王灵台教授论“介黄”
2004年4月，全国第二届国家重点中医肝病专科新进展、新技术高级研修班”暨“全国首届泰山肝病研讨会”上，王灵台教授首次提出了“介黄”之说，认为阳黄与阴黄不能包括黄疸病证的全部内容，临床所见“似阳似阴”、“非阳非阴”的黄疸患者，从辨证角度难以截然加以分类，究其根源，可能包含阳黄、阴黄之病因病机，且按阳黄或阴黄论治亦难奏效，据临床经验推断，此乃阳黄与阴黄之间的特殊的病理阶段，暂名“介黄”，故对黄疸的研究，不仅要从黄疸证候，即横的方面入手；亦要从黄疸纵的方面，即病情演变过程和时间等方面加以认识。治疗“介黄”，可以不受传统治法的约束，见微知著，发于机先，合理用药，防止黄疸的传变。
1.问题的提出
黄疸一症，《内经》首发其端，仲景继之。元·罗天益发仲景之主旨，在《卫生宝鉴·发黄》中，根据黄疸的症状分“阴黄”与“阳黄”两大类，认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。后至明、清代，医家论及黄疸，大多从阴黄、阳黄分类。清利湿热以治阳黄，温化寒湿以治阴黄；阳黄治胃，阴黄治脾，几乎已成为医家辨治黄疸之准则。
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阳黄的证候，多以肤黄鲜明如橘色，口苦口干，发热，大便秘结，舌红黄燥，脉象弦数等为主症；阴黄的证候，多以肤黄晦暗如烟熏，小便清长，大便塘薄，身寒无热，舌苔白，脉象弱、迟、微等为主症。现代《中医内科学》黄疸病篇，详细列举例了阴黄、阳黄的症状、脉象、病因病机，更特别明确地提出黄色鲜明如橘色为阳黄，黄色晦暗如烟熏为阴黄，其中阳黄者舌苔多见黄腻舌质红脉象多弦数，阴黄苔多白腻舌质淡脉象多濡缓或沉迟，并以此为阳黄与阴黄的鉴别点。
阳黄证的病因病机目前认识比较清楚，一般认为是感受湿热疫毒或酒食失节，热阻脾胃，酿生湿热，困遏中焦，薰蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄疸，其色从阳热之性，故色黄鲜明如橘色。
阴黄病因病机的认识相对复杂。阴黄之证病因是由于寒湿，但其本乃脾肾阳虚。因为只有脾肾阳气不足，才会因阳虚易生内寒，阳虚湿邪不化，引使寒湿交阻，久竭不化。另外，湿邪虽是黄疸之因，而湿邪必侵蕴于血脉才会引起黄疸，寒湿阴邪更易引起血脉瘀滞，而血脉的运行，又主在阳气，故阴黄之证，属本虚标实，寒湿为标，阳虚为本。至于脾肾阳虚之因，一是禀赋不足，元阳虚惫；二是饮食起居失节，戕伤中阳；三是误服寒凉药过度，重伤阳气；四是湿为阴邪，易伤阳气，郁遏气机，体虚之人，湿邪久竭，阳气受损；五是湿热之邪积久不去，亦可耗气伤阳，转成阴寒。
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临床上，将黄疸分类为阳黄与阴黄，其目的是为了更好指导临床治疗，但如果机械地将黄疸划分阳黄与阴黄，将阴黄、阳黄看作是一种并列或截然分开的关系显然有失妥当，简化了黄疸病证的辨证内容，肢解了黄疸病证的演变规律及其完整性，临床所见的阴黄与阳黄也绝非仅仅是一种并列关系。其实，有时诊断阳黄与阴黄是困难的，黄色鲜明如橘子色为阳黄，按阳黄论治，有不效者；黄色晦暗如烟熏为阴黄，按阴黄论治，亦有不效者。有症见黄色鲜明，而有食欲不振，脘腹胀满，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉沉缓迟等；或亦可症见面黄、肤黄如烟熏，身常畏寒，手足心热，口干喜热饮，知饥不欲食，多食则胀，大便溏结不调，心烦寐差，小便短赤，舌质嫩红、舌苔微黄而厚腻等，若以个案既非“阳黄”亦非“阴黄”，按证推理其黄疸应属“阳黄”和“阴黄”之间的阶段，故可称之为“介黄”。此时，若误按阳黄用药必然会导致阳气更衰；误按阴黄施治，则可能出现热燔动血，而使病情加重。
