丁甘仁医案赏析(三)
湿温蕴蒸气分 漫布三焦
一诊：裘某，湿温八天，壮热有汗不解，口干欲饮，烦躁不寐。热盛之时，谵语妄言，胸痞泛恶，不能纳谷。小溲浑赤，舌苔黄多白少，脉象弦滑而数。阳明之温甚炽，太阴之湿不化，蕴蒸气分，漫布三焦，有温化热，湿化燥之势，证非轻浅，拟苍术白虎汤加减，以观动静。生石膏9g，肥知母4.5g，枳实炭3g，通草2.4g，制苍术2.4g，茯苓皮9g，炒竹茹4.5g，飞滑石9g，半夏4.5g，芦根(去节)1尺，荷梗1尺。
二诊：脉洪数较缓，壮热大减，稍能安寐，舌苔黄腻渐化，余皆如前。乃伏温渐解，而蕴湿仍留中焦，遂入芳香淡渗之品，使湿有出路也。于上方去知母、芦根，加鲜藿、佩兰各4.5g，泽泻3g。
三诊：热退数日，复转寒热似疟之象。胸闷不思纳谷，且泛恶，小溲短赤，苔黄口苦，脉象左弦数，右濡滑。此伏匿之邪移于少阳，蕴湿留恋中焦，胃失和降。今宜芳香淡渗，使伏匿之邪从枢机而解，湿热从小便而出也。于二诊方中去石膏、滑石、苍术，加柴胡、黄芩。(《丁甘仁医案·湿温》)
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简析：本案为热重于湿之湿温案。盖湿性黏腻重浊，阻滞气机，发病缓慢，病程较长，似有“在一经不移”之状。患者病经八日，已见壮热有汗不解，口干欲饮之阳明热炽，胸痞呕恶之太阴湿滞。据舌苔黄多白少(舌必不绛)，此谵语妄言，系阳明邪热上扰神明所致。合而观之，乃湿热蕴蒸气分，漫布三焦，有“温化热，湿化燥”之险象。若邪化热化燥，极易深入营血，损伤肠络而大便下血及气随血脱之变(肠伤寒多见)，故以苍术白虎汤，清阳明胃热，燥太阴脾湿。因湿邪弥漫三焦，方中去甘草、秫米之甘缓助湿，加茯苓、半夏、枳实、竹茹等，仿温胆汤之分消走泄。同时配合渗湿热于下之芦根、滑石，给湿邪以出路。
复诊时病势虽减，伏温渐解，而蕴湿仍留中焦，故于初诊方中去凉润之知母、芦根，加芳香淡渗之鲜藿、佩兰、泽泻，使湿邪由下而出。
三诊之时，气机宣通，余邪已达少阳，见寒热如疟之半表半里证，故于方中去苍术，加柴胡、黄芩以和解枢机。全案立法用药，切中肯綮，非学识渊博者所能望其项背。
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肺热叶焦痿躄
封某，五脏之热，皆能成痿，书有五痿之称，不独肺热叶焦也。然而痿虽有五，实则为二，热痿也，湿痿也。如草木久无雨露则萎，草木久被湿遏亦萎，两足痿躄，亦犹是也。今脉濡数，舌质红绛，此热痿也。自清阳明、滋肺阴以来，两足虽不能步履，已能自动举起之象，药病尚觉合宜，仍守原法，加入益精养血之品，以图功效。北沙参9g，大麦冬6g，茯神9g，怀山药9g，川石斛9g，小生地9g，肥知母4.5g，怀牛膝6g，络石藤9g，茺蔚子9g，嫩桑枝9g，猪脊髓2条(酒洗入煎)，虎潜丸9g，清晨淡盐汤送服。(《丁甘仁医案·痿痹》)
简析：本案系温病后，肺热伤津。筋脉失于濡养之热痿。患者病后，阴液已伤，虚火烁金，肺热叶焦，见两足不能任地，咳痰不爽。食减咽干等表现。经“养肺阴，清阳明，下病治上”之法，诸症皆减。复诊时，丁氏谓“欲两足之不痿。必赖肺液以输布，能下达于肝肾。肝得血则筋舒，肾得养则骨强，络热自清。”宗“治痿独取阳明”之旨，清阳明之热，滋肺金之阴。
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自清阳明，滋肺阴以来，足已能自动举起，但仍见脉濡数，舌质红绛之热象，故治宗原法，药用沙参、麦冬、知母、生地、山药、茯神、石斛等滋肺阴、清阳明。肺胃久虚，化源不足，肝肾失养，精血不能营养筋骨累及奇经，使“精血内夺，奇脉少气而成痿”，故于方中更增虎潜丸与猪脊髓益精血以补奇经。全案病理上由热病伤津，肺胃津涸，肝肾失养，与王旭高治痿所用沙参、麦冬、生地、知母、山药、茯神、虎潜丸之“清金丽水，取坎填离”之法同一机杼，两案合参，珠联璧合。
