精神症状突出的SARS猝死
传染性非典型肺炎，常以发热为首发症状，伴有头痛和关节、肌肉酸痛，亦可有干咳少痰、胸闷，严重时出现呼吸加快、气促或明显呼吸窘迫，多死于呼吸衰竭。但根据临床观察，我们发现，SARS除可有呼吸系统损害外，还可以出现多系统损害，如肝脏、横纹肌等，特别是极少数患者以发热、精神症状为突出临床表现，而无明显呼吸道症状及呼吸困难表现，并发生猝死。
有一例24岁的女性患者，因头痛、全身酸痛伴恶心呕吐10天、发热4天入住我们医院。患者无明显呼吸道症状，体温最高达39℃，该患者及其家族中均无精神病史。发病后的流行病学调查显示，患者有传染他人的明确证据。入院检查：患者神志清晰，无神经系统定位体征；X线胸部X线片示右肺中叶片状阴影；血象偏低。医生每天给予患者左旋氧氟沙星0.4g预防细菌感染、利巴韦林1.0g抗病毒，还给予胸腺肽提高免疫力，同时给予了清开灵、鱼腥草等中药治疗。但患者仍高热不退，故于发热第6天开始，每天给予甲基强的松龙320mg，同时停用原用抗菌素，改为头孢他啶每天4g。治疗后，血常规白细胞总数变化不明显，但单核细胞进行性上升，淋巴细胞计数进行性下降，胸部X线检查无明显变化，体温仍不下降。发热第9天，患者出现欣快、胡言乱语，但无头痛、恶心呕吐、胸闷。查体显示，患者定向力异常，但无神经系统定位体征、紫绀，生命体征也稳定，遂将甲基强的松龙逐渐减至每天80mg，并给予少量镇静剂。用药后，患者精神症状好转，定向力恢复正常。但在发热第13天，患者再次出现多语、易激动、行为异常如脱光上衣躺在地上等表现，查体依然无呼吸急促、紫绀及神经系统定位体征，遂给予安定10 mg肌注，但症状无缓解；2小后，给予非那根12.5 mg肌注，患者逐渐镇静下来。在治疗同时，给予密切监护，患者血压、呼吸正常，血氧饱合度为99%。18
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小时后，患者突然呼吸、心跳停止，经心肺复苏无效死亡。
SARS的临床表现多以发热及呼吸道症状如干咳、胸闷为主。而该患者则表现为持续发热，间断出现精神症状，开始表现为欣快、胡言乱语，以后表现为多语、激动，并且出现行为异常，但始终无呼吸困难、紫绀，血氧饱和度也一直在98%以上，最终表现为猝死。此患者有明确的传染他人病史，持续发热，血常规白细胞总数不高、淋巴细胞计数下降，胸部X线片可见右中上肺片状阴影，可以明确诊断SARS。
回顾该病例，我们感到还应该分析出现精神症状的原因。
缺氧性脑病：SARS主要侵害呼吸系统，可有程度不同的弥漫性肺泡损害、透明膜形成，有散在灶性分布的肺泡黏液样成纤维细胞组织，肺泡间隔轻度增厚，伴有轻度单核细胞浸润。在肺部病变广泛，严重缺氧时，由于脑皮质缺氧，可能会出现精神症状。但该患者从始至终未出现呼吸困难，血氧饱和度一直在98%以上，胸部X线片无弥漫性改变，因此临床不支持此种可能。
, 百拇医药
SARS病毒性脑病：患者的首发症状为恶心、呕吐、头痛，随后才出现发热，治疗过程中出现精神症状，应用少量镇静剂后较长时间处于嗜睡状态，虽然不能排除药物因素，但也应注意是否存在SARS病毒导致的中枢神经系统感染。患者入院后，观察其病情变化，未发现神经系统定位阳性体征，可能为颅内感染较轻，颅内压增高缓慢，且以颞叶及额叶损害为主，故临床表现以精神失常为主。
应激性精神异常：由于媒体对SARS进行的大量报道，有些人对SARS患者采取的躲避、排斥态度，有可能影响处于隔离状态的患者之心态，加之患者文化程度低，有可能产生抑郁等精神异常。
药物副作用：患者在治疗中接受了利巴韦林和甲基强的松龙治疗。应用大剂量的甲基强的松龙可引起精神异常等副反应，表现为欣快，易激动等，因此，该患者首先应考虑为糖皮质激素所致的精神症状。但甲基强的松龙半衰期短，患者精神症状也一度好转，并且在激素减量过程中再次出现精神症状，所以，是否为甲基强的松龙所致精神症状有待进一步研究。根据文献报道，应用利巴韦林可以出现精神失常，包括失眠、抑郁或兴奋等，而该患者是在接受利巴韦林治疗的第4天开始出现精神症状，因此应高度怀疑为利巴韦林的副作用。
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原有精神异常复发：春季为精神病多发和复发季节。但该患者既往无精神病史，也否认精神病家族史，因此，原有精神异常复发的可能性不大。
此外，患者于发热第4
天入院，心率在每分钟90～120次之间，最终表现为猝死。因此，循环系统受损害的可能性大，有可能存在致死性心律失常。重症病毒性心肌炎可以出现心律失常，但该患者未出现心肌酶升高，其原因可能为患者就诊过晚，发热已经4天，升高的心肌酶已经回落。据报道，利巴韦林可使原有心脏损害加重，而非那根有抑制呼吸作用，临床可表现为呼吸先停止，随后心跳停止。
