温病应重视兼证的治疗
温病是外感温热或湿热邪气所引起的急性外感热病，具有起病急，病势重，传变快，病变复杂的特点，病变过程中常常出现痰饮、食滞、气郁、瘀血等兼夹症候，而对温病兼夹症候的治疗是否得力往往决定着温邪能否顺利透泄。如《叶熙春医案》记载某男，四十岁，二月就诊，见恶寒壮热，汗出未解，咳嗽气急，胸部隐痛，苔白腻，根微黄，脉滑数。辨证为风温表邪未解，夹有痰热，处方：青连翘三钱，杏仁三钱，淡豆豉钱半，鲜石斛三钱，桑叶二钱，桔梗八分，天花粉钱半，浙贝三钱，枳壳八分，炒枇杷四钱，陈皮钱半，重在辛凉清宣泄热。二诊痰热未清，仍见咳嗽胸痛，口渴索饮，又见便秘，苔根黄腻，脉滑数。此系里热转盛，表邪渐解，痰热相合，交阻肺胃。遂前方减辛散透表的豆豉、桑叶和温性的桔梗等味，加全栝楼、橘络红、生蛤壳、郁李仁、元参等增强化痰、清热、润下的力量，处方：青连翘三钱，鲜石斛三钱，杏仁三钱，浙贝三钱，全栝楼八钱，桃仁一钱，郁李仁三钱，橘络红各钱半，元参四钱，丹皮钱半，生蛤壳五钱。三诊即见壮热悉退，大便得下，说明里气已通，热随便泄；尚有小咳胸痛，苔白，脉滑，说明太阴郁热已解，而余热未清，津液未还。则去栝楼、元参等清热之力较强的药物，用少量知母、花粉、麻仁，以川贝易浙贝，生津润燥清余热，冬瓜仁合川贝、桃仁化余痰。处方：杏仁三钱，川贝二钱，桃仁八分，冬瓜仁四钱，知母钱半，生蛤壳五钱，天花粉钱半，生粉草五分，麻仁三钱，蜜炙橘红钱半，茯神五钱。此案为风温痰热交阻肺胃，无形之热邪与有形之痰浊相结而致气机被阻，咳逆胸痛；热邪伤津则燥渴便秘；热邪有所依附，则汗出热不衰。初用清宣开泄其热而疗效欠佳，是因未去热邪所附之痰，二诊增强化痰导下，浊滞尽去，郁热亦随之而解，可见对兼夹痰浊的治疗是温病治疗中的重要环节。
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温病中痰、瘀、食滞、气郁的出现，可使本具散漫之势的无形邪热有所依附而在体内留恋不解，又会阻遏气机，影响邪气外达。如气分里实壅滞就会影响营分证的透热转气和斑疹的顺利透发，还会与邪热共同为患而加重病情。如热邪与瘀血相结扰及心神，见到神昏谵狂，与湿浊相合上蒙清窍，则神志昏蒙，也可成为病变后期或恢复期证候的主要致病因素，如暑温后期痰瘀滞络则见痴呆。因此，兼夹症的出现大大增加了病情的复杂性，对温病病情发展和预后有重要的影响。如柳宝诒在《温热逢源》中说：“平日有痰饮内停者，抑遏温邪，不得疏越，郁之即久，外冒之痰浊，尚未蒸开，而内藏之津液早已干涸。一旦热势猝发，如烈火燎原不可措手者，亦往往有之。中宫先有食滞，或因病而积，为热邪所燔，阻结于胃，劫烁胃津，此可攻之证也。须得大便通行，积去而热邪乃随之而解也。平时有瘀血在络，或因病而有蓄血，温热之邪与之纠结，热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固。或早凉暮热，或外凉内热，或神呆不语，或妄见如狂，种种奇险之症，皆瘀热所为。治之者，必须导去瘀血，俾热邪随瘀而下，庶几病势可转危为安也。”现就温病中兼证的形成和常用治疗方药作一简单介绍：
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一、兼痰饮证的治疗