王灵台教授从临床实践中充分地认识到，按阳黄与阴黄分类辨证尚需完善，据色泽区分阳黄阴黄，有很大的片面性，更不能全面把握黄疸病证常、变情况下的演变过程，应当拓宽思路，探求黄疸的证治方法与规律。
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2.阳黄阴黄两者关系及“介黄”本质的探讨
张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证治》篇中所述“黑疸”即是由酒疸(湿热黄疸)误用下法、损伤胃气而发展形成的。黄疸的病人没有一开始就表现为阴黄的，临床上阳黄或因治疗失当或因正气的渐衰而转变为阴黄的病例则屡见不鲜。阴黄的形成是一个动态发展过程，在这个过程中，感受湿疫阴毒之邪是外因，患者正气的变化贯穿始终，或治疗失当，损伤正气，或邪不胜正，正气渐衰，最终导致阳虚寒湿内生而成阴黄。成无己云：“阴证有二，一者外感寒邪，阴经受之，或因食冷物，伤太阴经也；二者始得阳证，以寒治之，寒凉过度，变阳为阴也”。病人脾胃虚弱，或过食生冷，复感寒邪直伤脾胃；或长期过量饮酒，既病湿热，又病脾虚，加之久用苦寒，必伤阳气。寒为阴邪，寒性凝滞，使脾阳不振，胶着湿热.水湿敷布失调，而出现本虚标实之阴黄。病人症状由身热不扬、口干喜饮、大便干结、厌油纳差、黄色鲜明如褐色，舌质红、苔黄腻、脉弦数的阳黄，渐而转变为畏寒、口干不喜饮、大便稀溏或夹不消化食物、恶心、顽固性呕吐、面色晦暗如烟熏，舌淡、苔白腻、或舌胖边有齿痕、脉弦滑的阴黄之证，由阳黄转阴黄后，最易发展为积聚、鼓胀。
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由此可见，阳黄、阴黄的关系是一个从阳黄到阴黄的渐进过程。而“介黄”的本质即是从阳黄到阴黄演变过程中的一个特殊的病理阶段，即在阳黄与阴黄之间，具有阳黄与阴黄二者的病因病机和证候的多种特征，但又不能全部或完全归之于其中之一的病证。
3.“介黄”的辨证施治
3.1 湿重于热是“介黄”的主要证型
黄疸之病，如罨曲罨酱，湿热郁蒸乃变色。大抵湿胜所蒸之色若熏黄黑晦，热胜所蒸之色若橘黄鲜亮。湿热中湿邪偏重者，古人常将其归入阴黄范畴。其实，这正是“介黄”的证型。湿偏重者本身可以逐渐发展为阴黄，若治疗失当(如湿偏重者过用苦寒)，则可加快向阴黄转化,或使黄疽加深，病情恶化，而变成重症肝炎者不乏其例。
辨清湿热轻重的不同，是临床上确定“介黄”治疗重点的关键问题。王灵台教授临床辨别湿热偏重的体会是：一辨舌苔的白腻或黄腻；二辨口渴思热饮或思冷饮；三辨大便的稀溏或干结；四辨黄疸的轻或重。一般而言，舌苔白腻、口渴思热饮者为湿偏重；舌苔黄腻、口渴思冷饮者为热偏重；如果口渴思热钦，舌苔黄白兼而厚腻者，可出现在湿热并重的黄疸病例中。黄疸较轻多为湿偏重，黄疸较重多是热偏重。大便稀溏是湿偏轻的表现，相反，大便干结乃至不通，则是热偏重的表现。根据其湿热偏重的不同，分别选用茵陈蒿汤或茵陈平胃散。“介黄”之治重在化湿，切忌重投寒凉，避免伐伤脾阳，闭郁湿浊，转为阴黄之症。
