老年肺炎
作者：王建平
单位：山东省立医院 250021
关键词：
山东医药001943
老年肺炎的病死率较高，仅次于恶性肿瘤和心脑血管病。随年龄增大，老年肺炎的发病率、病死率呈直线上升趋势。综合文献报道，65岁以上老年人肺炎的发病率为1.6% ，75岁以上为11.6%(占老年感染性疾病的50%～60%，病死率高达50%～61%，较青年人高3～4倍)。造成发病率高的原因与老年人易患因素多有关，而病死率高的原因除年龄因素外，尚与诊断延误和治疗不当有关。
1 易患因素
1.1 呼吸系统老化 老年人气管、支气管粘膜及粘液腺萎缩，鳞状上皮化生，分泌机能减退，分泌型IgA减少，软骨钙化或骨化，粘膜纤毛运动减弱；小气道粘膜亦发生萎缩，管壁弹性减弱，周围肺组织的弹力纤维减少，终末呼吸单位扩张，对小气道的牵引力减弱，使细支气管管腔变窄塌陷，加剧了肺泡管和肺泡的扩张，肺总量和残气量随之增加，最终导致呼吸功能减退；呼吸肌运动减弱、肺胸廓弹性降低与咳嗽反射减弱而致排痰功能减退。上述老年人呼吸系统结构和功能的退行性变，削弱了呼吸道局部防御功能，病原体易进入下呼吸道引起肺炎。
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1.2 口咽部寄殖菌增加 正常人口咽部虽有多种细菌寄殖，但菌群处于相对平衡状态。老年患者咽部抗菌机制常被破坏，革兰氏阴性杆菌较青年人增加，分离率常随年龄增大而增加。如革兰氏阴性杆菌的分离率一般为2%，而65岁以上老年人达20%，患有基础疾病的老年人则高达60%。此外，金葡菌的分离率亦有所增加，住院患者与患有基础疾病的老年人带菌率更高。上呼吸道寄殖菌的吸入已成为老年肺炎的主要致病原因。
1.3 免疫功能减退 60岁以后，机体的细胞和体液免疫机能逐渐降低，胸腺组织萎缩，免疫细胞总数和功能下降，外周血T淋巴细胞数仅为青年人的70%～75%，其对抗原刺激所产生的活化及增殖能力明显降低，B淋巴细胞在抗原刺激下分泌特异性抗体的能力亦随年龄增长而减退。
1.4 其它 老年人吞咽反射减弱，吞咽与声门关闭动作常不协调，特别是合并脑血管病和其它中枢神经系统疾病者，常存在吞咽及咽喉反射障碍，易发生误吸与呛咳；加之老年人食管括约肌张力降低，易发生胃内容物反流，因此，老年肺炎中多数为吸入性肺炎。此外，基础疾病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、心脑血管病和糖尿病均为老年肺炎的危险因素。
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2 病原体
老年肺炎可由细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等引起，但细菌感染占主导地位。院外感染仍以革兰氏阳性球菌为主(占60%～70%)，其中肺炎链球菌最多，金葡菌次之，流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌亦为常见菌群。近年来，嗜肺军团菌所占比例有所增加。老年院内感染70%～80%由革兰氏阴性杆菌引起，其中肺炎克雷白杆菌居首位，其它依次为绿脓杆菌、阴沟杆菌、大肠埃氏菌、不动杆菌等；革兰氏阳性球菌则以金葡菌、肺炎链球菌为主。吸入性肺炎多为肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌及厌氧菌引起的混合感染。
3 临床特点
老年肺炎患者多有基础疾病或营养状况差，免疫功能和各器官功能减退，易发生严重并发症，使病情复杂；常缺乏典型肺部症状，而以非特异表现为突出。主要特点为：①起病相对缓慢，约半数以上患者无典型高热、咳嗽、咳痰表现，而以低热伴呼吸急促、心动过速较常见；②全身症状多较肺部症状明显，常有活动能力下降、食欲下降、精神萎靡等，而咳嗽、咳痰则较轻；③可仅有基础疾病与全身状况恶化的表现；④易并发多脏器功能衰竭与休克，病情多较重；⑤肺部体征以双肺底或局限性湿罗音较多见，较少有肺实变体征；⑥部分患者白细胞计数无明显升高，但多数有核左移；⑦X线表现80%呈支气管肺炎的改变，表现为两肺中下野内中带肺纹理增多增粗，沿肺纹理分布的斑片状模糊影，密度不匀。节段性改变亦可见到，但大叶肺炎则较少见。金葡菌肺炎易侵犯胸膜，形成脓胸或脓气胸。
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4 诊断
由于老年肺炎的临床表现常不典型，易与基础疾病及并发症表现相混淆，故极易延误诊断。早期诊断的关键在于提高警惕，对非特异表现予以重视，并进行血常规、胸部X线及痰细菌学等相关检查。X线检查是诊断老年肺炎肺部病变最有效的方法，疑及肺炎时均应做此项检查。痰培养是老年肺炎病原学诊断的主要方法，并可作为选择抗生素的依据，但应在抗生素应用前进行。老年人咳嗽排痰能力差，所留痰标本常不能代表下呼吸道状况，因此，痰培养前应先行痰涂片检查，若白细胞>25个/HP、鳞状细胞<10个/HP，则认定痰标本来自下呼吸道。普通痰培养需连续3次，连续2次培养结果为同一纯培养或优势菌则确认为致病菌；痰定量培养菌浓度>107CFU/ml，则意义相同。避免上呼吸道污染更为理想的方法为直接自下呼吸道采集标本，如经气管吸引、经纤支镜防污染毛刷采样和经皮肺穿刺等，但均属侵袭性诊断技术，应根据病情酌情选用。