除一些患者素有停痰宿饮外，温热性温病中邪热亢盛可炼液成痰，湿热性温病过程中肺、脾、肾等脏腑功能失常和三焦气化失司，津液不能正常布化而酿为痰饮。痰饮(湿)与温邪互结可阻遏气机，甚则动扰心窍。治疗上若邪热偏盛夹有痰邪，采用清化痰热法：如痰热壅肺，见发热，咳喘，咯吐黄稠浓痰，胸闷胸痛，苔黄滑等，宜清热化痰，宣肺止咳，方选麻杏石甘汤加用栝楼皮、竹沥水、浙贝、天竺黄等加强清热化痰的力量，痰不去则咳不止；热邪与痰结于结胸，见发热，胸下满按之痛，渴欲凉饮，得水则呕，苔黄腻滑，脉洪滑等，宜清热化痰开结，方用小陷胸汤加减，痰去则热清；邪热夹痰闭阻心包，见灼热舌蹇，神昏谵语，用安宫牛黄丸豁痰开窍；热盛炼痰燔灼肝经，见高热抽搐的动风证，在息风方剂中配以清化痰热之品，羚角钩藤汤加竹沥、姜汁、僵蚕或紫雪丹清热涤痰息风。若兼夹痰湿阻遏气机明显者，见胸脘痞闷，泛恶欲吐，渴喜热饮，胃脘拒按，舌苔黏腻，采用化痰燥湿行气法，代表方如温胆汤。温病后期，邪热渐退，痰邪往往成为主要致病因素，如暑温后期，痰瘀导致气钝血滞，滞于心包络，见失语、失明、耳聋等清窍失灵的表现，并伴有神情呆钝，甚或痴呆不语症状；留滞经络则手足拘挛、肢体强直，甚至瘫痪。治以化痰祛瘀搜络的三甲散加减，方中桃仁配地鳖虫破瘀活血，僵蚕配山甲片入络搜痰邪。如《高辉远临证验案精选》载：某男3岁，病毒性肺炎，发热咳嗽13天，在发病第五日后体温曾一度恢复正常。第七日发热夜益甚，胸满腹胀，咳嗽，未见喘促，三天无大便，不思食，舌红苔黄，脉沉数。分析此证初起原属冬温，因病情迁延日久不解，则郁热、生痰、积食，阻于胸中。治疗当开胸中之结，从而宣通肺卫以止咳。方用小陷胸汤加味：栝楼仁9g，枳实4.5g，尾连2.4g，薤白6g，花粉6g，豆豉12g，麦芽6g，炒莱菔子6g。药后下黑便一次，胸硬满亦减，舌苔减退，说明痰热食积随大便通下而有所减轻，但尚有低热，无汗，脉弦滑，为表里不和，痰滞未净，仍宜和解表里，原方去尾连，花粉增至9g，并加葱白2寸温通表气。服两剂后，大便通利，内有涎沫，见黏汗，不思食，舌苔白腻，脉滑数，右甚。说明痰浊积滞已随大便外泄；苔白腻，黏汗系肺胃仍有湿浊内阻，治以调和肺胃，兼清湿热，前方加厚朴、建曲行气燥湿导滞。药用：栝楼仁9g，厚朴4.5g，尾连1.5g，薤白6g，建曲6g，通草3g，麦芽6g，炒莱菔子6g。服两剂后，身热已退，时有轻咳，纳差，唇干，舌苔厚，脉缓。因痰湿邪气黏腻难解，热虽已退仍留有痰湿阻于胸膈，再以开胸利膈，理湿降痰，前方加入温燥行气化痰的法夏、橘红，清化痰湿的茯苓、竹茹和化痰止咳的蛤壳、白前。药用：全栝楼9g，法夏6g，橘红3g，薤白6g，连皮茯苓6g，白前6g，麦芽6g，炒莱菔子4.5g，蛤壳9g，桑皮6g，枳壳3g，竹茹3g。三剂后诸症皆平。
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二、兼食滞证的治疗
温邪可减弱脾胃功能，特别是湿热邪气尤易困阻脾胃，若勉强进食容易形成食积停滞，温病的恢复期，脾胃的运化功能尚未完全恢复，若不注意节制饮食，也会继发食滞。若食滞于胃，见胸脘痞闷胀满，吞酸嗳腐，恶闻食臭，苔厚垢腻，脉滑实，宜消食和胃。出现在病变过程中的，治温病方中加用消导之品，如湿温病湿热并重阻于中焦，除发热脘痞等表现外，又见呃逆食臭，苔中后部厚垢黄腻，则用王氏连朴饮加茵陈、麦芽；恢复期见食滞，宜选保和丸加减。