欧洲呼吸学会第14届年会报道
第14届欧洲呼吸学会ERS年会于2004年9月4日-8日在苏格兰格拉斯哥市举行。来自世界各国的呼吸内科医师约15000人参加了会议。会议内容丰富，涉及到呼吸内科学的各个方面，其中慢性阻塞性肺疾病COPD、哮喘、肺间质疾病等是最为引人注目的内容。现将ERS中有关COPD的内容简要总结如下。
为什么糖皮质激素对COPD不如对哮喘疗效好
Barnes是慢性阻塞性肺疾病全球创议GOLD和哮喘全球创议GINA委员会成员，他在本次会议上特别指出，COPD和哮喘从病理到临床，是两种不同的疾病。这两种疾病的治疗也应该有所区别。哮喘一般对吸入糖皮质激素和β受体激动剂有很好的反应，对COPD的规律维持治疗，建议使用吸入长效支气管扩张剂，吸入糖皮质激素仅用于重度和极重度、反复急性加重的COPD患者。
临床上COPD常见于年龄大于45岁的吸烟者或曾经吸烟者，症状为持续性，并且随着时间的推移，活动后气短呈进行性加重。而哮喘见于各个年龄组，但常从儿童期开始发病，并且与吸烟无关。哮喘的症状通常为发作性，可自行缓解。
, 百拇医药
COPD和哮喘的基本病理改变也是不同的。COPD的病理损伤遍及整个肺。在大气道，上皮内产黏液的杯状细胞数量过多，气道壁深层的黏液腺肥大，从而导致每天早晨咳嗽及咳痰；在细支气管，管壁炎症浸润和纤维化，维持气道开放的肺泡附着逐渐减少，导致气道管腔部分阻塞。由此引起的细支气管气流受限正是COPD进行性气体陷闭的原因。严重的COPD，例如伴有肺泡壁破坏的小叶中心型肺气肿，可以导致低氧血症。与COPD的广泛破坏相反，哮喘主要是一种较大气道疾病，存在炎症反应，上皮脆弱而易于受损，平滑肌增厚，并对变应原、病毒感染和运动等触发因素反应过度。
COPD和哮喘的炎症过程也是不相同的。COPD的炎症与巨噬细胞、CD8+细胞毒T细胞和中性粒细胞相关。与之相反，哮喘与CD4+辅助T细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞相关。这两种炎症过程的介质也不一样。COPD的炎症似乎对糖皮质激素的作用有抵抗。体外实验和临床试验发现，与哮喘相比，COPD患者对糖皮质激素仅产生有限的治疗反应。有证据表明，这种糖皮质激素抵抗作用与COPD的炎症性质无关，而与吸烟和氧化应激反应有关。糖皮质激素通过募集组蛋白去乙酰基酶HDAC2抑制活化的炎症基因从而阻断炎症过程。由于氧化应激，COPD患者外周肺组织和炎症细胞的HDAC活性显著下降，因此干扰了糖皮质激素的抗炎作用。
, 百拇医药
气体陷闭与COPD的病理和转归相关
加拿大Queen大学O’Donnekk教授在发言中指出，COPD患者最突出的症状是呼吸困难和日常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可能是COPD患者呼吸困难和活动受限的重要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷闭的肺功能指标例如吸气容量IC与呼吸困难及活动受限改善的关系更密切。因此，减轻COPD患者的气体陷闭、保持患者的活动能力应该是COPD的重要治疗目标。
由于气流受限是COPD的力学特点，可以推测，症状越重，气流受限程度越重，然而气流受限指标和患者转归之间的相关性很低。临床症状有改善时，1秒钟用力呼气容积FEVk可以没有明显改变，反之亦然。
当呼气时间缩短，肺排空不足，则发生气体陷闭。这就导致呼气末肺容积EELV，即自主呼吸呼气末肺内气体容积增加，也就是肺过度充气。肺的过度充气使呼吸肌无力并且限制了呼吸系统的运动。肺过度充气时呼吸更费力，因而加重了呼吸困难的感觉。
, 百拇医药
在运动过程中，健康人可以同时通过提高呼吸频率和呼吸深度潮气量来适应代谢需要的增加。在呼吸频率增加的情况下，如果呼气流速足够大、使得EELV能够回到静息状态甚至降至更低水平，就不会发生气体陷闭。然而在COPD患者，运动过程中随着呼吸频率增加，气体陷闭限制患者深呼吸以及扩大潮气量，患者感到呼吸困难，因此可能会停止运动并且避免体力活动。COPD患者活动耐力下降，因而无法忍受的呼吸困难阈值下降，并且形成了一个活动耐力下降和避免体力活动之间的恶性循环。
