维护血管内皮功能对心脑血管疾病的重要意义
摘
要
目的探讨通心络胶囊对不稳定型心绞痛(UAP)患者血管内皮功能的影响。方法46例UAP患者被随机分为常规治疗组和通心络治疗组(常规治疗+通心络胶囊每日三次，每次三粒)，观察治疗前后血清内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血管性假血友病因子(vWF)、可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)、可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM)的变化，并利用超声测定肱动脉血流介导的血管扩张变化率(FMD)。结果
与治疗前相比，治疗后两组患者血清vWF、ET水平均明显下降(p
<0.01)，NO水平和FMD均升高(p
<0.05或p
<0.01)；通心络组血清sVCAM-1和sICAM-1水平显著下降(p
, 百拇医药
<0.01)，而常规组无明显变化(p
>0.01)。治疗后通心络组血清vWF、ET、sVCAM-1和sICAM-1水平均低于常规治疗组(p
<0.01)，NO水平和FMD高于常规治疗组(p
<0.01)。结论：通心络可能通过抗凝、降低血清ET和部分细胞黏附分子水平、提高NO水平等途径改善血管内皮功能，提高临床疗效。
近年研究证明，内皮功能异常与多种心血管疾病的发生发展密切相关，因此有关内皮功能保护的研究已成为热点。通心络是由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片等组成的中成药。很多临床研究表明，该药对缓解冠心病心绞痛症状、改善心肌缺血有良好疗效。本文拟通过观察冠心病患者ET、vWF、NO、sVCAM-1、sICAM和FMD等的变化，探讨通心络胶囊对血管内皮功能的影响。
, 百拇医药
临床资料与方法
临床资料
在2002年2～7月期间我院门诊或住院患者中，选择符合1979年WHO关于《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，并经冠状动脉造影证实的不稳定型心绞痛患者46例。其中男33例，女13例，平均年龄(66.41±9.89)岁(44～82岁)；无心、肝、肾功能不全，严重瓣膜性心脏病、慢性阻塞性肺疾病，以及其他严重伴随疾病。患者中初发劳累性心绞痛13例，恶化劳累性心绞痛17例，自发性心绞痛4例，梗死后心绞痛12例。将患者随机分为常规治疗组(n＝18)和通心络治疗组n＝28，前者主要应用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β受体阻制剂、血管紧张素转换酶抑制剂
(ACEI)、肠溶阿司匹林，通心络组在前者基础上加用通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司产品)3片，每日三次，连服2个月。所有入选患者在观察期间均不应用他汀类药物。
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方法
每例患者均于入选时和入选2个月后接受HP
5500型彩色多普勒超声诊断仪和静脉血有关指标检测。
1.ET：抽取静脉血2
mk，注入含10%乙二胺四乙酸(EDTA)二钠30
μk和抑肽酶40 μk的试管中，用力摇匀，4 ℃、3000
rpm离心10 min分离血浆，置-80 ℃冰箱保存。集中测定前，使样本置于冷水中复融，再次在4℃、3000
rpm离心5
min，取上清液，按内皮素放免药盒(购自解放军总医院科技开发中心放免所)说明书进行操作。
, 百拇医药
2.vWF：取静脉血3 mk置于含有1/10体积0.109
mok/L枸橼酸钠抗凝液的试管中，3000
rpm离心10 min收集上清液，置-20 ℃冰箱保存。按试剂盒(由上海太阳生物技术公司提供)说明书同批测定vWF。
3.NO、sVCAM-1和sICAM-1：主要仪器为自动洗板仪(MODEL
1575，美国
BIO-RAD公司产品)和自动酶标仪(德国
Humareader公司产品)。首先取静脉血
3 mk，3000 rpm离心10 min收集上清液，置
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-20 ℃冰箱保存待用。然后分别测定 ①NO：按照晶美生物工程(北京)有限公司提供的NO试剂盒(酶法)说明书进行操作。②sVCAM-1：按照DIACLONE公司提供的
sVCAM-1 ELISA