若食滞于肠，见腹胀肠鸣，矢气频转，其气臭秽，或大便稀溏腐臭，苔浊腻，脉沉涩或滑，宜导滞化食，代表方枳实导滞丸。赵绍琴教授曾治一7岁男童，发热咳嗽，面目俱赤，舌苔黄厚，口干渴饮，大便两日未行，夜间咳嗽甚重，小便黄少，两脉弦数有力。此为风温肺中蕴热，胃肠蕴积食滞，本应清肃化痰，导滞通腑，某医却误用辛温发汗法，以麻黄、杏仁、桂枝、炙草、茯苓、生姜等组方，导致身热加重，咳嗽喘逆，痰中带血，神志时有不清，咽痛且肿，扁桃腺白腐肿大。体温40℃，白细胞12×109/L，X线透视，诊断为支气管肺炎。医者误用辛温则助热，邪热转盛而灼伤肺络见痰中带血，痰热加重而欲闭心包见神志时有不清。故急以凉膈泄热，通腑开窍，仿凉膈散之意处方：薄荷(后下)2g，前胡6g，黄芩10g，生石膏20g，钩藤6g，莱菔子6g，紫雪丹1.5g(分冲)，羚羊角粉0.6g(分冲)。方中薄荷、前胡、黄芩、生石膏意在清上焦之热；紫雪丹、钩藤、羚羊角清透肝经之热以防惊风，紫雪丹并有下大便的作用。一剂药后，身热渐退，咳喘大减，神志已清，晨起大便一次，便下色深且黏，恶臭难闻，说明食滞得以外泄，病势已衰。但舌根苔黄略厚，咽微痛，说明温邪滞热减而未净，再以肃降痰热积滞，前方加川贝、栝楼仁、杏仁、鲜梨清热化痰止咳，处方：前胡3g，杏仁10g，川贝母3g，钩藤10g，黄芩6g，栝楼仁15g，莱菔子6g，鲜梨1枚。两剂后，身热退净，咳喘未作，舌苔已化，二便正常。
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三、兼气郁证的治疗
温病过程中邪热内盛、痰湿内停、瘀血阻滞、情志失调等均可造成气机不畅、气机郁结，见胸胁满闷或胀痛，时时叹息或嗳气，脉沉伏或细弦。气机郁滞不但影响邪热的外透，加重湿热邪气阻遏气机，也可促使邪热郁而化火，因此气机通畅是祛湿清热的关键。治疗可在方中适当加入理气开郁之品，如苏叶、桔梗、杏仁、豆豉、青陈皮、大腹皮、郁金、香附、柴胡、川芎、枳壳等疏理肺、脾、肝胆气机的药物，或合用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等。但注意邪热较甚不可滥用辛香理气之品。如热郁胆腑，柳宝诒以黄芩汤加豆豉透泄郁热；痰热结胸，吴鞠通治以小陷胸汤加枳实通腑行气。如有病例报道：一男性渗出性胸膜炎患者，某年6月4日就诊。患者一周前感冒咳嗽，治疗不效，渐至壮热，口渴，思冷饮，咳嗽气急，咯痰黄稠量多，汗少，胸闷，右胁疼痛，小便黄赤，大便干结，两日未行，舌红苔黄腻，脉滑数。体温39.6℃，白细胞17.2×109/L。此属邪气离表入里，病入气分。既有痰热阻肺，又有邪郁少阳，枢机不利，腑气不通，治以宣肺化痰，清热攻下，疏解少阳，通络止痛。方用宣白承气汤和小柴胡汤化裁：柴胡、郁金、黄芩、连翘各15g，半夏、杏仁、麻黄、桃仁各12g，全栝楼、金银花各30g，生石膏40g，生大黄(后下)10g，甘草10g。方中杏仁、麻黄、全栝楼、生石膏、生大黄取宣白承气汤之义，清热化痰兼泄热通腑，大黄后下增强通下大便的力量；柴胡、郁金、黄芩、半夏取小柴胡汤之义，疏解少阳；连翘、金银花清解热毒。两剂后，大便通，热势稍减，体温38.4℃，午后夜间较重，上方减生大黄至5g同煎，再进六剂后体温正常，仍咳喘，咯痰稠黏不爽，口干苦饮水不多，右胁胀痛，舌红苔黄而干，脉滑数。系邪热减退而痰热未除；少阳郁热气机不畅，则右胁胀痛，口干苦；痰阻气机，水津不布，则饮水不多。故以小柴胡汤合苇茎汤加减：芦根、苡仁各30g，冬瓜仁、郁金、花粉各15g，杏仁、大枣、桃仁各12g，柴胡、黄芩、白芥子、葶苈子、桔梗、枳壳各10g，甘草5g。柴胡、黄芩、郁金、枳壳，和解少阳开郁；芦根、苡仁、冬瓜仁、桃仁、杏仁、白芥子、葶苈子，化痰浊利肺气。服12剂，诸症悉平，胸透无异常。