喻昌对“筋脉短劲，肝气内锢”之痿痹。讲求“伐木荣金”之道。谓以“金伐本而木反荣，筋反舒”，然非金气自壅，“惟金失其刚，转而为柔。是以木失其柔，转而为刚”。认为治此类疾病，以清金为第一要。然清金又先以清胃为第一要。丁氏法喻昌清胃之方义，更加虎潜丸强筋壮骨而补奇经。
下焦不通之癃闭
王某，“三焦者，决渎之官，水道出焉”。上焦不宣，则下焦不通，以肺为水之上源，不能通调水道，下输膀胱也。疏其源则流自洁，开其上而下自通。譬之沉竹管于水中，一指遏其上窍，则滴水不坠，去其指则管无余水矣，治癃闭不当如是乎？苦桔梗3g，带皮杏仁9g，赤茯苓9g，六一散9g，升麻2.4g，黑山栀4.5g，黄柏(盐水炒)3g，知母(盐水炒)3g，肉桂心0.6g(为丸吞服)，土牛膝根9g，鲜车前汁60ml，鲜藕汁60ml(二汁温冲服)(《丁甘仁医案·癃闭》)
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简析：癃闭，以排尿困难或滴沥不通为主要症状。据《内经》“膀胱不利为癃”、“膀胱者，以都之官，津液藏焉，气化则能出矣”之文，其病位在膀胱，病机为气化失常。丁氏从三焦气化立论，认为“上焦不宣则下焦不通”，主张宣通肺气，谓“闭其上而下自通”。
“人赖气以成形，各脏腑咸以气为用”。水液在人体之敷布，虽由肺、脾、肾等脏腑协助完成，其实重在三焦气化。有关资料称三焦为气化之所，升降出入之道路。
丁氏施治主张开上。上者指肺而言。因肺司治节，主一身之气，为水之上源。如肺失宣肃，不能通调水道而发病，并将丹溪“沉竹管于水”之理以阐述癃之病机与治法。
华岫云谓“肾与膀胱阴分蓄热致燥”(《临证指南·二便闭》)，认为“无阴则阳无以化”，故以清热降火之通关滋肾丸助气化以利水。方中以知母、黄柏滋阴，肉桂通阳化气。由于三焦气化不利，升降失常，复佐开提升清之桔梗、升麻，寓“提壶揭盖”之理，更配伍苦降通淋之杏仁、土牛膝以调升降。且以栀子、六一散、茯苓清热利湿。因其热在下焦血分，肾阴被耗，是以冲服清热凉血之鲜车前草汁、鲜藕汁，助其滋阴化气凉血。方中肉桂须用上品。笔者常于方中加白芍，仿张寿甫治下焦蕴蓄实热、小便滴沥不通之“寒通汤”，其效更佳。
, 百拇医药
产后营卫两虚
李某，产后24天，营血已虚，恶露未尽，腹痛隐隐，纳谷减少，畏风怯冷，有汗不解，旬日未更衣，舌无苔，脉象濡细。卫虚失于外护，营虚失于内守，肠中津液枯槁，腑垢不能下达也。仿付青主加参生化汤意，养营祛瘀、和胃润肠。吉林参须3g，紫丹参9g，春砂壳2.4g，生熟谷芽各9g，全当归9g，藏红花1.2g，全栝楼(切)12g，益母草4.5g，大川芎1.2g，炮姜炭0.9g，大麻仁(研)12g。(《丁甘仁医案·产后》)
简析：患者产后24天，恶露未尽，腹痛隐隐。且畏风怯冷，有汗不解。旬日未更衣。此卫虚不能外护，营虚不能内守，津液枯槁无以润降及余瘀未净之病机。以营卫虚，津液枯槁为主要矛盾。营卫非水谷不生，津液非水谷不养，营卫津液虚之人，纳谷衰减，肠腑失运，营卫津液从何而生？加参生化汤，系付氏《产后编》治“脱晕”之方，丁氏援用于此案，以益气养营祛瘀。产后大便难，《金匮要略》谓“亡津液，胃燥”，方中与生熟谷芽、砂壳醒脾和胃，麻仁、栝楼润肠通腑，使纳谷增而生化有源，便得通而升降有序。据舌无苔，方中可加扁豆、石斛，既滋胃燥，亦可矫干姜之辛温。
产后未复而病已久，乃虚多瘀少之证。方中以吉林参须配当归益气养血。以益母草、红花及丹参易桃仁，助其行血。诸药配伍，极为熨贴。
