不同手术方式子宫肌瘤剔除利弊分析
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，生育期妇女的发病率约20%～25%，药物治疗多无效，或虽然有效但疗效维持时间短，多数患者最终需要手术治疗，其方式主要为子宫切除和子宫肌瘤剔除。
子宫肌瘤剔除术最常用的方法是开腹手术。但该方法留有的较大腹部伤口疤痕，给患者造成的痛苦有时甚至超过子宫肌瘤所带来的痛苦。近年来出现的腹腔镜手术和宫腔镜手术等方式，为实现子宫肌瘤剔除的微创伤手术提供了可能。但这些手术方式仅适用于较小的浆膜下或黏膜下肌瘤，而且操作难度大、手术时间长、对仪器的要求较高，普及较困难。笔者研究探讨了，经阴道子宫肌瘤剔除术及术后患者的恢复情况，并与经腹腔子宫肌瘤剔除术进行了比较，认为有其优势之处。
经腹腔子宫肌瘤剔除术的技术已比较成熟，而经阴道子宫肌瘤剔除术虽国外有少量报道，但缺乏与经腹腔手术的比较研究。笔者研究了40例进行经阴道手术的患者，其中有38例，约占95%成功地剔除了肿瘤。这表明在大部分情况下，经阴道手术是可行的。但有2例宫底部肌瘤患者，其子宫大小分别如孕13周和孕14周，因瘤体部位太高，无法完全切除；其中1例还合并有子宫肌腺瘤，改为开腹肌瘤剔除。因此，对体积较大的宫底部肌瘤，术前应充分评价手术的可行性；对合并子宫肌腺瘤的患者尤其应慎重考虑。对于不符合经阴道手术指征的患者，如子宫大于妊娠16周，目前我们还是推荐经腹手术。
, 百拇医药
手术时间能充分显示手术的可操作性。笔者发现，虽然经阴道手术视野小、操作较困难，但由于避免了繁琐的开腹、关腹过程，手术时间并未见延长，而且随着手术熟练程度的提高，手术时间还可能缩短。
肌瘤剔除术的手术主要有三种并发症：一是术中出血。虽然经阴道子宫肌瘤剔除手术操作时间稍长，但术中极度前屈或后屈的子宫压迫子宫血管，可减少术中出血。笔者的研究结果显示，经阴道子宫肌瘤剔除术组的平均出血量为426.8ml正负76.8ml，较经腹腔子宫肌瘤剔除术组的405.7ml正负87.6ml，无显著性差异。二是术后血肿形成。据报道，经腹腔子宫肌瘤剔除术的血肿发生率约8%，而经阴道子宫肌瘤剔除术的血肿形成率约11%。笔者在研究中尚未发现有血肿形成者，可能与不同的术中、术后处理有关。三是术后高热。在上述患者中，经阴道手术的患者，术后最高体温超过39℃者有8例，占21.7%，其中有5例超过40℃，可能与手术创伤大或隐性血肿形成有关，但经过抗生素及中药活血化瘀治疗后全部好转。因此，笔者的研究结果提示，经阴道手术与经腹手术的手术并发症无显著性差异。
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关于上述患者的手术疗效，可以从3个方面进行评价：第一个方面为症状缓解情况。经平均7.3个月的随访，因月经过多手术者，症状全部改善；因盆腔疼痛手术者，在经阴道子宫肌瘤剔除术组患者中，有50%症状改善，在腹腔子宫肌瘤剔除术组患者中，有66%症状改善。但既往的报道为，患者症状缓解率约74%。第二方面为术后妊娠情况。有报道指出，经腹肌瘤剔除术后妊娠率约为55.9%，腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠率约53.6%。但目前尚缺乏经阴道子宫肌瘤剔除术的相关数据。第三方面为复发情况。有报道指出，经腹肌瘤剔除术后5年累计临床复发率约为10%。最近有报道认为，子宫体积大于12周妊娠的子宫肌瘤，剔除后的复发率低于子宫体积小于12周妊娠的子宫肌瘤。笔者研究的患者目前尚无复发。