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四、兼瘀血证的治疗
邪热入血，损伤血络，血溢脉外则成瘀；邪热煎熬阴血，血液浓缩而成瘀；阴血耗伤，脉络涸涩，血行不畅而成瘀；脏气虚衰，血行无力而成瘀；或妇女病中适逢月经来潮，热陷血室而致热瘀互结等。治疗中可加入活血散瘀之品，如桃仁、红花、赤芍、丹参、归尾、元胡、山楂等，并注意针对瘀血的成因和部位采用不同治法，以达到活血化瘀的目的。如古人云：“凡瘀留在肠胃者，易于疏化，以其在康庄大道，不在细微曲折之处，药力易于疏通也。若瘀留于肺肝血络之中，则络道蚕丛，药力既非一时可到，而又不宜于猛剂攻消；只有通络化瘀泄热之法，缓缓图功。”如温病血分证中热瘀交结，其瘀血的形成既因血溢脉外成瘀，又有血耗脉涩血行不畅的原因，所以治疗血分证的代表方犀角地黄汤中，用生地养阴充血脉而治瘀，同时为防止力量强的活血化瘀药加重出血，用赤芍、丹皮凉血散血。若热与血结于下焦，见少腹胀痛，神昏狂妄，舌质紫绛瘀暗，脉象沉实而涩，则因势利导，采用通瘀破结法，用桃仁承气汤，即调胃承气加桃仁、赤芍、丹皮、当归等活血化瘀之品。妇女温病适逢经来经断而热入血室者，见小腹胀满，昼日明了，暮则谵语，壮热或寒热往来，可用清化血室的小柴胡汤加元胡、归尾、桃仁等。《四川中医》杂志曾报道：某女27岁，某年4月18日就诊。咳嗽一个月。某院诊断为急性支气管炎，白细胞8.4×109/L，用青霉素钠640万单位静滴，合用复方干草合剂、必嗽平等药物治疗14天无效。现咳声重浊，每闻烟气则频咳不已，咳甚面红气粗，白睛红赤，痰稠不易咯出，舌红苔薄白，舌下脉络怒张，脉弦滑。咳声重浊气粗，痰稠难咯，又见舌下脉络怒张，系痰瘀互结，郁阻肺气，气机失宣则咳，治以活血化瘀，肃痰止咳，方药：桃仁、当归、杏仁、麻黄、苏子、葶苈子各10g，紫菀15g，石膏、冬瓜仁各30g，甘草5g，两剂后咳嗽减半，续方4剂告愈。方中桃仁、当归活血化瘀，杏仁、麻黄、紫菀、石膏、甘草清肺止咳，苏子、葶苈子、冬瓜仁化痰降气，热、痰、瘀同治则效佳。, 百拇医药( 赵岩松 北京中医药大学)
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温病中痰、瘀、食滞、气郁的出现，可使本具散漫之势的无形邪热有所依附而在体内留恋不解，又会阻遏气机，影响邪气外达。如气分里实壅滞就会影响营分证的透热转气和斑疹的顺利透发，还会与邪热共同为患而加重病情。如热邪与瘀血相结扰及心神，见到神昏谵狂，与湿浊相合上蒙清窍，则神志昏蒙，也可成为病变后期或恢复期证候的主要致病因素，如暑温后期痰瘀滞络则见痴呆。因此，兼夹症的出现大大增加了病情的复杂性，对温病病情发展和预后有重要的影响。如柳宝诒在《温热逢源》中说：“平日有痰饮内停者，抑遏温邪，不得疏越，郁之即久，外冒之痰浊，尚未蒸开，而内藏之津液早已干涸。一旦热势猝发，如烈火燎原不可措手者，亦往往有之。中宫先有食滞，或因病而积，为热邪所燔，阻结于胃，劫烁胃津，此可攻之证也。须得大便通行，积去而热邪乃随之而解也。平时有瘀血在络，或因病而有蓄血，温热之邪与之纠结，热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固。或早凉暮热，或外凉内热，或神呆不语，或妄见如狂，种种奇险之症，皆瘀热所为。治之者，必须导去瘀血，俾热邪随瘀而下，庶几病势可转危为安也。”现就温病中兼证的形成和常用治疗方药作一简单介绍：