生化汤功能活血祛瘀，温经止痛，为产后病专方，但有人视为产后必服之剂。王孟英指出，生化汤用于“产后瘀血，体寒者固为妙法。若血热之人或兼感温热之气者，而一概施之”，往往变证蜂起。方药究偏温热，而川芎、当归性走窜，故王孟英有“产后苟无寒证……生化汤最弗擅用”之戒，此乃经验之谈，希加珍视。, 百拇医药(彭景星 彭慕斌)
一诊：裘某，湿温八天，壮热有汗不解，口干欲饮，烦躁不寐。热盛之时，谵语妄言，胸痞泛恶，不能纳谷。小溲浑赤，舌苔黄多白少，脉象弦滑而数。阳明之温甚炽，太阴之湿不化，蕴蒸气分，漫布三焦，有温化热，湿化燥之势，证非轻浅，拟苍术白虎汤加减，以观动静。生石膏9g，肥知母4.5g，枳实炭3g，通草2.4g，制苍术2.4g，茯苓皮9g，炒竹茹4.5g，飞滑石9g，半夏4.5g，芦根(去节)1尺，荷梗1尺。
二诊：脉洪数较缓，壮热大减，稍能安寐，舌苔黄腻渐化，余皆如前。乃伏温渐解，而蕴湿仍留中焦，遂入芳香淡渗之品，使湿有出路也。于上方去知母、芦根，加鲜藿、佩兰各4.5g，泽泻3g。
三诊：热退数日，复转寒热似疟之象。胸闷不思纳谷，且泛恶，小溲短赤，苔黄口苦，脉象左弦数，右濡滑。此伏匿之邪移于少阳，蕴湿留恋中焦，胃失和降。今宜芳香淡渗，使伏匿之邪从枢机而解，湿热从小便而出也。于二诊方中去石膏、滑石、苍术，加柴胡、黄芩。(《丁甘仁医案·湿温》)
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简析：本案为热重于湿之湿温案。盖湿性黏腻重浊，阻滞气机，发病缓慢，病程较长，似有“在一经不移”之状。患者病经八日，已见壮热有汗不解，口干欲饮之阳明热炽，胸痞呕恶之太阴湿滞。据舌苔黄多白少(舌必不绛)，此谵语妄言，系阳明邪热上扰神明所致。合而观之，乃湿热蕴蒸气分，漫布三焦，有“温化热，湿化燥”之险象。若邪化热化燥，极易深入营血，损伤肠络而大便下血及气随血脱之变(肠伤寒多见)，故以苍术白虎汤，清阳明胃热，燥太阴脾湿。因湿邪弥漫三焦，方中去甘草、秫米之甘缓助湿，加茯苓、半夏、枳实、竹茹等，仿温胆汤之分消走泄。同时配合渗湿热于下之芦根、滑石，给湿邪以出路。
复诊时病势虽减，伏温渐解，而蕴湿仍留中焦，故于初诊方中去凉润之知母、芦根，加芳香淡渗之鲜藿、佩兰、泽泻，使湿邪由下而出。
三诊之时，气机宣通，余邪已达少阳，见寒热如疟之半表半里证，故于方中去苍术，加柴胡、黄芩以和解枢机。全案立法用药，切中肯綮，非学识渊博者所能望其项背。
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肺热叶焦痿躄
封某，五脏之热，皆能成痿，书有五痿之称，不独肺热叶焦也。然而痿虽有五，实则为二，热痿也，湿痿也。如草木久无雨露则萎，草木久被湿遏亦萎，两足痿躄，亦犹是也。今脉濡数，舌质红绛，此热痿也。自清阳明、滋肺阴以来，两足虽不能步履，已能自动举起之象，药病尚觉合宜，仍守原法，加入益精养血之品，以图功效。北沙参9g，大麦冬6g，茯神9g，怀山药9g，川石斛9g，小生地9g，肥知母4.5g，怀牛膝6g，络石藤9g，茺蔚子9g，嫩桑枝9g，猪脊髓2条(酒洗入煎)，虎潜丸9g，清晨淡盐汤送服。(《丁甘仁医案·痿痹》)
简析：本案系温病后，肺热伤津。筋脉失于濡养之热痿。患者病后，阴液已伤，虚火烁金，肺热叶焦，见两足不能任地，咳痰不爽。食减咽干等表现。经“养肺阴，清阳明，下病治上”之法，诸症皆减。复诊时，丁氏谓“欲两足之不痿。必赖肺液以输布，能下达于肝肾。肝得血则筋舒，肾得养则骨强，络热自清。”宗“治痿独取阳明”之旨，清阳明之热，滋肺金之阴。
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喻昌对“筋脉短劲，肝气内锢”之痿痹。讲求“伐木荣金”之道。谓以“金伐本而木反荣，筋反舒”，然非金气自壅，“惟金失其刚，转而为柔。是以木失其柔，转而为刚”。认为治此类疾病，以清金为第一要。然清金又先以清胃为第一要。丁氏法喻昌清胃之方义，更加虎潜丸强筋壮骨而补奇经。