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3.2湿热兼证是“介黄”的次要证型
在“介黄”这一阶段或发展过程中，可以出现湿热兼血瘀、阴虚、阳虚等各种症侯交错并存兼证的现象，临床上常表现为实中夹虚，虚中夹实，虚实错杂，因此，“介黄”的辨治，当综合分析，掌握兼证中阴阳、虚实及湿、热、痰各种因素的比重，决不能以清热利湿退黄法统治之。既要辨证灵活，又要不失大法，切中要害，方不误事，所谓知常达变是十分重要的。
湿热兼证，证型很多，不胜例举，以湿热与阴虚为例说明之。当湿热与阴虚并见时，治宜清热利湿、滋阴。而清利可加重阴虚，滋阴又可加重湿热。对这一治疗矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理的不好，反可加重病情。湿困与阴虚的临床见症，患者既有脘腹痞满，恶心呕吐，大便溏垢，舌苔厚腻或有浮黄，脉滑数之湿热症状，同时又有腰膝酸软、口咽干燥、五心烦热、眼球干涩、小腿转筋、爪甲枯裂、心烦失眠、便干溲赤、舌质偏红等阴虚表现。临床所见，同一病人可以是湿热重于阴虚，也可阴虚重于湿热、或湿热阴虚并重。
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对湿热与阴虚的治疗，当根据湿热与阴虚的轻重程度，遵循中医辨证论冶的原则，采用化湿养阴合治或分治之法，对湿热较重而不适于同时养阴者，当先清热祛湿，后养阴。这种分阶段冶法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状增进食欲，为下一阶段重用养阴之品以促进患者黄疸和肝功能的恢复，创造有利条件。然临床亦可同时施以化湿与养阴之品，各司其职，各取其效，唯所选药物需加以选择，力求化湿不伤阴，养阴不滞湿。
3.3“介黄”之治须护扶阳气以防传变
“介黄”的本质是从阳黄到阴黄演变过程中的一个特殊的病理阶段，临证时及早适量运用温运阳气药物以护扶阳气，是防其传变以及治疗之要。
“介黄”的基本病理因素为湿重于热，且有由热挟寒之趋势，清利湿热乃是“介黄”临证施治的首选之法，但久用苦寒，必伤阳气，使脾阳不振，湿热胶着，而出现本虚标实之阴黄。故须注意阳气的护扶，见微知著，发于机先，适量地应用温运阳气药物以护扶阳气，是防其传变以及治疗之要。
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药物选择：①性温味香、善理脾胃气机之品，如厚朴、草豆蔻、木香、砂仁、草果、陈皮等，当遇恶心、纳差、胸闷、腹胀、苔白腻等症时，首先考虑选用。②性温走窜、善通阳气之味，如桂枝、细辛、附片、肉桂等，特别是桂枝一味，尤当选择使用。历来桂枝都被纳入解表、温经通阳功效之列而限制了其应用，《本经疏证》谓其有“补中”之功则甚少被人间津。桂枝用治其中，不仅可通阳气，使已生之湿化解，更可通过其补中作用而使湿浊来源无由。以上药物均需在辩证基础上选用，特别是桂附一类尤当斟酌，药味不宜过多，并从小剂量开始，逐步增加，中病即止，无使过剂。
凡无明显的口干、舌红、苔黄、脉数等症或虽有上述症状而舌面津润、饮水不多者，温运阳气药即可使用，但用量宜轻，并略加苦寒养阴药以达监制之用。若舌苔白腻不干，无论口感及舌脉所见，温运阳气药乃必用之品。