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一、兼痰饮证的治疗
除一些患者素有停痰宿饮外，温热性温病中邪热亢盛可炼液成痰，湿热性温病过程中肺、脾、肾等脏腑功能失常和三焦气化失司，津液不能正常布化而酿为痰饮。痰饮(湿)与温邪互结可阻遏气机，甚则动扰心窍。治疗上若邪热偏盛夹有痰邪，采用清化痰热法：如痰热壅肺，见发热，咳喘，咯吐黄稠浓痰，胸闷胸痛，苔黄滑等，宜清热化痰，宣肺止咳，方选麻杏石甘汤加用栝楼皮、竹沥水、浙贝、天竺黄等加强清热化痰的力量，痰不去则咳不止；热邪与痰结于结胸，见发热，胸下满按之痛，渴欲凉饮，得水则呕，苔黄腻滑，脉洪滑等，宜清热化痰开结，方用小陷胸汤加减，痰去则热清；邪热夹痰闭阻心包，见灼热舌蹇，神昏谵语，用安宫牛黄丸豁痰开窍；热盛炼痰燔灼肝经，见高热抽搐的动风证，在息风方剂中配以清化痰热之品，羚角钩藤汤加竹沥、姜汁、僵蚕或紫雪丹清热涤痰息风。若兼夹痰湿阻遏气机明显者，见胸脘痞闷，泛恶欲吐，渴喜热饮，胃脘拒按，舌苔黏腻，采用化痰燥湿行气法，代表方如温胆汤。温病后期，邪热渐退，痰邪往往成为主要致病因素，如暑温后期，痰瘀导致气钝血滞，滞于心包络，见失语、失明、耳聋等清窍失灵的表现，并伴有神情呆钝，甚或痴呆不语症状；留滞经络则手足拘挛、肢体强直，甚至瘫痪。治以化痰祛瘀搜络的三甲散加减，方中桃仁配地鳖虫破瘀活血，僵蚕配山甲片入络搜痰邪。如《高辉远临证验案精选》载：某男3岁，病毒性肺炎，发热咳嗽13天，在发病第五日后体温曾一度恢复正常。第七日发热夜益甚，胸满腹胀，咳嗽，未见喘促，三天无大便，不思食，舌红苔黄，脉沉数。分析此证初起原属冬温，因病情迁延日久不解，则郁热、生痰、积食，阻于胸中。治疗当开胸中之结，从而宣通肺卫以止咳。方用小陷胸汤加味：栝楼仁9g，枳实4.5g，尾连2.4g，薤白6g，花粉6g，豆豉12g，麦芽6g，炒莱菔子6g。药后下黑便一次，胸硬满亦减，舌苔减退，说明痰热食积随大便通下而有所减轻，但尚有低热，无汗，脉弦滑，为表里不和，痰滞未净，仍宜和解表里，原方去尾连，花粉增至9g，并加葱白2寸温通表气。服两剂后，大便通利，内有涎沫，见黏汗，不思食，舌苔白腻，脉滑数，右甚。说明痰浊积滞已随大便外泄；苔白腻，黏汗系肺胃仍有湿浊内阻，治以调和肺胃，兼清湿热，前方加厚朴、建曲行气燥湿导滞。药用：栝楼仁9g，厚朴4.5g，尾连1.5g，薤白6g，建曲6g，通草3g，麦芽6g，炒莱菔子6g。服两剂后，身热已退，时有轻咳，纳差，唇干，舌苔厚，脉缓。因痰湿邪气黏腻难解，热虽已退仍留有痰湿阻于胸膈，再以开胸利膈，理湿降痰，前方加入温燥行气化痰的法夏、橘红，清化痰湿的茯苓、竹茹和化痰止咳的蛤壳、白前。药用：全栝楼9g，法夏6g，橘红3g，薤白6g，连皮茯苓6g，白前6g，麦芽6g，炒莱菔子4.5g，蛤壳9g，桑皮6g，枳壳3g，竹茹3g。三剂后诸症皆平。