经阴道子宫肌瘤剔除术的优点有四个：一是，与经腹腔子宫肌瘤剔除术相比，最明显的优点是手术创伤较小、无腹部疤痕以及疤痕带来的极大痛苦。笔者的研究显示，在术后7天、30天及6个月随访时，经阴道子宫肌瘤剔除术组患者的疼痛抱怨较低，无腹部疤痕带来的不适，而以往这种不适甚至可超过子宫肌瘤本身对患者造成的伤害。因此，经阴道子宫肌瘤剔除术对于此部分患者尤其适宜。二是，明显缩短了术后康复时间，经腹部手术后的平均康复时间为41.2天，而经阴道手术为29.3天，缩短约12天，从循证医学的角度看，显著减少了劳动力的浪费，具有特别的意义。三是，患者对手术的恐惧心理明显下降，对手术的耐受性及满意度明显上升。四是，与腹腔镜肌瘤剔除术相比，后者的手术适应证较局限，仅适用于数目较少、肌瘤结节较小的浆膜下或表浅的肌壁间肌瘤，而且仪器较昂贵、手术时间长、出血多，难以普及，而经阴道子宫肌瘤剔除术则不需要借助于特别的仪器，操作较简单、易于掌握，降低丁患者的经济负担。
经阴道子宫肌瘤剔除术的不足之处：在笔者手术治疗的患者中，有2例由于手术困难而改行经腹腔子宫肌瘤剔除术。显示了这一手术方式的局限性。经阴道子宫肌瘤剔除术作为一种微创手术方式，它只是现有手术方式的一个补充和创新，虽具有明显的优点，但尚不能完全替代现有的经腹腔子宫肌瘤剔除术。
总之，笔者的研究显示，经阴道子宫肌瘤剔除术是一种安全、有效、优点突出的术式，尤其对于年轻患者具有特别的意义，但其远期效果仍需要进一步研究和随访。, http://www.100md.com(翟建军)
子宫肌瘤剔除术最常用的方法是开腹手术。但该方法留有的较大腹部伤口疤痕，给患者造成的痛苦有时甚至超过子宫肌瘤所带来的痛苦。近年来出现的腹腔镜手术和宫腔镜手术等方式，为实现子宫肌瘤剔除的微创伤手术提供了可能。但这些手术方式仅适用于较小的浆膜下或黏膜下肌瘤，而且操作难度大、手术时间长、对仪器的要求较高，普及较困难。笔者研究探讨了，经阴道子宫肌瘤剔除术及术后患者的恢复情况，并与经腹腔子宫肌瘤剔除术进行了比较，认为有其优势之处。
经腹腔子宫肌瘤剔除术的技术已比较成熟，而经阴道子宫肌瘤剔除术虽国外有少量报道，但缺乏与经腹腔手术的比较研究。笔者研究了40例进行经阴道手术的患者，其中有38例，约占95%成功地剔除了肿瘤。这表明在大部分情况下，经阴道手术是可行的。但有2例宫底部肌瘤患者，其子宫大小分别如孕13周和孕14周，因瘤体部位太高，无法完全切除；其中1例还合并有子宫肌腺瘤，改为开腹肌瘤剔除。因此，对体积较大的宫底部肌瘤，术前应充分评价手术的可行性；对合并子宫肌腺瘤的患者尤其应慎重考虑。对于不符合经阴道手术指征的患者，如子宫大于妊娠16周，目前我们还是推荐经腹手术。
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手术时间能充分显示手术的可操作性。笔者发现，虽然经阴道手术视野小、操作较困难，但由于避免了繁琐的开腹、关腹过程，手术时间并未见延长，而且随着手术熟练程度的提高，手术时间还可能缩短。