要评价任何治疗措施对于改善活动耐力的疗效，客观的量化活动受限程度和干预后的改变是很重要的。临床中有很多检查可以测量活动耐力，选择这些检查应该取决于它的可重复性和敏感性。从这个方面来说，恒定功率耐受性constant-workrate endurance检查是评价治疗效果的最佳措施。
评价支气管扩张药疗效IC比FEV1效果好
, 百拇医药
美国加利福尼亚大学Cooper教授认为，药物治疗可以有效地减轻气体陷闭。评价支气管扩张剂疗效的传统方法是FEVk，然而反映过度充气或气体陷闭的指标是评价支气管扩张剂疗效更好的指标。在支气管扩张剂药物试验中，与改善患者运动时间关系最密切的肺功能指标是IC(吸气容量)的改变，这个指标逐渐成为评价支气管扩张剂疗效的主要生理学参数。
支气管扩张剂通过减轻气体陷闭来减少实际肺容积，从而减少了呼吸的弹性做功，这样使患者能更有效地呼吸。预防或减轻过度充气，尤其是在运动过程中，可以提高IC，肺脏就有更大的容量来进行有效呼吸。已有证据表明，呼吸困难与过度充气的阈值水平有关。支气管扩张剂通过减轻过度充气从而预防或延迟呼吸困难的阈值下降，使患者的活动能力增加。
所有的支气管扩张剂都至少能够短期改善COPD患者的气流受限，有些支气管扩张剂能够减轻气体陷闭。另外，长效药物改善FEVk的作用优于短效药物。虽然肺容积的改变与FEV1的改变无关，但长效支气管扩张剂能更好地维持气道开放，可能会有利于减轻气体陷闭。
, http://www.100md.com
BODE指数是全面评价COPD预后的指标
西班牙巴塞罗那大学内科学教授Roberto在本次会议上特别提出了评价COPD临床转归的有关指标。他指出，BODEB，体质指数；O，气流阻塞；D，呼吸困难；E，运动能力指数是一个简单的多维分级系统。最近有证据表明，该分级系统对COPD呼吸相关死亡或其他原因所致死亡的预测作用优于单独使用FEV1，对于全面反映COPD的呼吸和系统性特征有很好的作用。
急性加重是COPD自然病史中的重要事件，多次发作对患者病死率、健康状态和肺功能等均有负面影响。运动性呼吸困难是COPD的显著症状，是生存率的一个很好的预测因素；IC是评价气体陷闭最好的变量，其在6分钟行走试验中也显著降低，并与呼吸困难程度相关。
严重COPD患者容易在活动中发生CO2潴留，这反映了由于气体陷闭所致的通气受限，并且肺气体交换与气流受限及气体陷闭之间存在密切的结构-功能相关关系。
, http://www.100md.com
最大氧耗量是COPD最好的预测指标之一，它作为一个多因素的参数反映了COPD的预后。COPD的预后与多种并发症包括恶液质、体重下降、骨质疏松和心血管疾病有关。
噻托溴铵可维持气道开放改善COPD患者预后
与会的其他多位教授在发言中指出，更多证据表明，噻托溴铵可能影响COPD患者肺功能的长期下降速度。噻托溴铵组患者用支气管扩张剂后的FEVk仅下降了10 mk，而安慰剂组下降了40 mk。此外，与溴化异丙托品相比，噻托溴铵使COPD急性加重率降低了24%。COPD患者使用噻托溴铵后健康状态的下降有所减缓。
人类气道平滑肌的基础张力是由自主神经系统ANS中的副交感神经来调控的。在COPD患者中，胆碱能引起的气道收缩对气流的影响比正常人要大。迷走张力是COPD主要的可逆因素，抗胆碱能支气管扩张剂改善气流受限、减轻气体陷闭的机制就是抑制胆碱能性气道收缩。相反，ANS中的肾上腺素能部分参与了急性的支气管扩张反应。
, 百拇医药
2003年GOLD指南推荐，长效支气管扩张剂用于中～极重度COPD患者的规律治疗。噻托溴铵是每天1次的抗胆碱能支气管扩张剂，可长时间阻断M3亚型受体。噻托溴铵与毒蕈碱受体的M1，M2和M3亚型受体的亲合力高。但是，通过动力选择过程，拮抗剂与M1受体、尤其是M3受体介导支气管平滑肌的收缩解离的速度比M2受体对突触前乙酰胆碱释放起负反馈作用慢很多。
目前已经有长期的临床试验来评价噻托溴铵对于肺功能、健康相关生活质量和COPD患者急性加重的影响。GOLD指南推荐噻托溴铵的应用指征为，Ⅱ期COPD患者的维持治疗。
(特约主任编委 朱元钰
特约副主任编委 蔡柏蔷