试剂盒说明书进行操作。取稀释100倍的血清100
μk加入96微板孔，再加稀释后的生物素标记抗sICAM或
sVCAM单克隆抗体50 μk，室温下孵育1h后在MODEL
1575自动洗板仪(美国BLO-RAD公司产品)上洗板3次，加辣根过氧化物酶标记的链霉亲和素100
μk室温下孵育30
min，洗板3次，加100 μk
, http://www.100md.com
TMB底物，避光、室温下孵育12～15
min，加100 μk H2SO4
终止反应。用德国Humareader公司自动酶标仪(波长450
nm)分析结果。 ③sICAM-1：按照DIACLONE公司提供的sICAM-1
ELISA试剂盒说明书进行操作，具体步骤如sVCAM-1测定法。
4.肱动脉血流介导的血管扩张变化率的测定
参考Ckarkson P和 Cekermajer
DS等的方法，稍加调整。患者休息10
min后，取平卧位，右上肢外展15°，采用美国HP
, 百拇医药
5500型彩色多普勒超声诊断仪将血管超声探头放在患者右侧肘窝上2～5
cm处，探头频率7.0 MHz对肱动脉进行纵向扫描，使动脉前后壁内膜显示清楚，测量静息时的肱动脉舒张末期内径(d0，心电图R波出现时)。再取袖带放置在右前臂(被测血管远端)充气加压至250
mmHg后，维持4～5
min，随后放气，按上述方法测量放气后45～60s时的肱动脉舒张末期内径(d1)。上述每个指标均连续测量4个心动周期，取其平均值。测定过程中，探头始终处于固定位置，且每次测量均取同一位置，并由专人操作。
FMD为放气后45～60s时血管内径与安静时血管内径之差再除以安静时内径所得百分率。即FMD
＝(d1-d0)/d0 。
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统计学处理
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用统计软件SPSS
10.0对结果进行t检验、方差分析和卡方检验。p
<0.05为差异显著。
结
果
治疗前两组患者的年龄、性别、吸烟率、血压、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)和血糖等基础状况及ET、vWF、NO、sVCAM-1、sICAM和FMD等均无差异(表1)。
与治疗前比较，治疗后常规组和通心络组血清vWF、ET水平均明显下降(p
, http://www.100md.com
<0.01)，NO水平和FMD均升高(p
<0.05或p
<0.01)；通心络组血清sVCAM-1和sICAM-1水平显著下降(p
<0.01)，而常规组无明显变化(p>0.01)；治疗后通心络组血清vWF、ET、sVCAM-1和sICAM-1水平均低于常规治疗组(p
<0.01)，NO水平和FMD高于常规治疗组(p
<0.01)。治疗后通心络组12例显效、14例有效、2例无效；常规治疗组5例显效、7例有效、6例无效；通心络组总有效率92.86%，26/28例高于常规治疗组66.67%，12/18例，x2＝5.232p
＝0.042表2。
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讨
论
动脉粥样硬化AS斑块的发展是一个复杂过程，起始于动脉内皮功能异常
，同时高胆固醇血症、吸烟、高血压、高同型半胱氨酸血症和糖代谢异常均可能为其触发因素。这种功能异常包括内皮细胞在NO、血小板衍生生长因子PDGF、前列环素、血管紧张素Ⅱ、ET介导下对脂蛋白和其他血浆成分的通透性增加，VCAM-1、ICAM-1和选择素族在内的内皮黏附分子上调，以及在氧化低密度脂蛋白LDL、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、PDGF和巨噬细胞集落刺激因子(MCSF)介导下白细胞和单核-巨噬细胞向内皮下迁移，从而导致血管平滑肌细胞(SMCs)迁移、T细胞激活、泡沫细胞形成以及血小板黏附和聚集。因此，内皮功能异常在AS发生、发展过程中发挥关键作用。
血管内皮功能的检测对于心血管疾病的早期诊断和疗效评价具有重要意义。内皮细胞产生的缩血管因子和舒血管因子之间的平衡是内皮细胞功能正常的标志，一旦失去这种平衡即认为内皮细胞功能障碍。其中最主要的是内皮依赖性血管舒张功能异常，其评价方法包括：NO生存量测定；检测缩血管因子水平；外周血管内皮功能超声检查；检测内皮细胞表达的抗凝/促凝因子、细胞因子、黏附分子等变化。
, 百拇医药
