2]。

    2 诊断

    临床上，维持性透析患者并发SHPT骨病可出现骨痛，近端肌无力，皮肤瘙痒，异位钙化，发生骨折危险性增加。生化指标上血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高，血iPTH水平升高。骨活检是诊断SHPT骨病的重要手段之一。它在组织形态学上表现为类骨质表面增加，成骨细胞及破骨细胞数目和表面增加，骨形成率和骨矿化率增加，外周骨小梁纤维化面积≥0.5%[3]。近年来作了许多血、尿生化指标及其它指标与骨组织形态学相关性研究，试图选择敏感性、特异性较高的无创性检查能较好地反映骨组织形态学变化。研究证明，血iPTH、骨钙素(BGP)、骨特异性碱性磷酸酶(BAP)等是较好的反映骨代谢的指标。具有生物活性的iPTH能反映直接从甲状旁腺分泌、释放至血中的iPTH水平，不受肝脏、肾脏代谢的影响，所以它比测定血清中某些片段PTH(包括中段PTH，C末端PTH)的敏感性、特异性高[4]。有研究表明，iPTH与骨形成指标(类骨质表面、成骨细胞表面及数目、骨形成率、骨矿化率)外周骨小梁纤维化面积、网状类骨质量成线性正相关，与骨吸收指标(破骨细胞数目及表面等)成曲线性相关[3，5]。有作者还发现，尿毒症患者中，iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为500 ng/L时达高峰，而其促进骨形成的作用似乎是无限的[3]。所以，持续高水平的iPTH，特别是iPTH大于500 ng/L时，它促进骨形成的作用更明显。而且，它同时促进成纤维细胞的增殖，导致纤维性骨炎的发生。这支持Torres报道的iPTH大于450 ng/L预测SHPT骨病的符合率大于95%的结论[5] ......