糖尿病与心血管病、心衰之间的关系
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心力衰竭是终末期心脏病的临床表现之一，是严重影响患者生活质量，威胁生命的病理状态。而糖尿病与冠心病以及其他原因引起的心衰之间的关系又十分密切。
本届EASD年会安排1天时间专门研讨糖尿病与心血管病、心衰之间的关系，主持会议的是ESC主席Ryden教授和德国糖尿病学会主席Standk教授，所以这是一次心脏病学会和糖尿病学会联合举办的研讨会。会议主要内容如下：心衰的识别、分类和流行病学；糖尿病心衰的病理生理和分子机制；发生在血管内皮水平的胰岛素抵抗和内皮功能异常的机制及干预的可能性；药物治疗和药物间相互作用；高血糖阻碍内皮祖细胞的迁移能力；2型糖尿病患者应用辛伐他汀稳定斑块是通过抑制糖化终产物受体(RAGE)；进展性冠脉病患者的血清胰岛素水平和胰岛素抵抗与局部心外膜脂肪组织的炎症相关；慕尼黑糖尿病合并心肌梗死患者的C反应蛋白增加；稳定性冠心病患者的N端前B型钠尿肽BNP升高与远期死亡相关；胰岛素可增加血管平滑肌细胞低氧诱导因子(HIF)1α表达。在对心脏并发症机制探讨方面，包括糖尿病时一氧化氮NO对细胞外超氧化物歧化酶的调节作用；糖尿病心衰发生中胰岛素参与的可能作用；冠心病严重性与胶原1αSP1型的关系；心肌的神经生长因子(NGF)水平对缺血性心脏病在血管形成和神经支配中的作用；阿卡波糖对糖耐量受损(IGT)者可减少无痛性心梗发生。现就上述内容，扼要介绍如下，仅供参考。
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糖尿病是心血管病的等危症
新诊断糖尿病患者的心血管病发病率明显增加，甚至达25%，整个糖尿病人群的心血管病发病率高达50%，而因心血管病死亡者占65%，糖尿病患者的快速增长给防治工作增加了沉重的负担。
血BNP水平可因左室牵张和容量负荷过多而升高，糖尿病左室肥厚和功能失常者的BNP会升高，其阳性率达96%，高血压和缺血性心脏病者也会升高，采用组织超声多普勒成像(TDI)可早期发现心肌肥厚和心功能异常，可见，临床上BNP和TDI对评估糖尿病的心血管情况有较好的参考价值。在心衰患者中，糖调节受损发生率达43%，糖化血红蛋白(HbA1c)每升高1%，心衰发生的危险可增加8%～15%。心衰患者的糖尿病发病率达20%，糖尿病合并心衰的发生率明显高于非糖尿病合并心衰者。心衰与冠心病、心肌病和自主神经病变有关，高血糖可导致氧化应激，使二脂酰甘油和蛋白激酶C激活，促使转化生长因子β(TGF-β)表达增加，纤维组织增生，心肌变厚变硬，心室充盈受阻，心肌收缩力降低。因此，防治糖尿病和多种心血管危险因素至关重要。
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欧洲由25个国家110个中心参加的糖尿病心脏研究显示，在2107例急性冠脉综合征患者中，22%为新诊断的糖尿病，36%为IGT，42%无IGT。因此，心脑血管事件患者在出院前应行口服葡萄糖耐量试验。高血糖和HbA1c是心血管病的独立危险因素，高血压尤其收缩压、血脂异常、炎症和高凝低纤溶等危险因素都应予以评估和干预。目前，对糖尿病及心血管病的共识是积极控制各种心血管危险因素，并使各项异常指标恢复到正常。
心衰与糖尿病