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二、兼食滞证的治疗
温邪可减弱脾胃功能，特别是湿热邪气尤易困阻脾胃，若勉强进食容易形成食积停滞，温病的恢复期，脾胃的运化功能尚未完全恢复，若不注意节制饮食，也会继发食滞。若食滞于胃，见胸脘痞闷胀满，吞酸嗳腐，恶闻食臭，苔厚垢腻，脉滑实，宜消食和胃。出现在病变过程中的，治温病方中加用消导之品，如湿温病湿热并重阻于中焦，除发热脘痞等表现外，又见呃逆食臭，苔中后部厚垢黄腻，则用王氏连朴饮加茵陈、麦芽；恢复期见食滞，宜选保和丸加减。若食滞于肠，见腹胀肠鸣，矢气频转，其气臭秽，或大便稀溏腐臭，苔浊腻，脉沉涩或滑，宜导滞化食，代表方枳实导滞丸。赵绍琴教授曾治一7岁男童，发热咳嗽，面目俱赤，舌苔黄厚，口干渴饮，大便两日未行，夜间咳嗽甚重，小便黄少，两脉弦数有力。此为风温肺中蕴热，胃肠蕴积食滞，本应清肃化痰，导滞通腑，某医却误用辛温发汗法，以麻黄、杏仁、桂枝、炙草、茯苓、生姜等组方，导致身热加重，咳嗽喘逆，痰中带血，神志时有不清，咽痛且肿，扁桃腺白腐肿大。体温40℃，白细胞12×109/L，X线透视，诊断为支气管肺炎。医者误用辛温则助热，邪热转盛而灼伤肺络见痰中带血，痰热加重而欲闭心包见神志时有不清。故急以凉膈泄热，通腑开窍，仿凉膈散之意处方：薄荷(后下)2g，前胡6g，黄芩10g，生石膏20g，钩藤6g，莱菔子6g，紫雪丹1.5g(分冲)，羚羊角粉0.6g(分冲)。方中薄荷、前胡、黄芩、生石膏意在清上焦之热；紫雪丹、钩藤、羚羊角清透肝经之热以防惊风，紫雪丹并有下大便的作用。一剂药后，身热渐退，咳喘大减，神志已清，晨起大便一次，便下色深且黏，恶臭难闻，说明食滞得以外泄，病势已衰。但舌根苔黄略厚，咽微痛，说明温邪滞热减而未净，再以肃降痰热积滞，前方加川贝、栝楼仁、杏仁、鲜梨清热化痰止咳，处方：前胡3g，杏仁10g，川贝母3g，钩藤10g，黄芩6g，栝楼仁15g，莱菔子6g，鲜梨1枚。两剂后，身热退净，咳喘未作，舌苔已化，二便正常。
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三、兼气郁证的治疗
温病过程中邪热内盛、痰湿内停、瘀血阻滞、情志失调等均可造成气机不畅、气机郁结，见胸胁满闷或胀痛，时时叹息或嗳气，脉沉伏或细弦。气机郁滞不但影响邪热的外透，加重湿热邪气阻遏气机，也可促使邪热郁而化火，因此气机通畅是祛湿清热的关键。治疗可在方中适当加入理气开郁之品，如苏叶、桔梗、杏仁、豆豉、青陈皮、大腹皮、郁金、香附、柴胡、川芎、枳壳等疏理肺、脾、肝胆气机的药物，或合用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散等。但注意邪热较甚不可滥用辛香理气之品。如热郁胆腑，柳宝诒以黄芩汤加豆豉透泄郁热；痰热结胸，吴鞠通治以小陷胸汤加枳实通腑行气。如有病例报道：一男性渗出性胸膜炎患者，某年6月4日就诊。患者一周前感冒咳嗽，治疗不效，渐至壮热，口渴，思冷饮，咳嗽气急，咯痰黄稠量多，汗少，胸闷，右胁疼痛，小便黄赤，大便干结，两日未行，舌红苔黄腻，脉滑数。体温39.6℃，白细胞17.2×109/L。此属邪气离表入里，病入气分。既有痰热阻肺，又有邪郁少阳，枢机不利，腑气不通，治以宣肺化痰，清热攻下，疏解少阳，通络止痛。