肌瘤剔除术的手术主要有三种并发症：一是术中出血。虽然经阴道子宫肌瘤剔除手术操作时间稍长，但术中极度前屈或后屈的子宫压迫子宫血管，可减少术中出血。笔者的研究结果显示，经阴道子宫肌瘤剔除术组的平均出血量为426.8ml正负76.8ml，较经腹腔子宫肌瘤剔除术组的405.7ml正负87.6ml，无显著性差异。二是术后血肿形成。据报道，经腹腔子宫肌瘤剔除术的血肿发生率约8%，而经阴道子宫肌瘤剔除术的血肿形成率约11%。笔者在研究中尚未发现有血肿形成者，可能与不同的术中、术后处理有关。三是术后高热。在上述患者中，经阴道手术的患者，术后最高体温超过39℃者有8例，占21.7%，其中有5例超过40℃，可能与手术创伤大或隐性血肿形成有关，但经过抗生素及中药活血化瘀治疗后全部好转。因此，笔者的研究结果提示，经阴道手术与经腹手术的手术并发症无显著性差异。
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关于上述患者的手术疗效，可以从3个方面进行评价：第一个方面为症状缓解情况。经平均7.3个月的随访，因月经过多手术者，症状全部改善；因盆腔疼痛手术者，在经阴道子宫肌瘤剔除术组患者中，有50%症状改善，在腹腔子宫肌瘤剔除术组患者中，有66%症状改善。但既往的报道为，患者症状缓解率约74%。第二方面为术后妊娠情况。有报道指出，经腹肌瘤剔除术后妊娠率约为55.9%，腹腔镜肌瘤剔除术后妊娠率约53.6%。但目前尚缺乏经阴道子宫肌瘤剔除术的相关数据。第三方面为复发情况。有报道指出，经腹肌瘤剔除术后5年累计临床复发率约为10%。最近有报道认为，子宫体积大于12周妊娠的子宫肌瘤，剔除后的复发率低于子宫体积小于12周妊娠的子宫肌瘤。笔者研究的患者目前尚无复发。
经阴道子宫肌瘤剔除术的优点有四个：一是，与经腹腔子宫肌瘤剔除术相比，最明显的优点是手术创伤较小、无腹部疤痕以及疤痕带来的极大痛苦。笔者的研究显示，在术后7天、30天及6个月随访时，经阴道子宫肌瘤剔除术组患者的疼痛抱怨较低，无腹部疤痕带来的不适，而以往这种不适甚至可超过子宫肌瘤本身对患者造成的伤害。因此，经阴道子宫肌瘤剔除术对于此部分患者尤其适宜。二是，明显缩短了术后康复时间，经腹部手术后的平均康复时间为41.2天，而经阴道手术为29.3天，缩短约12天，从循证医学的角度看，显著减少了劳动力的浪费，具有特别的意义。三是，患者对手术的恐惧心理明显下降，对手术的耐受性及满意度明显上升。四是，与腹腔镜肌瘤剔除术相比，后者的手术适应证较局限，仅适用于数目较少、肌瘤结节较小的浆膜下或表浅的肌壁间肌瘤，而且仪器较昂贵、手术时间长、出血多，难以普及，而经阴道子宫肌瘤剔除术则不需要借助于特别的仪器，操作较简单、易于掌握，降低丁患者的经济负担。
经阴道子宫肌瘤剔除术的不足之处：在笔者手术治疗的患者中，有2例由于手术困难而改行经腹腔子宫肌瘤剔除术。显示了这一手术方式的局限性。经阴道子宫肌瘤剔除术作为一种微创手术方式，它只是现有手术方式的一个补充和创新，虽具有明显的优点，但尚不能完全替代现有的经腹腔子宫肌瘤剔除术。
总之，笔者的研究显示，经阴道子宫肌瘤剔除术是一种安全、有效、优点突出的术式，尤其对于年轻患者具有特别的意义，但其远期效果仍需要进一步研究和随访。, http://www.100md.com(翟建军)
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