服药期间应严密注意观察病情变化。一般而言，服用温运阳气药物治疗期间，若出现黄疽逐渐消退，视为有效，只有无明显之口干燥、心胸烦闷等症，则可继续使用。药后若见舌红、口燥出血等症，可视为湿邪“热化”，此时应考虑减少或暂停温运阳气类药物，转从清热解毒、疏利肝胆、凉血退黄之法治之。(赵钢上海中医药大学附属曙光医院肝科), 百拇医药
1.问题的提出
黄疸一症，《内经》首发其端，仲景继之。元·罗天益发仲景之主旨，在《卫生宝鉴·发黄》中，根据黄疸的症状分“阴黄”与“阳黄”两大类，认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄。后至明、清代，医家论及黄疸，大多从阴黄、阳黄分类。清利湿热以治阳黄，温化寒湿以治阴黄；阳黄治胃，阴黄治脾，几乎已成为医家辨治黄疸之准则。
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阳黄的证候，多以肤黄鲜明如橘色，口苦口干，发热，大便秘结，舌红黄燥，脉象弦数等为主症；阴黄的证候，多以肤黄晦暗如烟熏，小便清长，大便塘薄，身寒无热，舌苔白，脉象弱、迟、微等为主症。现代《中医内科学》黄疸病篇，详细列举例了阴黄、阳黄的症状、脉象、病因病机，更特别明确地提出黄色鲜明如橘色为阳黄，黄色晦暗如烟熏为阴黄，其中阳黄者舌苔多见黄腻舌质红脉象多弦数，阴黄苔多白腻舌质淡脉象多濡缓或沉迟，并以此为阳黄与阴黄的鉴别点。
阳黄证的病因病机目前认识比较清楚，一般认为是感受湿热疫毒或酒食失节，热阻脾胃，酿生湿热，困遏中焦，薰蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄疸，其色从阳热之性，故色黄鲜明如橘色。
阴黄病因病机的认识相对复杂。阴黄之证病因是由于寒湿，但其本乃脾肾阳虚。因为只有脾肾阳气不足，才会因阳虚易生内寒，阳虚湿邪不化，引使寒湿交阻，久竭不化。另外，湿邪虽是黄疸之因，而湿邪必侵蕴于血脉才会引起黄疸，寒湿阴邪更易引起血脉瘀滞，而血脉的运行，又主在阳气，故阴黄之证，属本虚标实，寒湿为标，阳虚为本。至于脾肾阳虚之因，一是禀赋不足，元阳虚惫；二是饮食起居失节，戕伤中阳；三是误服寒凉药过度，重伤阳气；四是湿为阴邪，易伤阳气，郁遏气机，体虚之人，湿邪久竭，阳气受损；五是湿热之邪积久不去，亦可耗气伤阳，转成阴寒。
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临床上，将黄疸分类为阳黄与阴黄，其目的是为了更好指导临床治疗，但如果机械地将黄疸划分阳黄与阴黄，将阴黄、阳黄看作是一种并列或截然分开的关系显然有失妥当，简化了黄疸病证的辨证内容，肢解了黄疸病证的演变规律及其完整性，临床所见的阴黄与阳黄也绝非仅仅是一种并列关系。其实，有时诊断阳黄与阴黄是困难的，黄色鲜明如橘子色为阳黄，按阳黄论治，有不效者；黄色晦暗如烟熏为阴黄，按阴黄论治，亦有不效者。有症见黄色鲜明，而有食欲不振，脘腹胀满，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉沉缓迟等；或亦可症见面黄、肤黄如烟熏，身常畏寒，手足心热，口干喜热饮，知饥不欲食，多食则胀，大便溏结不调，心烦寐差，小便短赤，舌质嫩红、舌苔微黄而厚腻等，若以个案既非“阳黄”亦非“阴黄”，按证推理其黄疸应属“阳黄”和“阴黄”之间的阶段，故可称之为“介黄”。此时，若误按阳黄用药必然会导致阳气更衰；误按阴黄施治，则可能出现热燔动血，而使病情加重。
