2270例卒中就诊前后延误因素分析
北京安贞医院神经科 (100029)
北京军区总医院神经内科 (100700)
【摘要】目的：研究我国脑卒中患者到医院就诊时间及治疗的相关因素，对就诊与溶栓治疗的相互影响，病人和家属对脑卒中的认识程度，以及认识程度对就诊和治疗的影响等做初步分析，为我国医院的院前及院内救护网络的建立及完善提供临床资料。是我国现有最大样本的卒中就诊前后延误因素分析。方法：全国35家医院2002年6月30日至2003年4月30日到医院就诊的急性脑卒中病人2914例，选择完整资料2270例统计并分析。结果：日间发病者621例(27.4%)；夜间发现发病者375例(16.5%)，与国外报告相同。发病地点到医院时间：50%在3h以内到达医院；就诊到做CT/MRI的时间在30 min以内者1084例，占总数的47.8%，做CT/MRI到读出结果所用时间在30 min以内者为1221例，占53.8%。就诊后60 min以内得到治疗的患者为1250例，为55.1%；1778例脑梗死，其中103例得到溶栓治疗，溶栓率为5.8%。结论：就诊前延误因素主要为途中延误，求助于120/999急救运送可缩短时间。到院后基本无延误。
, 百拇医药
Time of hospital presentation in patients with acute stroke and other delay factors for thrombolysis.
ZHANG Zhuo ZHANG Weiwei BI Qi ZHU Guangming
【Abstract】Objecetive: To supply clinical data for establishing the rescue net before visiting hospital and hospital admission, we have investigated the time of hospital presentation in patients with acute stroke and related delay factors for thrombolysis. Methods: Medical records of 2914 patients admitted in 35 hospital in China from Jun 30th 2002 to Apr 30th 2003 were reviewed .we investigated 2270 patients with complete data. Results: Among them, 621 patients (27.4%) with onset of symptom were found during daytime, 375 patients in evening, same as the abroad records. Half patients got to hospital from onset place within 3 h. The interval between visiting hospital and performing CT scan was within 30 minutes in 1084 patients(47.8%).The interval between performing CT scan and analyzing the findings was within 30 minutes in 221 patients (53.8%). 1250patients(55.1%)were treated within 60minutes. Thrombolysis for 103 patients in 1778 ischemic strokes, 5.8%. Conclusion: The major factor of time delay before visiting hospital is duration in the way. Asking for emergent help (120/999) may shorten the time delay.
, 百拇医药
急性卒中发生后，如何尽快到达医院，进行初诊评估，明确患者的缺损残障是由于缺血性卒中而非其它系统性疾病，特别是颅内出血所致，决定是否溶栓治疗极为重要。“时间就是大脑”这一提法，就是让人们关注卒中。本研究对2270例卒中就诊前后延误因素进行分析，提供了卒中院前延误的临床依据。
1.入选条件：
发病在一周内，经CT/MRI证实的脑卒中病人：包括缺血性和出血性，前循环与后循环的卒中。
