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应加强对未来灾难现场抢救的方法研究
http://www.100md.com 2004年10月13日 中国危重病急救医学2004年10月第16卷第10期
     岳茂兴

    【关键词】 灾难医学; 立体救护; 快速反应; 危重病; 现场急救

    当今世界,重大突发事故、局部战争和恐怖事件不断出现,对特种意外伤害的抢救就显得特别重要。在灾害或意外发生时,第一时间内现场死亡人数最多,对于现场急救来说,时间就是生命,传统的急救观念往往使得处于生死之际的伤员丧失了最宝贵的“救命的黄金时间”。所以必须提倡和实施现代救护的新概念和技能。应重视伤后1 h的黄金抢救时间和10 min的白金抢救时间,使伤员在尽可能短的时间内获得最确切的救治,最好将救命性的外科处理延伸到事故现场。人们已经看到,现在重大突发事件明显增多,在现代高技术战争中特种武器广泛应用,其所致医疗救护及战伤救治已经给世界危重病急救医学发展带来了一系列全新的挑战,也给危重病急救医学的发展带来了难得的机遇。因此,着眼未来发展,努力研究突发事故及高技术局部战争中特种伤的基本特点及中西医结合治疗紧急救治对策,已是大势所趋。现代条件下,世界医学特别是军事医学领域,“伤”的概念正在迅速发生质的变化,未来在向传统挑战,从科索沃战场贫铀弹的危害到前苏联切尔诺贝利核电站泄漏事件,从火药到声、光、磁、电、中子、原子、核辐射,从普通物理致伤到生化及基因等高新技术致伤等,致伤的概念与机制--致伤强度与深度,致伤方式、途径与范围,伤病救治难度等都在发生质的变革。无论平时与战时,无前方与后方之分,无军与民之别。危重病特种伤目前已成为人们日常生活及现代高技术局部战争中最主要的杀手之一。对此,现场急救需要“快速反应,立体救护”的新模式,以降低伤残率和死亡率。危重特种伤中以爆炸伤最为常见。近年来国内由于矿井瓦斯爆炸、炸药爆炸、娱乐场所失火爆炸等意外事故所造成的爆炸伤也明显增多。另外,从海湾战争到科索沃战争,远程打击、精确制导、非接触、超视距等作战样式不断翻新;导弹、贫铀炸弹、燃料空气炸弹、联合攻击弹药(JDAM)、石墨炸弹、油气炸弹等广泛应用;激光武器、微波武器、次声武器、气象武器、电磁脉冲武器、新型核生化武器、二元毒剂弹、中子弹等悄然出现。这使得现代高技术局部战争呈现出杀伤强度大,作用时间长,伤亡机制复杂,新伤类、新伤型增多,救治难度大等特点。 (1)致伤因素多,伤情复杂:特种伤致复合伤的致伤效应是2种或2种以上致伤因素作用相互加强或扩增效应的结合,因此,病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更加严重而复杂,病理生理学变化更为复杂。(2)伤势重,并发症多,病(伤)死率较高:严重的复合伤伤员常死于致伤现场,即使部分伤员能渡过早期休克等难关,也往往会死于后期的严重并发症。(3)容易漏诊、误诊:很可能内伤和外伤同时存在,出现了没有伤口、伤道的损伤,而其损伤大多为致命性的,极易被忽视,往往成为该类患者最终致死的原因。 (4)治疗困难和矛盾:复合伤治疗中最大的难题是难以处理好由于不同致伤因素带来的治困难和矛盾。就冲烧复合伤而言,如何处理好治疗烧伤的迅速输液与治疗肺冲击伤慎重输液的矛盾是治疗的关键。(5)现代特种武器杀伤威力大,作用时间长:这使战伤早期并发症更加凶险,晚期并发症增多;杀伤面积大,损伤部位多,造成多部位伤的比例增加;且冲击伤、多部位伤、烧伤比例增多,尤其重伤比例相应增加;所致伤情、受伤部位、伤势变化难以诊断,难以把握救治时机,从而对战伤救治提出了新的要求。