特约编委 王孟昭), 百拇医药(北京协和医院呼吸内科 蔡柏蔷 彭敏 第14届欧洲呼吸学会ERS年会于2004年9月4日-8日在苏格兰格)
为什么糖皮质激素对COPD不如对哮喘疗效好
Barnes是慢性阻塞性肺疾病全球创议GOLD和哮喘全球创议GINA委员会成员，他在本次会议上特别指出，COPD和哮喘从病理到临床，是两种不同的疾病。这两种疾病的治疗也应该有所区别。哮喘一般对吸入糖皮质激素和β受体激动剂有很好的反应，对COPD的规律维持治疗，建议使用吸入长效支气管扩张剂，吸入糖皮质激素仅用于重度和极重度、反复急性加重的COPD患者。
临床上COPD常见于年龄大于45岁的吸烟者或曾经吸烟者，症状为持续性，并且随着时间的推移，活动后气短呈进行性加重。而哮喘见于各个年龄组，但常从儿童期开始发病，并且与吸烟无关。哮喘的症状通常为发作性，可自行缓解。
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COPD和哮喘的基本病理改变也是不同的。COPD的病理损伤遍及整个肺。在大气道，上皮内产黏液的杯状细胞数量过多，气道壁深层的黏液腺肥大，从而导致每天早晨咳嗽及咳痰；在细支气管，管壁炎症浸润和纤维化，维持气道开放的肺泡附着逐渐减少，导致气道管腔部分阻塞。由此引起的细支气管气流受限正是COPD进行性气体陷闭的原因。严重的COPD，例如伴有肺泡壁破坏的小叶中心型肺气肿，可以导致低氧血症。与COPD的广泛破坏相反，哮喘主要是一种较大气道疾病，存在炎症反应，上皮脆弱而易于受损，平滑肌增厚，并对变应原、病毒感染和运动等触发因素反应过度。
COPD和哮喘的炎症过程也是不相同的。COPD的炎症与巨噬细胞、CD8+细胞毒T细胞和中性粒细胞相关。与之相反，哮喘与CD4+辅助T细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞相关。这两种炎症过程的介质也不一样。COPD的炎症似乎对糖皮质激素的作用有抵抗。体外实验和临床试验发现，与哮喘相比，COPD患者对糖皮质激素仅产生有限的治疗反应。有证据表明，这种糖皮质激素抵抗作用与COPD的炎症性质无关，而与吸烟和氧化应激反应有关。糖皮质激素通过募集组蛋白去乙酰基酶HDAC2抑制活化的炎症基因从而阻断炎症过程。由于氧化应激，COPD患者外周肺组织和炎症细胞的HDAC活性显著下降，因此干扰了糖皮质激素的抗炎作用。
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气体陷闭与COPD的病理和转归相关
加拿大Queen大学O’Donnekk教授在发言中指出，COPD患者最突出的症状是呼吸困难和日常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可能是COPD患者呼吸困难和活动受限的重要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷闭的肺功能指标例如吸气容量IC与呼吸困难及活动受限改善的关系更密切。因此，减轻COPD患者的气体陷闭、保持患者的活动能力应该是COPD的重要治疗目标。
由于气流受限是COPD的力学特点，可以推测，症状越重，气流受限程度越重，然而气流受限指标和患者转归之间的相关性很低。临床症状有改善时，1秒钟用力呼气容积FEVk可以没有明显改变，反之亦然。
当呼气时间缩短，肺排空不足，则发生气体陷闭。这就导致呼气末肺容积EELV，即自主呼吸呼气末肺内气体容积增加，也就是肺过度充气。肺的过度充气使呼吸肌无力并且限制了呼吸系统的运动。肺过度充气时呼吸更费力，因而加重了呼吸困难的感觉。
, 百拇医药
在运动过程中，健康人可以同时通过提高呼吸频率和呼吸深度潮气量来适应代谢需要的增加。在呼吸频率增加的情况下，如果呼气流速足够大、使得EELV能够回到静息状态甚至降至更低水平，就不会发生气体陷闭。然而在COPD患者，运动过程中随着呼吸频率增加，气体陷闭限制患者深呼吸以及扩大潮气量，患者感到呼吸困难，因此可能会停止运动并且避免体力活动。COPD患者活动耐力下降，因而无法忍受的呼吸困难阈值下降，并且形成了一个活动耐力下降和避免体力活动之间的恶性循环。