问卷调查时间及对象：病人到达医院并停留72 h以内进行问卷调查。病人没有语言障碍由病人回答，病人有语言障碍由家属回答。由主管医师填写问卷。
2.排除标准：发病一周后到达门诊或急诊者。
结果：
本组2270例脑卒中，其中男性1367例，占60.2%；女性903例占39.8%；年龄在18～102岁，平均年龄64.75±11.89岁。45岁以下的发病率6.08%, 略低于2003年BNC流行病调查9.77%的结果。本组卒中脑梗死1571例占69.2%，脑栓塞53例占2.3%,脑出血448例占19.7%，TIA165例占7.3%，SAH33例占1.5%。与国际和国内大多数卒中样本分布一致，且年龄与性别没有统计学差异，提示本组样本资料可靠。
, http://www.100md.com
1.时间的影响因素：
1.1发现症状：近来国际有研究提示，清醒状态发生的卒中救治率明显高于睡眠状态下发病
救治率 。本组调查白天活动时发病者1274例(56.1%)，占本组卒中患者的一半以上；晨起时发现发病者621例(27.4%)；夜间发现发病者375例(16.5%)，与国外报告相同。
1.2发病地点到医院时间：50%在3h以内到达医院(见表1)，基本达到溶栓治疗的要求时间。部分病人在发病地点耽搁时间，另部分病人耽误在路途中。
1.3就诊到做CT/MRI时间：BNC脑血管病指南(以下简称指南)要求从就诊到完成CT/MRI应在25 min以内，本组患者从就诊到做CT/MRI的时间在30 min以内者1084例，占总数的47.8%，做CT/MRI到读出结果所用时间在30 min以内者为1221例，占53.8%。
, 百拇医药
1.4发病到治疗时间：美国卒中学会2003年卒中指南及国内指南要求发病到治疗时间应该达到60 min以内，本组就诊后60 min以内得到治疗的患者为1250例，为55.1%。提示目前国内大约50%的卒中患者能在指南要求的时间内得到治疗。
表1. 时间的影响因素
诊 治 时 间
影
响
因
素
0-3h
3-6h
6-12h
, 百拇医药
12-24h
24--48
48-72h
>72h
发病
|就诊
1039
266
174
221
153
106
311
, http://www.100md.com
<0.5h
0.5-1h
1-2h
2-3h
3-4h
>4h
不详
就诊
|做CT
1084
471
194
100
, http://www.100md.com
72
344
5
做CT
|读CT
1221
466
167
78
65
273
0
就诊
, http://www.100md.com |治疗
635
615
384
190
106
340
0
<0.5h
0.5-1h
1-2h
2-3h
3-4h
, http://www.100md.com
4-5h
5-6h
6-12h
12-24h
24-48h
>48h
发作
|治疗
146
231
295
270
173
, 百拇医药
107
120
245
211
131
107
2. 发病地点的影响
2.1居住地点：2270例卒中患者，有73.1%居住在市区，17.5%农村，9.4%郊区；结果提示发病者占绝大多数来自城市居民，这些患者几乎都能较快到医院就医。
2.2发病地点到医院的距离：发病地距离医院10公里以内占73%，此结果提示我国城市的医院分布基本合理。
2.3发病地点：家中发病1914人，占84.3%。这一点提示在家发病的频率较高。
, 百拇医药
2.4发病时周围是否有人：本组病例调查显示，发病时身边有人1659例(73.1%)，身边无人611例(26.9%)；生活方式调查显示，2022例患者与家人居住，占总发病率的89.1%；提示绝大部分病人发病时身边有人。这一点与流行病学和人口调查相一至，反映出样本的可靠性。
3.医疗费用的影响因素
医疗费用对于执行CT扫描和用药有一定的影响。本组公费医疗和医疗保险等病人为1508例，占总数的66.%，提示大部分病人的医疗费用是有保障的。然而，自费病人762例占总数的33.6%，这些病人对溶栓药物等费用的支付有一定困难，是影响溶栓治疗的因素之一。
4.溶栓率与未能溶栓的因素:
4.1溶栓率：本组缺血卒中病人为1778例，其中103例获得溶栓治疗，占5.8%。
, http://www.100md.com
4.2未能溶栓的主要原因见表2。
表2. 脑卒中发病到就诊时未能溶栓相关因素分析
1. 治疗时已超过6 h 130 例(14.2% )
2. 发病时间不确定 : 33 例( 3.6% )
3. 症状重 : 46 例( 5.0% )
4. 症状轻 : 80 例( 8.8%)
5 TIA或症状迅速恢复: 48 例( 5.3% )
6. 其他不符合溶栓标准的原因 : 221 例(24.2% )
, 百拇医药
7. 医院无条件溶栓 : 25 例( 2.7% )