ET是血管内皮细胞合成的主要缩血管因子，NO是内皮细胞产生的主要血管舒张因子，内皮功能损伤时，血浆ET水平升高和(或)NO水平下降时，二者比例失衡可导致血管舒缩功能异常。
以袖带短暂阻断肱动脉血流引起反应性血流增加和血管扩张，以高分辨率彩超探测肱动脉内径和血流变化，是评价内皮依赖性血管舒张功能的重要手段。该方法无创伤，易操作，重复性好，可用于冠心病诊断的筛选和治疗过程中的辅助性动态观察。
vWF是由血管内皮细胞合成的一种大分子糖蛋白，生理状态下储存于内皮细胞的Weibei-Pakade小体中，血管内皮损伤时释放入血有利于血小板在局部粘附、聚集和血栓形成。因而，血中vWF水平升高是血管内皮功能受损的重要标志之一。
近年来，炎症在动脉粥样硬化中的作用受到重视。有报道认为，动脉粥样硬化是一个由血管内皮细胞、平滑肌细胞和白细胞等参与的慢性炎症过程，急性心肌梗死是一个由中性粒细胞介导的急性炎症过程，而白细胞和内皮细胞的黏附是炎症的起始步骤，这一过程由炎症细胞和血管内皮细胞表面的细胞黏附分子介导。VCAM-1和ICAM-1可介导白细胞与内皮细胞的滚动和稳定黏附，并继而在MCP-1等炎性因子的协助下穿越血管表层，启动局部的炎症反应，因而在动脉粥样硬化发展中起重要作用。当内皮功能异常时，黏附分子表达过度增加，并从内皮表面脱落，以可溶形式存在于血清中并能够被测定。因此它们可能作为AS的早期标志物。
, 百拇医药
Wojakowski等选择24名来自AS高危家庭父亲55岁前和(或)母亲65岁前患心血管疾病儿童和24名无心血管疾病家族史儿童，接受ELISA试剂盒血清sICAM-1测定。结果发现，高危组ICAM-1显著高于对照组，两组TC、LDL-C、HDL-C、TG无显著差异。而Ley、Cybuksky
研究认为，VCAM-1在动脉粥样硬化斑块形成中发挥主要作用。
通心络胶囊是吴以岭教授首创运用中医络病理论研制而成的中药复方制剂，具有益气活血，通络止痛之功效。本研究结果显示，通心络胶囊可显著提升不稳定型心绞痛患者血清NO水平和肱动脉血流介导的血管扩张率，可降低血清ET、vWF、sVCAM-1和sICAM水平，从而可能通过抗凝、降低缩血管因子水平，可提高舒血管因子水平、减少部分细胞黏附分子等途径改善血管内皮功能，提高临床疗效。
(参考文献从略), http://www.100md.com(浙江大学医学院附属第一医院心内科 黄元伟 王洪巨 摘 要 目的探讨通心络胶囊对不稳定型心)
要
目的探讨通心络胶囊对不稳定型心绞痛(UAP)患者血管内皮功能的影响。方法46例UAP患者被随机分为常规治疗组和通心络治疗组(常规治疗+通心络胶囊每日三次，每次三粒)，观察治疗前后血清内皮素(ET)、一氧化氮(NO)、血管性假血友病因子(vWF)、可溶性血管细胞黏附分子-1(sVCAM-1)、可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM)的变化，并利用超声测定肱动脉血流介导的血管扩张变化率(FMD)。结果
与治疗前相比，治疗后两组患者血清vWF、ET水平均明显下降(p
<0.01)，NO水平和FMD均升高(p
<0.05或p
<0.01)；通心络组血清sVCAM-1和sICAM-1水平显著下降(p
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<0.01)，而常规组无明显变化(p
>0.01)。治疗后通心络组血清vWF、ET、sVCAM-1和sICAM-1水平均低于常规治疗组(p
<0.01)，NO水平和FMD高于常规治疗组(p
<0.01)。结论：通心络可能通过抗凝、降低血清ET和部分细胞黏附分子水平、提高NO水平等途径改善血管内皮功能，提高临床疗效。
近年研究证明，内皮功能异常与多种心血管疾病的发生发展密切相关，因此有关内皮功能保护的研究已成为热点。通心络是由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片等组成的中成药。很多临床研究表明，该药对缓解冠心病心绞痛症状、改善心肌缺血有良好疗效。本文拟通过观察冠心病患者ET、vWF、NO、sVCAM-1、sICAM和FMD等的变化，探讨通心络胶囊对血管内皮功能的影响。
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临床资料与方法
临床资料