要评价任何治疗措施对于改善活动耐力的疗效，客观的量化活动受限程度和干预后的改变是很重要的。临床中有很多检查可以测量活动耐力，选择这些检查应该取决于它的可重复性和敏感性。从这个方面来说，恒定功率耐受性constant-workrate endurance检查是评价治疗效果的最佳措施。
评价支气管扩张药疗效IC比FEV1效果好
, 百拇医药
美国加利福尼亚大学Cooper教授认为，药物治疗可以有效地减轻气体陷闭。评价支气管扩张剂疗效的传统方法是FEVk，然而反映过度充气或气体陷闭的指标是评价支气管扩张剂疗效更好的指标。在支气管扩张剂药物试验中，与改善患者运动时间关系最密切的肺功能指标是IC(吸气容量)的改变，这个指标逐渐成为评价支气管扩张剂疗效的主要生理学参数。
支气管扩张剂通过减轻气体陷闭来减少实际肺容积，从而减少了呼吸的弹性做功，这样使患者能更有效地呼吸。预防或减轻过度充气，尤其是在运动过程中，可以提高IC，肺脏就有更大的容量来进行有效呼吸。已有证据表明，呼吸困难与过度充气的阈值水平有关。支气管扩张剂通过减轻过度充气从而预防或延迟呼吸困难的阈值下降，使患者的活动能力增加。
所有的支气管扩张剂都至少能够短期改善COPD患者的气流受限，有些支气管扩张剂能够减轻气体陷闭。另外，长效药物改善FEVk的作用优于短效药物。虽然肺容积的改变与FEV1的改变无关，但长效支气管扩张剂能更好地维持气道开放，可能会有利于减轻气体陷闭。
, http://www.100md.com
BODE指数是全面评价COPD预后的指标
西班牙巴塞罗那大学内科学教授Roberto在本次会议上特别提出了评价COPD临床转归的有关指标。他指出，BODEB，体质指数；O，气流阻塞；D，呼吸困难；E，运动能力指数是一个简单的多维分级系统。最近有证据表明，该分级系统对COPD呼吸相关死亡或其他原因所致死亡的预测作用优于单独使用FEV1，对于全面反映COPD的呼吸和系统性特征有很好的作用。
急性加重是COPD自然病史中的重要事件，多次发作对患者病死率、健康状态和肺功能等均有负面影响。运动性呼吸困难是COPD的显著症状，是生存率的一个很好的预测因素；IC是评价气体陷闭最好的变量，其在6分钟行走试验中也显著降低，并与呼吸困难程度相关。
严重COPD患者容易在活动中发生CO2潴留，这反映了由于气体陷闭所致的通气受限，并且肺气体交换与气流受限及气体陷闭之间存在密切的结构-功能相关关系。
, http://www.100md.com
最大氧耗量是COPD最好的预测指标之一，它作为一个多因素的参数反映了COPD的预后。COPD的预后与多种并发症包括恶液质、体重下降、骨质疏松和心血管疾病有关。
噻托溴铵可维持气道开放改善COPD患者预后
与会的其他多位教授在发言中指出，更多证据表明，噻托溴铵可能影响COPD患者肺功能的长期下降速度。噻托溴铵组患者用支气管扩张剂后的FEVk仅下降了10 mk，而安慰剂组下降了40 mk。此外，与溴化异丙托品相比，噻托溴铵使COPD急性加重率降低了24%。COPD患者使用噻托溴铵后健康状态的下降有所减缓。
人类气道平滑肌的基础张力是由自主神经系统ANS中的副交感神经来调控的。在COPD患者中，胆碱能引起的气道收缩对气流的影响比正常人要大。迷走张力是COPD主要的可逆因素，抗胆碱能支气管扩张剂改善气流受限、减轻气体陷闭的机制就是抑制胆碱能性气道收缩。相反，ANS中的肾上腺素能部分参与了急性的支气管扩张反应。
, 百拇医药
2003年GOLD指南推荐，长效支气管扩张剂用于中～极重度COPD患者的规律治疗。噻托溴铵是每天1次的抗胆碱能支气管扩张剂，可长时间阻断M3亚型受体。噻托溴铵与毒蕈碱受体的M1，M2和M3亚型受体的亲合力高。但是，通过动力选择过程，拮抗剂与M1受体、尤其是M3受体介导支气管平滑肌的收缩解离的速度比M2受体对突触前乙酰胆碱释放起负反馈作用慢很多。
目前已经有长期的临床试验来评价噻托溴铵对于肺功能、健康相关生活质量和COPD患者急性加重的影响。GOLD指南推荐噻托溴铵的应用指征为，Ⅱ期COPD患者的维持治疗。
(特约主任编委 朱元钰
特约副主任编委 蔡柏蔷
特约编委 王孟昭), 百拇医药(北京协和医院呼吸内科 蔡柏蔷 彭敏 第14届欧洲呼吸学会ERS年会于2004年9月4日-8日在苏格兰格)