下焦不通之癃闭
王某，“三焦者，决渎之官，水道出焉”。上焦不宣，则下焦不通，以肺为水之上源，不能通调水道，下输膀胱也。疏其源则流自洁，开其上而下自通。譬之沉竹管于水中，一指遏其上窍，则滴水不坠，去其指则管无余水矣，治癃闭不当如是乎？苦桔梗3g，带皮杏仁9g，赤茯苓9g，六一散9g，升麻2.4g，黑山栀4.5g，黄柏(盐水炒)3g，知母(盐水炒)3g，肉桂心0.6g(为丸吞服)，土牛膝根9g，鲜车前汁60ml，鲜藕汁60ml(二汁温冲服)(《丁甘仁医案·癃闭》)
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简析：癃闭，以排尿困难或滴沥不通为主要症状。据《内经》“膀胱不利为癃”、“膀胱者，以都之官，津液藏焉，气化则能出矣”之文，其病位在膀胱，病机为气化失常。丁氏从三焦气化立论，认为“上焦不宣则下焦不通”，主张宣通肺气，谓“闭其上而下自通”。
“人赖气以成形，各脏腑咸以气为用”。水液在人体之敷布，虽由肺、脾、肾等脏腑协助完成，其实重在三焦气化。有关资料称三焦为气化之所，升降出入之道路。
丁氏施治主张开上。上者指肺而言。因肺司治节，主一身之气，为水之上源。如肺失宣肃，不能通调水道而发病，并将丹溪“沉竹管于水”之理以阐述癃之病机与治法。
华岫云谓“肾与膀胱阴分蓄热致燥”(《临证指南·二便闭》)，认为“无阴则阳无以化”，故以清热降火之通关滋肾丸助气化以利水。方中以知母、黄柏滋阴，肉桂通阳化气。由于三焦气化不利，升降失常，复佐开提升清之桔梗、升麻，寓“提壶揭盖”之理，更配伍苦降通淋之杏仁、土牛膝以调升降。且以栀子、六一散、茯苓清热利湿。因其热在下焦血分，肾阴被耗，是以冲服清热凉血之鲜车前草汁、鲜藕汁，助其滋阴化气凉血。方中肉桂须用上品。笔者常于方中加白芍，仿张寿甫治下焦蕴蓄实热、小便滴沥不通之“寒通汤”，其效更佳。
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产后营卫两虚
李某，产后24天，营血已虚，恶露未尽，腹痛隐隐，纳谷减少，畏风怯冷，有汗不解，旬日未更衣，舌无苔，脉象濡细。卫虚失于外护，营虚失于内守，肠中津液枯槁，腑垢不能下达也。仿付青主加参生化汤意，养营祛瘀、和胃润肠。吉林参须3g，紫丹参9g，春砂壳2.4g，生熟谷芽各9g，全当归9g，藏红花1.2g，全栝楼(切)12g，益母草4.5g，大川芎1.2g，炮姜炭0.9g，大麻仁(研)12g。(《丁甘仁医案·产后》)
简析：患者产后24天，恶露未尽，腹痛隐隐。且畏风怯冷，有汗不解。旬日未更衣。此卫虚不能外护，营虚不能内守，津液枯槁无以润降及余瘀未净之病机。以营卫虚，津液枯槁为主要矛盾。营卫非水谷不生，津液非水谷不养，营卫津液虚之人，纳谷衰减，肠腑失运，营卫津液从何而生？加参生化汤，系付氏《产后编》治“脱晕”之方，丁氏援用于此案，以益气养营祛瘀。产后大便难，《金匮要略》谓“亡津液，胃燥”，方中与生熟谷芽、砂壳醒脾和胃，麻仁、栝楼润肠通腑，使纳谷增而生化有源，便得通而升降有序。据舌无苔，方中可加扁豆、石斛，既滋胃燥，亦可矫干姜之辛温。
产后未复而病已久，乃虚多瘀少之证。方中以吉林参须配当归益气养血。以益母草、红花及丹参易桃仁，助其行血。诸药配伍，极为熨贴。
生化汤功能活血祛瘀，温经止痛，为产后病专方，但有人视为产后必服之剂。王孟英指出，生化汤用于“产后瘀血，体寒者固为妙法。若血热之人或兼感温热之气者，而一概施之”，往往变证蜂起。方药究偏温热，而川芎、当归性走窜，故王孟英有“产后苟无寒证……生化汤最弗擅用”之戒，此乃经验之谈，希加珍视。, 百拇医药(彭景星 彭慕斌)