8. 现金不足 : 3 例( 0.3% )
9. 病人或家属不同意 : 9 例( 1.0% )
10. 家属签字 : 3 例( 0.3% )
11. MRI提示无半暗带: 10 例( 1.1% )
4.3对于发病—就诊时间≤6 h组，下列因素具有统计学显著性差异：
到达医院的方式 (P < 0.001)
, 百拇医药
生活方式 (P < 0.05)
医疗状况 (P < 0.001)
知晓是否为高危个体 (P < 0.001)
发病地点 (P < 0.01)
居住地点 (P < 0.001)
发病—医院的距离 (P < 0.001)
4.4对于发病—就诊时间 < 6 h组，下列因素没有统计学显著性差异：
, http://www.100md.com
性别、年龄、婚姻状态、文化水平、是否了解溶栓治疗、是否了解发病后需要立即进行溶栓治疗。
4.5到达医院的方式
家庭运送1652例(72.8%)；呼叫110/999急救系统救护车运送人数为618例(27.8%)。使用急救车的病人在6 h内到达医院：79.9%；自行护送的病人在6 h内到达医院49.1%，两组之间比较有显著性差异，P < 0.001。
4.6设备对诊断的影响
尽管35家医院均有CT、MRI等设备，但其中可急诊做MRI的患者为1187例，占51. 9%; 无条件做MRI者为1092，占48.1%。要提高急性卒中的救治，必须保持24 hMRI开机。
5.初步结论
5.1本组脑卒中发病到就诊时间小于3 h有1039例(45.8%)，根据BNC指南7，要求，只有在发病后3 h以内到达医院，才有可能得到溶栓治疗。提示卒中的普及教育至关重要，使病人尽早到达医院是提高溶栓率，降低死亡率和致残率的关键。
, 百拇医药
5.2本组首诊地点以各医院的急诊室居多(58.6%)，其中55.1%患者在就诊后1 h接受治疗，这一点符合国际许多国家卒中指南和我国BNC指南的要求，提示国内的急诊和神经内科医师有良好的卒中意识。同时应加强卒中救治的绿色通道，使更多的卒中病人得到有效治疗。
5.3此项调查显示，被家人送往医院的患者占绝大多数，他们中间只有49.1%是在发病后6 h以内到达医院；而呼叫120/999急救系统送往医院的病人中，6 h以内到达医院者占79.9%，这些患者有可能得到理想的超早期治疗。所以，发病后尽快呼叫急救系统，有利于及时有效地救治卒中。
5.4未能溶栓的主要原因是治疗时超过了(6 h)时间窗，以及不符合除时间窗以外的其他溶栓条件。
5.5发病—就诊时间≤6 h组，下列因素具有统计学显著性差异：到达医院的方式、生活方式、医疗状况、知晓是否为高危个体、发病地点、居住地、发病—医院的距离。
, 百拇医药
5.6本资料统计结果：我国急性脑梗死的溶栓率为5.8%，国内未见报道。
6.目前我国急性脑卒救治中存在的问题和建议
6.1认识卒中是急症：
本组2270例卒中，3 h以内到达医院1039例(45.8%)。与Barson 等1998年调查相比较，14所医院1159例急性脑卒中病人的发病到就诊时间，其中3 h以内到达者占59%，我们的结果仅接近于西方发达国家5年前的水平。
6.2普及应用急救系统势在必行：
认识了解卒中的危急性，应尽快建立999和120脑卒中快速救助系统，包括建立卒中高危人群档案库，广泛宣传提高卒中病人应用此系统以减少院外延误时间。
6.3预防为主，积极溶栓：
, 百拇医药
我国急性脑梗死的溶栓率(5.8%)和欧美发达国家相差无几，但各家医院差异很大，应尽快广泛建立卒中单元，以提高溶栓率和溶栓质量。从普遍意义上讲，溶栓并非治疗急性脑梗死最理想的方法。一方面应尽快进行有循证医学依据、有效、实用、易于操作、符合RCT的研究。另一方面应把TIA的治疗及脑血管病的一、二级预防，放到重要位置, 以减少脑卒中的发生和再发。
6.4随着医学影像学的迅速发展，尤其是功能磁共振(fMRI)的临床应用，目前基本可以从影像上明确区分出血(脑出血、蛛网膜下腔出血)、缺血(TIA、脑梗死、超早期脑梗死等)病灶，以及是否存在缺血半暗带。今后应尽可能将fMRI应用于急性卒中的诊断，指导急性卒中不同类型的干预，以提高溶栓的治愈率，减少出血率，使所有急性卒中病人均可以得到相应的有效治疗。
6.5加强卒中知识和救治的宣传教育：
应广泛进行“卒中在我国是危害人们健康的第一杀手”、“卒中是急症”及“卒中的症状”等科普宣传，提高人们对急性脑卒中的症状、危险因素、高危人群以及防治的认识，以减少院外延误，提高脑卒中的救治成功率。
参考文献(略), http://www.100md.com(张 茁 毕 齐 张微微 朱光明)
北京军区总医院神经内科 (100700)