方用宣白承气汤和小柴胡汤化裁：柴胡、郁金、黄芩、连翘各15g，半夏、杏仁、麻黄、桃仁各12g，全栝楼、金银花各30g，生石膏40g，生大黄(后下)10g，甘草10g。方中杏仁、麻黄、全栝楼、生石膏、生大黄取宣白承气汤之义，清热化痰兼泄热通腑，大黄后下增强通下大便的力量；柴胡、郁金、黄芩、半夏取小柴胡汤之义，疏解少阳；连翘、金银花清解热毒。两剂后，大便通，热势稍减，体温38.4℃，午后夜间较重，上方减生大黄至5g同煎，再进六剂后体温正常，仍咳喘，咯痰稠黏不爽，口干苦饮水不多，右胁胀痛，舌红苔黄而干，脉滑数。系邪热减退而痰热未除；少阳郁热气机不畅，则右胁胀痛，口干苦；痰阻气机，水津不布，则饮水不多。故以小柴胡汤合苇茎汤加减：芦根、苡仁各30g，冬瓜仁、郁金、花粉各15g，杏仁、大枣、桃仁各12g，柴胡、黄芩、白芥子、葶苈子、桔梗、枳壳各10g，甘草5g。柴胡、黄芩、郁金、枳壳，和解少阳开郁；芦根、苡仁、冬瓜仁、桃仁、杏仁、白芥子、葶苈子，化痰浊利肺气。服12剂，诸症悉平，胸透无异常。
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四、兼瘀血证的治疗
邪热入血，损伤血络，血溢脉外则成瘀；邪热煎熬阴血，血液浓缩而成瘀；阴血耗伤，脉络涸涩，血行不畅而成瘀；脏气虚衰，血行无力而成瘀；或妇女病中适逢月经来潮，热陷血室而致热瘀互结等。治疗中可加入活血散瘀之品，如桃仁、红花、赤芍、丹参、归尾、元胡、山楂等，并注意针对瘀血的成因和部位采用不同治法，以达到活血化瘀的目的。如古人云：“凡瘀留在肠胃者，易于疏化，以其在康庄大道，不在细微曲折之处，药力易于疏通也。若瘀留于肺肝血络之中，则络道蚕丛，药力既非一时可到，而又不宜于猛剂攻消；只有通络化瘀泄热之法，缓缓图功。”如温病血分证中热瘀交结，其瘀血的形成既因血溢脉外成瘀，又有血耗脉涩血行不畅的原因，所以治疗血分证的代表方犀角地黄汤中，用生地养阴充血脉而治瘀，同时为防止力量强的活血化瘀药加重出血，用赤芍、丹皮凉血散血。若热与血结于下焦，见少腹胀痛，神昏狂妄，舌质紫绛瘀暗，脉象沉实而涩，则因势利导，采用通瘀破结法，用桃仁承气汤，即调胃承气加桃仁、赤芍、丹皮、当归等活血化瘀之品。妇女温病适逢经来经断而热入血室者，见小腹胀满，昼日明了，暮则谵语，壮热或寒热往来，可用清化血室的小柴胡汤加元胡、归尾、桃仁等。《四川中医》杂志曾报道：某女27岁，某年4月18日就诊。咳嗽一个月。某院诊断为急性支气管炎，白细胞8.4×109/L，用青霉素钠640万单位静滴，合用复方干草合剂、必嗽平等药物治疗14天无效。现咳声重浊，每闻烟气则频咳不已，咳甚面红气粗，白睛红赤，痰稠不易咯出，舌红苔薄白，舌下脉络怒张，脉弦滑。咳声重浊气粗，痰稠难咯，又见舌下脉络怒张，系痰瘀互结，郁阻肺气，气机失宣则咳，治以活血化瘀，肃痰止咳，方药：桃仁、当归、杏仁、麻黄、苏子、葶苈子各10g，紫菀15g，石膏、冬瓜仁各30g，甘草5g，两剂后咳嗽减半，续方4剂告愈。方中桃仁、当归活血化瘀，杏仁、麻黄、紫菀、石膏、甘草清肺止咳，苏子、葶苈子、冬瓜仁化痰降气，热、痰、瘀同治则效佳。, 百拇医药( 赵岩松 北京中医药大学)
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