(6)杀伤武器多样化,伤亡种类复杂化:现代战争,许多大量使用的武器都是前所未有的,由于武器的多样化,使伤亡种类日趋复杂,所致的伤害最常见的是火器伤、炸弹伤等武器引起的二次伤、放射损伤、化学损伤、感染性损伤,而且新的流行性感染疾病等也增多。(7)群体伤病员增多:既有空中作战的伤员,又有海战、地面作战的伤员,既有前沿阵地伤员,又有战役、战略后方的伤员,可谓全方位分布;而且,伤员不仅有军人,还有众多平民百姓。(8)内伤和外伤同时存在:过去对伤型的定义为伤口和伤道的类型,现在常出现没有伤口、伤道的损伤,从而对“伤”的概念提出了严重挑战。(9)救治条件受限,难度增大:现代战争时空的扩展与压缩使伤员急救十分艰难,空投炸弹间隔时间缩短,缺乏安全的救治场所,救治条件受限,且环境恶化,如断水、断电、断能源和交通瘫痪等。重大灾害事件的发生几乎是不可避免的,而现有的紧急救援模式已远远不能适应我国现阶段社会发展的需要,必须建立应对重大灾害突发事件的综合体系。既往在重大灾害事故和局部战争中采用的传统现场救治方式受到冲击,必须重新认识现场救治的一些问题,转变救治观念。在重大特发事故和未来战争中,医疗救护及装备要与一线战场趋同等位置,既要提高救治质量,减少死亡和伤残,又要有较高的救护保障条件,而“立体救护、快速反应”是主要救治模式,能真正逐步做到“医疗与伤员同在”。所以加强现场的急救能力和提高后送途中的救治水平,是提高危重病现场急救水平的重要环节。应建立一些规模小、多功能、机动能力强的医疗救护队,具备快速反应医疗增援的能力,以满足紧急救护需要。建立可移动式的便携式ICU,如在救护车上配备氧气、止痛药、静脉注射液、夹板、担架、吸引装置、创伤急救装备、消毒装备和远程咨询设备等,可大大提高后送时救治伤员的能力,有条件的地方可使用医疗救护直升机。目前现场危重病急救的新理论强调伤后即刻救治、复苏、稳定和后送,强调 “医疗与伤员同在”、“立体救护、快速反应” 。伤员在受伤现场就能得到ICU的加强治疗,基本做到一步到位,将救命性的外科处理延伸到事故现场,大大提升了现场急救的内容和水平。我们在救治101例爆炸伤伤员的过程中,除7例严重的爆炸伤伤员当场死于致伤现场,余94例伤员在1 h的黄金抢救时间得到治疗,仅1例伤员死于后期的严重并发症(多器官功能衰竭),总病死率为6.9%。在中国首次载人航天航天员主着陆场区医疗保障及救护中,我们在主着陆场医监医保医疗救护队配备了载人航天医疗救护车、医疗救护直升机和全套高级便携式急救设备,作到一备、二齐、三查、四落实,同时装备了小型和高机动性的后送抢救工具、急救设备等。本次组建的内蒙古主着陆场医疗救护队由各个专业的专家组成,9人中8人具有高级职称,人员精干。航天员医疗保障及救护系统分为机载和车载两个平台,有医疗救护直升机(5人)及航天医疗救护车(4人),一旦有意外伤害出现,这两个平台就可以体现“立体救护、快速反应”的救治原则。另外,这项经验还可以提示我们,建立一些设备优良、机动性好、有综合救治能力的精干的应急医疗队,在灾害事故发生的现场,在危重病现场急救中,可以及时根据伤情进行决定性的治疗(包括简单手术在内),可改善预后,降低灾害现场危重伤员的死亡率。

    作者单位:100101 北京,解放军第三○六医院特种医学中心,特种病科,总装备部特种医学中心

    作者简介:岳茂兴(1944-),男(汉族), 江苏省武进市人,教授,主任医师,现任中国中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员,中国创伤康复专业委员会副主任委员, 载人航天紧急救护专家组组长,“神州”五号宇宙飞船主着陆场区医疗救护队技术组长, 中央国家机关政府采购中心评标专家,全军“十五”重大计划指令性项目“载人航天工程医疗救护基础与临床研究”总课题首席专家。, http://www.100md.com