【摘要】目的：研究我国脑卒中患者到医院就诊时间及治疗的相关因素，对就诊与溶栓治疗的相互影响，病人和家属对脑卒中的认识程度，以及认识程度对就诊和治疗的影响等做初步分析，为我国医院的院前及院内救护网络的建立及完善提供临床资料。是我国现有最大样本的卒中就诊前后延误因素分析。方法：全国35家医院2002年6月30日至2003年4月30日到医院就诊的急性脑卒中病人2914例，选择完整资料2270例统计并分析。结果：日间发病者621例(27.4%)；夜间发现发病者375例(16.5%)，与国外报告相同。发病地点到医院时间：50%在3h以内到达医院；就诊到做CT/MRI的时间在30 min以内者1084例，占总数的47.8%，做CT/MRI到读出结果所用时间在30 min以内者为1221例，占53.8%。就诊后60 min以内得到治疗的患者为1250例，为55.1%；1778例脑梗死，其中103例得到溶栓治疗，溶栓率为5.8%。结论：就诊前延误因素主要为途中延误，求助于120/999急救运送可缩短时间。到院后基本无延误。
, 百拇医药
Time of hospital presentation in patients with acute stroke and other delay factors for thrombolysis.
ZHANG Zhuo ZHANG Weiwei BI Qi ZHU Guangming
【Abstract】Objecetive: To supply clinical data for establishing the rescue net before visiting hospital and hospital admission, we have investigated the time of hospital presentation in patients with acute stroke and related delay factors for thrombolysis. Methods: Medical records of 2914 patients admitted in 35 hospital in China from Jun 30th 2002 to Apr 30th 2003 were reviewed .we investigated 2270 patients with complete data. Results: Among them, 621 patients (27.4%) with onset of symptom were found during daytime, 375 patients in evening, same as the abroad records. Half patients got to hospital from onset place within 3 h. The interval between visiting hospital and performing CT scan was within 30 minutes in 1084 patients(47.8%).The interval between performing CT scan and analyzing the findings was within 30 minutes in 221 patients (53.8%). 1250patients(55.1%)were treated within 60minutes. Thrombolysis for 103 patients in 1778 ischemic strokes, 5.8%. Conclusion: The major factor of time delay before visiting hospital is duration in the way. Asking for emergent help (120/999) may shorten the time delay.
, 百拇医药
急性卒中发生后，如何尽快到达医院，进行初诊评估，明确患者的缺损残障是由于缺血性卒中而非其它系统性疾病，特别是颅内出血所致，决定是否溶栓治疗极为重要。“时间就是大脑”这一提法，就是让人们关注卒中。本研究对2270例卒中就诊前后延误因素进行分析，提供了卒中院前延误的临床依据。
1.入选条件：
发病在一周内，经CT/MRI证实的脑卒中病人：包括缺血性和出血性，前循环与后循环的卒中。
问卷调查时间及对象：病人到达医院并停留72 h以内进行问卷调查。病人没有语言障碍由病人回答，病人有语言障碍由家属回答。由主管医师填写问卷。
2.排除标准：发病一周后到达门诊或急诊者。
结果：