总之，SARS是一种新发的疾病，其基本病理变化和器官系统损害等疾病发展过程还在探索之中。因此，临床医生在工作中应尽可能地仔细观察患者的病情，分析各种症状可能的原因。对于该患者，虽然我们考虑到可能存在病毒性脑病，但因病情迅速恶化，而且死亡后家属不同意尸检，故未能进一步检查证实。, 百拇医药( 陈思远 赵红梅)
有一例24岁的女性患者，因头痛、全身酸痛伴恶心呕吐10天、发热4天入住我们医院。患者无明显呼吸道症状，体温最高达39℃，该患者及其家族中均无精神病史。发病后的流行病学调查显示，患者有传染他人的明确证据。入院检查：患者神志清晰，无神经系统定位体征；X线胸部X线片示右肺中叶片状阴影；血象偏低。医生每天给予患者左旋氧氟沙星0.4g预防细菌感染、利巴韦林1.0g抗病毒，还给予胸腺肽提高免疫力，同时给予了清开灵、鱼腥草等中药治疗。但患者仍高热不退，故于发热第6天开始，每天给予甲基强的松龙320mg，同时停用原用抗菌素，改为头孢他啶每天4g。治疗后，血常规白细胞总数变化不明显，但单核细胞进行性上升，淋巴细胞计数进行性下降，胸部X线检查无明显变化，体温仍不下降。发热第9天，患者出现欣快、胡言乱语，但无头痛、恶心呕吐、胸闷。查体显示，患者定向力异常，但无神经系统定位体征、紫绀，生命体征也稳定，遂将甲基强的松龙逐渐减至每天80mg，并给予少量镇静剂。用药后，患者精神症状好转，定向力恢复正常。但在发热第13天，患者再次出现多语、易激动、行为异常如脱光上衣躺在地上等表现，查体依然无呼吸急促、紫绀及神经系统定位体征，遂给予安定10 mg肌注，但症状无缓解；2小后，给予非那根12.5 mg肌注，患者逐渐镇静下来。在治疗同时，给予密切监护，患者血压、呼吸正常，血氧饱合度为99%。18
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SARS的临床表现多以发热及呼吸道症状如干咳、胸闷为主。而该患者则表现为持续发热，间断出现精神症状，开始表现为欣快、胡言乱语，以后表现为多语、激动，并且出现行为异常，但始终无呼吸困难、紫绀，血氧饱和度也一直在98%以上，最终表现为猝死。此患者有明确的传染他人病史，持续发热，血常规白细胞总数不高、淋巴细胞计数下降，胸部X线片可见右中上肺片状阴影，可以明确诊断SARS。
回顾该病例，我们感到还应该分析出现精神症状的原因。
缺氧性脑病：SARS主要侵害呼吸系统，可有程度不同的弥漫性肺泡损害、透明膜形成，有散在灶性分布的肺泡黏液样成纤维细胞组织，肺泡间隔轻度增厚，伴有轻度单核细胞浸润。在肺部病变广泛，严重缺氧时，由于脑皮质缺氧，可能会出现精神症状。但该患者从始至终未出现呼吸困难，血氧饱和度一直在98%以上，胸部X线片无弥漫性改变，因此临床不支持此种可能。
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SARS病毒性脑病：患者的首发症状为恶心、呕吐、头痛，随后才出现发热，治疗过程中出现精神症状，应用少量镇静剂后较长时间处于嗜睡状态，虽然不能排除药物因素，但也应注意是否存在SARS病毒导致的中枢神经系统感染。患者入院后，观察其病情变化，未发现神经系统定位阳性体征，可能为颅内感染较轻，颅内压增高缓慢，且以颞叶及额叶损害为主，故临床表现以精神失常为主。
应激性精神异常：由于媒体对SARS进行的大量报道，有些人对SARS患者采取的躲避、排斥态度，有可能影响处于隔离状态的患者之心态，加之患者文化程度低，有可能产生抑郁等精神异常。
药物副作用：患者在治疗中接受了利巴韦林和甲基强的松龙治疗。应用大剂量的甲基强的松龙可引起精神异常等副反应，表现为欣快，易激动等，因此，该患者首先应考虑为糖皮质激素所致的精神症状。但甲基强的松龙半衰期短，患者精神症状也一度好转，并且在激素减量过程中再次出现精神症状，所以，是否为甲基强的松龙所致精神症状有待进一步研究。根据文献报道，应用利巴韦林可以出现精神失常，包括失眠、抑郁或兴奋等，而该患者是在接受利巴韦林治疗的第4天开始出现精神症状，因此应高度怀疑为利巴韦林的副作用。
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原有精神异常复发：春季为精神病多发和复发季节。但该患者既往无精神病史，也否认精神病家族史，因此，原有精神异常复发的可能性不大。
此外，患者于发热第4
天入院，心率在每分钟90～120次之间，最终表现为猝死。因此，循环系统受损害的可能性大，有可能存在致死性心律失常。重症病毒性心肌炎可以出现心律失常，但该患者未出现心肌酶升高，其原因可能为患者就诊过晚，发热已经4天，升高的心肌酶已经回落。据报道，利巴韦林可使原有心脏损害加重，而非那根有抑制呼吸作用，临床可表现为呼吸先停止，随后心跳停止。
总之，SARS是一种新发的疾病，其基本病理变化和器官系统损害等疾病发展过程还在探索之中。因此，临床医生在工作中应尽可能地仔细观察患者的病情，分析各种症状可能的原因。对于该患者，虽然我们考虑到可能存在病毒性脑病，但因病情迅速恶化，而且死亡后家属不同意尸检，故未能进一步检查证实。, 百拇医药( 陈思远 赵红梅)