在2002年2～7月期间我院门诊或住院患者中，选择符合1979年WHO关于《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，并经冠状动脉造影证实的不稳定型心绞痛患者46例。其中男33例，女13例，平均年龄(66.41±9.89)岁(44～82岁)；无心、肝、肾功能不全，严重瓣膜性心脏病、慢性阻塞性肺疾病，以及其他严重伴随疾病。患者中初发劳累性心绞痛13例，恶化劳累性心绞痛17例，自发性心绞痛4例，梗死后心绞痛12例。将患者随机分为常规治疗组(n＝18)和通心络治疗组n＝28，前者主要应用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、β受体阻制剂、血管紧张素转换酶抑制剂
(ACEI)、肠溶阿司匹林，通心络组在前者基础上加用通心络胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司产品)3片，每日三次，连服2个月。所有入选患者在观察期间均不应用他汀类药物。
, 百拇医药
方法
每例患者均于入选时和入选2个月后接受HP
5500型彩色多普勒超声诊断仪和静脉血有关指标检测。
1.ET：抽取静脉血2
mk，注入含10%乙二胺四乙酸(EDTA)二钠30
μk和抑肽酶40 μk的试管中，用力摇匀，4 ℃、3000
rpm离心10 min分离血浆，置-80 ℃冰箱保存。集中测定前，使样本置于冷水中复融，再次在4℃、3000
rpm离心5
min，取上清液，按内皮素放免药盒(购自解放军总医院科技开发中心放免所)说明书进行操作。
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2.vWF：取静脉血3 mk置于含有1/10体积0.109
mok/L枸橼酸钠抗凝液的试管中，3000
rpm离心10 min收集上清液，置-20 ℃冰箱保存。按试剂盒(由上海太阳生物技术公司提供)说明书同批测定vWF。
3.NO、sVCAM-1和sICAM-1：主要仪器为自动洗板仪(MODEL
1575，美国
BIO-RAD公司产品)和自动酶标仪(德国
Humareader公司产品)。首先取静脉血
3 mk，3000 rpm离心10 min收集上清液，置
, 百拇医药
-20 ℃冰箱保存待用。然后分别测定 ①NO：按照晶美生物工程(北京)有限公司提供的NO试剂盒(酶法)说明书进行操作。②sVCAM-1：按照DIACLONE公司提供的
sVCAM-1 ELISA
试剂盒说明书进行操作。取稀释100倍的血清100
μk加入96微板孔，再加稀释后的生物素标记抗sICAM或
sVCAM单克隆抗体50 μk，室温下孵育1h后在MODEL
1575自动洗板仪(美国BLO-RAD公司产品)上洗板3次，加辣根过氧化物酶标记的链霉亲和素100
μk室温下孵育30
min，洗板3次，加100 μk
, http://www.100md.com
TMB底物，避光、室温下孵育12～15
min，加100 μk H2SO4
终止反应。用德国Humareader公司自动酶标仪(波长450
nm)分析结果。 ③sICAM-1：按照DIACLONE公司提供的sICAM-1
ELISA试剂盒说明书进行操作，具体步骤如sVCAM-1测定法。
4.肱动脉血流介导的血管扩张变化率的测定
参考Ckarkson P和 Cekermajer
DS等的方法，稍加调整。患者休息10
min后，取平卧位，右上肢外展15°，采用美国HP
, 百拇医药
5500型彩色多普勒超声诊断仪将血管超声探头放在患者右侧肘窝上2～5
cm处，探头频率7.0 MHz对肱动脉进行纵向扫描，使动脉前后壁内膜显示清楚，测量静息时的肱动脉舒张末期内径(d0，心电图R波出现时)。再取袖带放置在右前臂(被测血管远端)充气加压至250
mmHg后，维持4～5
min，随后放气，按上述方法测量放气后45～60s时的肱动脉舒张末期内径(d1)。上述每个指标均连续测量4个心动周期，取其平均值。测定过程中，探头始终处于固定位置，且每次测量均取同一位置，并由专人操作。
FMD为放气后45～60s时血管内径与安静时血管内径之差再除以安静时内径所得百分率。即FMD
＝(d1-d0)/d0 。
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统计学处理
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用统计软件SPSS
10.0对结果进行t检验、方差分析和卡方检验。p
<0.05为差异显著。
结
果
治疗前两组患者的年龄、性别、吸烟率、血压、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)和血糖等基础状况及ET、vWF、NO、sVCAM-1、sICAM和FMD等均无差异(表1)。