关于心肌肥厚和纤维组织增生导致心衰的分子生物学机制，是研讨的重点之一。心衰时，出现循环失代偿各方面的病理生理改变，例如神经内分泌调节失常，交感神经-肾上腺髓质-儿茶酚胺兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活跃，脑(下丘脑)、心、肾对血管张力和血容量的调节失常，糖脂代谢异常，细胞内Ca2+浓度增高，氧自由基增多等。糖尿病患者有胰岛素抵抗，除了肌细胞、脂肪细胞和肝细胞对胰岛素敏感性降低外，血管内皮细胞也会发生抵抗，表现为内皮功能异常，缩血管因素(血管紧张素Ⅱ、内皮素Ⅰ、去甲肾上腺素、血管加压素等)和舒血管因素(NO、前列环素、BNP等)两者之间失平衡以及醛固酮继发性增高，导致细胞凋亡和坏死。类胰岛素生长因子-1(IGF-1)降低，TGF-β增加等可影响心肌和血管壁的重塑，使其结构和功能发生改变，从而使心功能减退。
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氧化应激与“共同土壤”学说
动脉粥样硬化是一种炎症过程，需要约20～30年才由泡沫细胞、脂质条纹发展为粥样斑块、纤维脂肪斑块，最后演变为复杂病变。该过程自始至终存在血管内皮功能异常，NO产生减少，内皮素产生过多，导致血管舒张障碍。内皮功能异常可见于糖尿病及其前期，在粥样斑块形成过程中，黏附分子、趋化因子、细胞因子、生长因子等使血流中单个核细胞和血小板与血管壁的内皮细胞、平滑肌细胞相互作用，通过活性氧族和活性氮族影响多条代谢途径而导致心血管并发症包括眼、肾和神经病变等微血管病变。游离脂肪酸过多也可通过二脂酰甘油和蛋白激酶C以及核转录因子NFκB使超氧阴离子产生过多，它还与NO作用生成过氧亚硝酸盐而毒害细胞，造成血管内皮损害和功能异常，为动脉粥样硬化奠定基础。
由此推测，氧化应激将胰岛素抵抗、胰岛β细胞功能减退与糖尿病、代谢综合征、心血管并发症联系在一起，炎症为共同的土壤。很多药物(降糖、降压、降脂调脂、抗血小板活性)以及改变生活方式等对心血管的益处也往往作用在这块共同的土壤上。诚然，这些观点还有待于更多的实验和临床试验的证实。
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糖尿病心脏并发症的发病机制
HIF参与新生血管形成和血红蛋白转运，因而促进红细胞生成，胰岛素可促进血管平滑肌细胞HIF-1α表达，有利于心肌缺血、梗死后新生血管形成，胰岛素还可调整HIF-1α剌激血管内皮生长因子的合成和分泌。胰岛素在平滑肌细胞主要通过PI3K和MAPK两条通路发挥其生物作用，在主动脉平滑肌细胞可见细胞质和核中HIF-1α蛋白表达和含量增加，胰岛素抵抗动物的血管平滑肌细胞存在胰岛素/HIF-1α/VEGF途径的信号传导障碍，从而使缺血后侧支血管形成减少。
胰高血糖素样肽-1(GLP-1)可刺激餐后胰岛素分泌，减轻缺血再灌注大鼠心肌细胞的死亡，应用特殊染色可评估局部缺血/再灌注损伤(I/R比值)后心肌梗死面积大小。研究证明，GLP-1可明显缩小梗死面积，具有保护心肌的作用。GLP-1可上调特异性促生存激酶途径，如PI3K、PKA、MAPK，而PI3K和MAPK抑制剂能消除GLP-1的有益作用。
值得注意的是，NGF水平在糖尿病合并缺血性心脏病时下降，使心肌血管形成和神经支配发生改变，糖尿病本身可使心房神经支配减少，但是缺血性心脏病可促进神经再支配增加，新生血管形成增加，说明除NGF外，可能还有其他因素的参与。, 百拇医药(江苏省人民医院 陈家伟 心力衰竭是终末期心脏病的临床表现之一，是严重影响患者生活质量，威胁生)