王灵台教授从临床实践中充分地认识到，按阳黄与阴黄分类辨证尚需完善，据色泽区分阳黄阴黄，有很大的片面性，更不能全面把握黄疸病证常、变情况下的演变过程，应当拓宽思路，探求黄疸的证治方法与规律。
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2.阳黄阴黄两者关系及“介黄”本质的探讨
张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证治》篇中所述“黑疸”即是由酒疸(湿热黄疸)误用下法、损伤胃气而发展形成的。黄疸的病人没有一开始就表现为阴黄的，临床上阳黄或因治疗失当或因正气的渐衰而转变为阴黄的病例则屡见不鲜。阴黄的形成是一个动态发展过程，在这个过程中，感受湿疫阴毒之邪是外因，患者正气的变化贯穿始终，或治疗失当，损伤正气，或邪不胜正，正气渐衰，最终导致阳虚寒湿内生而成阴黄。成无己云：“阴证有二，一者外感寒邪，阴经受之，或因食冷物，伤太阴经也；二者始得阳证，以寒治之，寒凉过度，变阳为阴也”。病人脾胃虚弱，或过食生冷，复感寒邪直伤脾胃；或长期过量饮酒，既病湿热，又病脾虚，加之久用苦寒，必伤阳气。寒为阴邪，寒性凝滞，使脾阳不振，胶着湿热.水湿敷布失调，而出现本虚标实之阴黄。病人症状由身热不扬、口干喜饮、大便干结、厌油纳差、黄色鲜明如褐色，舌质红、苔黄腻、脉弦数的阳黄，渐而转变为畏寒、口干不喜饮、大便稀溏或夹不消化食物、恶心、顽固性呕吐、面色晦暗如烟熏，舌淡、苔白腻、或舌胖边有齿痕、脉弦滑的阴黄之证，由阳黄转阴黄后，最易发展为积聚、鼓胀。
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由此可见，阳黄、阴黄的关系是一个从阳黄到阴黄的渐进过程。而“介黄”的本质即是从阳黄到阴黄演变过程中的一个特殊的病理阶段，即在阳黄与阴黄之间，具有阳黄与阴黄二者的病因病机和证候的多种特征，但又不能全部或完全归之于其中之一的病证。
3.“介黄”的辨证施治
3.1 湿重于热是“介黄”的主要证型
黄疸之病，如罨曲罨酱，湿热郁蒸乃变色。大抵湿胜所蒸之色若熏黄黑晦，热胜所蒸之色若橘黄鲜亮。湿热中湿邪偏重者，古人常将其归入阴黄范畴。其实，这正是“介黄”的证型。湿偏重者本身可以逐渐发展为阴黄，若治疗失当(如湿偏重者过用苦寒)，则可加快向阴黄转化,或使黄疽加深，病情恶化，而变成重症肝炎者不乏其例。
辨清湿热轻重的不同，是临床上确定“介黄”治疗重点的关键问题。王灵台教授临床辨别湿热偏重的体会是：一辨舌苔的白腻或黄腻；二辨口渴思热饮或思冷饮；三辨大便的稀溏或干结；四辨黄疸的轻或重。一般而言，舌苔白腻、口渴思热饮者为湿偏重；舌苔黄腻、口渴思冷饮者为热偏重；如果口渴思热钦，舌苔黄白兼而厚腻者，可出现在湿热并重的黄疸病例中。黄疸较轻多为湿偏重，黄疸较重多是热偏重。大便稀溏是湿偏轻的表现，相反，大便干结乃至不通，则是热偏重的表现。根据其湿热偏重的不同，分别选用茵陈蒿汤或茵陈平胃散。“介黄”之治重在化湿，切忌重投寒凉，避免伐伤脾阳，闭郁湿浊，转为阴黄之症。
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3.2湿热兼证是“介黄”的次要证型