与治疗前比较，治疗后常规组和通心络组血清vWF、ET水平均明显下降(p
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<0.01)，NO水平和FMD均升高(p
<0.05或p
<0.01)；通心络组血清sVCAM-1和sICAM-1水平显著下降(p
<0.01)，而常规组无明显变化(p>0.01)；治疗后通心络组血清vWF、ET、sVCAM-1和sICAM-1水平均低于常规治疗组(p
<0.01)，NO水平和FMD高于常规治疗组(p
<0.01)。治疗后通心络组12例显效、14例有效、2例无效；常规治疗组5例显效、7例有效、6例无效；通心络组总有效率92.86%，26/28例高于常规治疗组66.67%，12/18例，x2＝5.232p
＝0.042表2。
, 百拇医药
讨
论
动脉粥样硬化AS斑块的发展是一个复杂过程，起始于动脉内皮功能异常
，同时高胆固醇血症、吸烟、高血压、高同型半胱氨酸血症和糖代谢异常均可能为其触发因素。这种功能异常包括内皮细胞在NO、血小板衍生生长因子PDGF、前列环素、血管紧张素Ⅱ、ET介导下对脂蛋白和其他血浆成分的通透性增加，VCAM-1、ICAM-1和选择素族在内的内皮黏附分子上调，以及在氧化低密度脂蛋白LDL、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、PDGF和巨噬细胞集落刺激因子(MCSF)介导下白细胞和单核-巨噬细胞向内皮下迁移，从而导致血管平滑肌细胞(SMCs)迁移、T细胞激活、泡沫细胞形成以及血小板黏附和聚集。因此，内皮功能异常在AS发生、发展过程中发挥关键作用。
血管内皮功能的检测对于心血管疾病的早期诊断和疗效评价具有重要意义。内皮细胞产生的缩血管因子和舒血管因子之间的平衡是内皮细胞功能正常的标志，一旦失去这种平衡即认为内皮细胞功能障碍。其中最主要的是内皮依赖性血管舒张功能异常，其评价方法包括：NO生存量测定；检测缩血管因子水平；外周血管内皮功能超声检查；检测内皮细胞表达的抗凝/促凝因子、细胞因子、黏附分子等变化。
, 百拇医药
ET是血管内皮细胞合成的主要缩血管因子，NO是内皮细胞产生的主要血管舒张因子，内皮功能损伤时，血浆ET水平升高和(或)NO水平下降时，二者比例失衡可导致血管舒缩功能异常。
以袖带短暂阻断肱动脉血流引起反应性血流增加和血管扩张，以高分辨率彩超探测肱动脉内径和血流变化，是评价内皮依赖性血管舒张功能的重要手段。该方法无创伤，易操作，重复性好，可用于冠心病诊断的筛选和治疗过程中的辅助性动态观察。
vWF是由血管内皮细胞合成的一种大分子糖蛋白，生理状态下储存于内皮细胞的Weibei-Pakade小体中，血管内皮损伤时释放入血有利于血小板在局部粘附、聚集和血栓形成。因而，血中vWF水平升高是血管内皮功能受损的重要标志之一。
近年来，炎症在动脉粥样硬化中的作用受到重视。有报道认为，动脉粥样硬化是一个由血管内皮细胞、平滑肌细胞和白细胞等参与的慢性炎症过程，急性心肌梗死是一个由中性粒细胞介导的急性炎症过程，而白细胞和内皮细胞的黏附是炎症的起始步骤，这一过程由炎症细胞和血管内皮细胞表面的细胞黏附分子介导。VCAM-1和ICAM-1可介导白细胞与内皮细胞的滚动和稳定黏附，并继而在MCP-1等炎性因子的协助下穿越血管表层，启动局部的炎症反应，因而在动脉粥样硬化发展中起重要作用。当内皮功能异常时，黏附分子表达过度增加，并从内皮表面脱落，以可溶形式存在于血清中并能够被测定。因此它们可能作为AS的早期标志物。
, 百拇医药
Wojakowski等选择24名来自AS高危家庭父亲55岁前和(或)母亲65岁前患心血管疾病儿童和24名无心血管疾病家族史儿童，接受ELISA试剂盒血清sICAM-1测定。结果发现，高危组ICAM-1显著高于对照组，两组TC、LDL-C、HDL-C、TG无显著差异。而Ley、Cybuksky
研究认为，VCAM-1在动脉粥样硬化斑块形成中发挥主要作用。
通心络胶囊是吴以岭教授首创运用中医络病理论研制而成的中药复方制剂，具有益气活血，通络止痛之功效。本研究结果显示，通心络胶囊可显著提升不稳定型心绞痛患者血清NO水平和肱动脉血流介导的血管扩张率，可降低血清ET、vWF、sVCAM-1和sICAM水平，从而可能通过抗凝、降低缩血管因子水平，可提高舒血管因子水平、减少部分细胞黏附分子等途径改善血管内皮功能，提高临床疗效。
(参考文献从略), http://www.100md.com(浙江大学医学院附属第一医院心内科 黄元伟 王洪巨 摘 要 目的探讨通心络胶囊对不稳定型心)