本组2270例脑卒中，其中男性1367例，占60.2%；女性903例占39.8%；年龄在18～102岁，平均年龄64.75±11.89岁。45岁以下的发病率6.08%, 略低于2003年BNC流行病调查9.77%的结果。本组卒中脑梗死1571例占69.2%，脑栓塞53例占2.3%,脑出血448例占19.7%，TIA165例占7.3%，SAH33例占1.5%。与国际和国内大多数卒中样本分布一致，且年龄与性别没有统计学差异，提示本组样本资料可靠。
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1.时间的影响因素：
1.1发现症状：近来国际有研究提示，清醒状态发生的卒中救治率明显高于睡眠状态下发病
救治率 。本组调查白天活动时发病者1274例(56.1%)，占本组卒中患者的一半以上；晨起时发现发病者621例(27.4%)；夜间发现发病者375例(16.5%)，与国外报告相同。
1.2发病地点到医院时间：50%在3h以内到达医院(见表1)，基本达到溶栓治疗的要求时间。部分病人在发病地点耽搁时间，另部分病人耽误在路途中。
1.3就诊到做CT/MRI时间：BNC脑血管病指南(以下简称指南)要求从就诊到完成CT/MRI应在25 min以内，本组患者从就诊到做CT/MRI的时间在30 min以内者1084例，占总数的47.8%，做CT/MRI到读出结果所用时间在30 min以内者为1221例，占53.8%。
, 百拇医药
1.4发病到治疗时间：美国卒中学会2003年卒中指南及国内指南要求发病到治疗时间应该达到60 min以内，本组就诊后60 min以内得到治疗的患者为1250例，为55.1%。提示目前国内大约50%的卒中患者能在指南要求的时间内得到治疗。
表1. 时间的影响因素
诊 治 时 间
影
响
因
素
0-3h
3-6h
6-12h
, 百拇医药
12-24h
24--48
48-72h
>72h
发病
|就诊
1039
266
174
221
153
106
311
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<0.5h
0.5-1h
1-2h
2-3h
3-4h
>4h
不详
就诊
|做CT
1084
471
194
100
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72
344
5
做CT
|读CT
1221
466
167
78
65
273
0
就诊
, http://www.100md.com |治疗
635
615
384
190
106
340
0
<0.5h
0.5-1h
1-2h
2-3h
3-4h
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4-5h
5-6h
6-12h
12-24h
24-48h
>48h
发作
|治疗
146
231
295
270
173
, 百拇医药
107
120
245
211
131
107
2. 发病地点的影响
2.1居住地点：2270例卒中患者，有73.1%居住在市区，17.5%农村，9.4%郊区；结果提示发病者占绝大多数来自城市居民，这些患者几乎都能较快到医院就医。
2.2发病地点到医院的距离：发病地距离医院10公里以内占73%，此结果提示我国城市的医院分布基本合理。
2.3发病地点：家中发病1914人，占84.3%。这一点提示在家发病的频率较高。
, 百拇医药
2.4发病时周围是否有人：本组病例调查显示，发病时身边有人1659例(73.1%)，身边无人611例(26.9%)；生活方式调查显示，2022例患者与家人居住，占总发病率的89.1%；提示绝大部分病人发病时身边有人。这一点与流行病学和人口调查相一至，反映出样本的可靠性。
3.医疗费用的影响因素
医疗费用对于执行CT扫描和用药有一定的影响。本组公费医疗和医疗保险等病人为1508例，占总数的66.%，提示大部分病人的医疗费用是有保障的。然而，自费病人762例占总数的33.6%，这些病人对溶栓药物等费用的支付有一定困难，是影响溶栓治疗的因素之一。
4.溶栓率与未能溶栓的因素:
4.1溶栓率：本组缺血卒中病人为1778例，其中103例获得溶栓治疗，占5.8%。
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4.2未能溶栓的主要原因见表2。
表2. 脑卒中发病到就诊时未能溶栓相关因素分析
1. 治疗时已超过6 h 130 例(14.2% )
2. 发病时间不确定 : 33 例( 3.6% )
3. 症状重 : 46 例( 5.0% )
4. 症状轻 : 80 例( 8.8%)
5 TIA或症状迅速恢复: 48 例( 5.3% )
6. 其他不符合溶栓标准的原因 : 221 例(24.2% )