在“介黄”这一阶段或发展过程中，可以出现湿热兼血瘀、阴虚、阳虚等各种症侯交错并存兼证的现象，临床上常表现为实中夹虚，虚中夹实，虚实错杂，因此，“介黄”的辨治，当综合分析，掌握兼证中阴阳、虚实及湿、热、痰各种因素的比重，决不能以清热利湿退黄法统治之。既要辨证灵活，又要不失大法，切中要害，方不误事，所谓知常达变是十分重要的。
湿热兼证，证型很多，不胜例举，以湿热与阴虚为例说明之。当湿热与阴虚并见时，治宜清热利湿、滋阴。而清利可加重阴虚，滋阴又可加重湿热。对这一治疗矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理的不好，反可加重病情。湿困与阴虚的临床见症，患者既有脘腹痞满，恶心呕吐，大便溏垢，舌苔厚腻或有浮黄，脉滑数之湿热症状，同时又有腰膝酸软、口咽干燥、五心烦热、眼球干涩、小腿转筋、爪甲枯裂、心烦失眠、便干溲赤、舌质偏红等阴虚表现。临床所见，同一病人可以是湿热重于阴虚，也可阴虚重于湿热、或湿热阴虚并重。
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对湿热与阴虚的治疗，当根据湿热与阴虚的轻重程度，遵循中医辨证论冶的原则，采用化湿养阴合治或分治之法，对湿热较重而不适于同时养阴者，当先清热祛湿，后养阴。这种分阶段冶法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状增进食欲，为下一阶段重用养阴之品以促进患者黄疸和肝功能的恢复，创造有利条件。然临床亦可同时施以化湿与养阴之品，各司其职，各取其效，唯所选药物需加以选择，力求化湿不伤阴，养阴不滞湿。
3.3“介黄”之治须护扶阳气以防传变
“介黄”的本质是从阳黄到阴黄演变过程中的一个特殊的病理阶段，临证时及早适量运用温运阳气药物以护扶阳气，是防其传变以及治疗之要。
“介黄”的基本病理因素为湿重于热，且有由热挟寒之趋势，清利湿热乃是“介黄”临证施治的首选之法，但久用苦寒，必伤阳气，使脾阳不振，湿热胶着，而出现本虚标实之阴黄。故须注意阳气的护扶，见微知著，发于机先，适量地应用温运阳气药物以护扶阳气，是防其传变以及治疗之要。
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药物选择：①性温味香、善理脾胃气机之品，如厚朴、草豆蔻、木香、砂仁、草果、陈皮等，当遇恶心、纳差、胸闷、腹胀、苔白腻等症时，首先考虑选用。②性温走窜、善通阳气之味，如桂枝、细辛、附片、肉桂等，特别是桂枝一味，尤当选择使用。历来桂枝都被纳入解表、温经通阳功效之列而限制了其应用，《本经疏证》谓其有“补中”之功则甚少被人间津。桂枝用治其中，不仅可通阳气，使已生之湿化解，更可通过其补中作用而使湿浊来源无由。以上药物均需在辩证基础上选用，特别是桂附一类尤当斟酌，药味不宜过多，并从小剂量开始，逐步增加，中病即止，无使过剂。
凡无明显的口干、舌红、苔黄、脉数等症或虽有上述症状而舌面津润、饮水不多者，温运阳气药即可使用，但用量宜轻，并略加苦寒养阴药以达监制之用。若舌苔白腻不干，无论口感及舌脉所见，温运阳气药乃必用之品。
服药期间应严密注意观察病情变化。一般而言，服用温运阳气药物治疗期间，若出现黄疽逐渐消退，视为有效，只有无明显之口干燥、心胸烦闷等症，则可继续使用。药后若见舌红、口燥出血等症，可视为湿邪“热化”，此时应考虑减少或暂停温运阳气类药物，转从清热解毒、疏利肝胆、凉血退黄之法治之。(赵钢上海中医药大学附属曙光医院肝科), 百拇医药