, 百拇医药
7. 医院无条件溶栓 : 25 例( 2.7% )
8. 现金不足 : 3 例( 0.3% )
9. 病人或家属不同意 : 9 例( 1.0% )
10. 家属签字 : 3 例( 0.3% )
11. MRI提示无半暗带: 10 例( 1.1% )
4.3对于发病—就诊时间≤6 h组，下列因素具有统计学显著性差异：
到达医院的方式 (P < 0.001)
, 百拇医药
生活方式 (P < 0.05)
医疗状况 (P < 0.001)
知晓是否为高危个体 (P < 0.001)
发病地点 (P < 0.01)
居住地点 (P < 0.001)
发病—医院的距离 (P < 0.001)
4.4对于发病—就诊时间 < 6 h组，下列因素没有统计学显著性差异：
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性别、年龄、婚姻状态、文化水平、是否了解溶栓治疗、是否了解发病后需要立即进行溶栓治疗。
4.5到达医院的方式
家庭运送1652例(72.8%)；呼叫110/999急救系统救护车运送人数为618例(27.8%)。使用急救车的病人在6 h内到达医院：79.9%；自行护送的病人在6 h内到达医院49.1%，两组之间比较有显著性差异，P < 0.001。
4.6设备对诊断的影响
尽管35家医院均有CT、MRI等设备，但其中可急诊做MRI的患者为1187例，占51. 9%; 无条件做MRI者为1092，占48.1%。要提高急性卒中的救治，必须保持24 hMRI开机。
5.初步结论
5.1本组脑卒中发病到就诊时间小于3 h有1039例(45.8%)，根据BNC指南7，要求，只有在发病后3 h以内到达医院，才有可能得到溶栓治疗。提示卒中的普及教育至关重要，使病人尽早到达医院是提高溶栓率，降低死亡率和致残率的关键。
, 百拇医药
5.2本组首诊地点以各医院的急诊室居多(58.6%)，其中55.1%患者在就诊后1 h接受治疗，这一点符合国际许多国家卒中指南和我国BNC指南的要求，提示国内的急诊和神经内科医师有良好的卒中意识。同时应加强卒中救治的绿色通道，使更多的卒中病人得到有效治疗。
5.3此项调查显示，被家人送往医院的患者占绝大多数，他们中间只有49.1%是在发病后6 h以内到达医院；而呼叫120/999急救系统送往医院的病人中，6 h以内到达医院者占79.9%，这些患者有可能得到理想的超早期治疗。所以，发病后尽快呼叫急救系统，有利于及时有效地救治卒中。
5.4未能溶栓的主要原因是治疗时超过了(6 h)时间窗，以及不符合除时间窗以外的其他溶栓条件。
5.5发病—就诊时间≤6 h组，下列因素具有统计学显著性差异：到达医院的方式、生活方式、医疗状况、知晓是否为高危个体、发病地点、居住地、发病—医院的距离。
, 百拇医药
5.6本资料统计结果：我国急性脑梗死的溶栓率为5.8%，国内未见报道。
6.目前我国急性脑卒救治中存在的问题和建议
6.1认识卒中是急症：
本组2270例卒中，3 h以内到达医院1039例(45.8%)。与Barson 等1998年调查相比较，14所医院1159例急性脑卒中病人的发病到就诊时间，其中3 h以内到达者占59%，我们的结果仅接近于西方发达国家5年前的水平。
6.2普及应用急救系统势在必行：
认识了解卒中的危急性，应尽快建立999和120脑卒中快速救助系统，包括建立卒中高危人群档案库，广泛宣传提高卒中病人应用此系统以减少院外延误时间。
6.3预防为主，积极溶栓：
, 百拇医药
我国急性脑梗死的溶栓率(5.8%)和欧美发达国家相差无几，但各家医院差异很大，应尽快广泛建立卒中单元，以提高溶栓率和溶栓质量。从普遍意义上讲，溶栓并非治疗急性脑梗死最理想的方法。一方面应尽快进行有循证医学依据、有效、实用、易于操作、符合RCT的研究。另一方面应把TIA的治疗及脑血管病的一、二级预防，放到重要位置, 以减少脑卒中的发生和再发。
6.4随着医学影像学的迅速发展，尤其是功能磁共振(fMRI)的临床应用，目前基本可以从影像上明确区分出血(脑出血、蛛网膜下腔出血)、缺血(TIA、脑梗死、超早期脑梗死等)病灶，以及是否存在缺血半暗带。今后应尽可能将fMRI应用于急性卒中的诊断，指导急性卒中不同类型的干预，以提高溶栓的治愈率，减少出血率，使所有急性卒中病人均可以得到相应的有效治疗。
6.5加强卒中知识和救治的宣传教育：
应广泛进行“卒中在我国是危害人们健康的第一杀手”、“卒中是急症”及“卒中的症状”等科普宣传，提高人们对急性脑卒中的症状、危险因素、高危人群以及防治的认识，以减少院外延误，提高脑卒中的救治成功率。
参考文献(略), http://www.100md.com(张 茁 毕 齐 张微微 朱光明)