5 治疗
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老年肺炎的病情多较重，须尽早使用敏感抗生素，加强痰液引流，重视基础疾病治疗与支持疗法。
5.1 抗生素治疗 抗生素的选择应根据院外或院内感染、感染程度、细菌培养及药效、肾功能与全身状况而定，且要尽早足量应用，重症者应联合用药。院外感染仍以革兰氏阳性球菌为常见致病菌，对即往健康的轻中度患者可选用青霉素、半合成青霉素或一、二代头孢菌素，重症肺炎可选用三代头孢菌素、喹诺酮类或复方亚胺配能；对伴有基础疾病者，革兰氏阴性杆菌感染机会增加，可选用二、三代头孢菌素。疑及支原体肺炎或军团菌肺炎者应选用大环内酯类抗生素。吸入性肺炎多为有厌氧菌参与的混合感染，应伍用甲硝唑与三代头孢菌素。院内感染多以革兰氏阴性杆菌和金葡菌为主，且常为耐药菌株，轻者可用二、三代头孢菌素，重者用三代头孢菌素加氨基甙类或喹诺酮类加氨基甙类。对考虑为耐甲氧西林金葡菌感染者，应首选万古霉素或复方亚胺配能。
老年人常有不同程度的肝肾功能降低，且血浆蛋白水平降低，抗生素蛋白结合率低，易发生药物毒性反应。用药时需调整用药剂量，如有条件应监测血药浓度。氨基甙类、头孢菌素、万古霉素等主要由肾脏排泄，最好先测定血肌酐清除率，并据其调整用药剂量。大环内酯类需经肝脏代谢清除，长期大剂量使用易造成肝损害，应用时需适当减少用量，肝功不良者慎用。大剂量输入青霉素可加重心衰和肾衰，且易发生青霉素脑病，故应避免大剂量应用。长期应用三代头孢菌素或超广谱抗生素应注意菌群失调，以防继发真菌感染。
5.2 并发症的治疗 多脏器功能衰竭为老年肺炎的主要死亡原因。并发呼吸衰竭者，应加强氧疗,必要时行气管插管机械通气。对心力衰竭者给予强心、利尿、扩血管药物治疗，如有心律失常，可根据不同类型选用抗心律失常药物。发生休克时，应补充血容量，合理选用血管活性药物，并及时纠正水电解质与酸碱平衡失调。
5.3 支持疗法 此对老年肺炎至关重要。应注意全身状况和各脏器功能的调整，维持出入量平衡，防止水电解质、酸碱平衡失调及重要脏器的功能衰竭；加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并酌情静脉补充氨基酸、白蛋白、新鲜血浆等。鉴于老年人免疫功能减退，可给予免疫增强药物，以加强对病原体的杀灭作用。, 百拇医药
单位：山东省立医院 250021
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山东医药001943
老年肺炎的病死率较高，仅次于恶性肿瘤和心脑血管病。随年龄增大，老年肺炎的发病率、病死率呈直线上升趋势。综合文献报道，65岁以上老年人肺炎的发病率为1.6% ，75岁以上为11.6%(占老年感染性疾病的50%～60%，病死率高达50%～61%，较青年人高3～4倍)。造成发病率高的原因与老年人易患因素多有关，而病死率高的原因除年龄因素外，尚与诊断延误和治疗不当有关。
1 易患因素
1.1 呼吸系统老化 老年人气管、支气管粘膜及粘液腺萎缩，鳞状上皮化生，分泌机能减退，分泌型IgA减少，软骨钙化或骨化，粘膜纤毛运动减弱；小气道粘膜亦发生萎缩，管壁弹性减弱，周围肺组织的弹力纤维减少，终末呼吸单位扩张，对小气道的牵引力减弱，使细支气管管腔变窄塌陷，加剧了肺泡管和肺泡的扩张，肺总量和残气量随之增加，最终导致呼吸功能减退；呼吸肌运动减弱、肺胸廓弹性降低与咳嗽反射减弱而致排痰功能减退。上述老年人呼吸系统结构和功能的退行性变，削弱了呼吸道局部防御功能，病原体易进入下呼吸道引起肺炎。
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1.2 口咽部寄殖菌增加 正常人口咽部虽有多种细菌寄殖，但菌群处于相对平衡状态。老年患者咽部抗菌机制常被破坏，革兰氏阴性杆菌较青年人增加，分离率常随年龄增大而增加。如革兰氏阴性杆菌的分离率一般为2%，而65岁以上老年人达20%，患有基础疾病的老年人则高达60%。此外，金葡菌的分离率亦有所增加，住院患者与患有基础疾病的老年人带菌率更高。上呼吸道寄殖菌的吸入已成为老年肺炎的主要致病原因。
1.3 免疫功能减退 60岁以后，机体的细胞和体液免疫机能逐渐降低，胸腺组织萎缩，免疫细胞总数和功能下降，外周血T淋巴细胞数仅为青年人的70%～75%，其对抗原刺激所产生的活化及增殖能力明显降低，B淋巴细胞在抗原刺激下分泌特异性抗体的能力亦随年龄增长而减退。
1.4 其它 老年人吞咽反射减弱，吞咽与声门关闭动作常不协调，特别是合并脑血管病和其它中枢神经系统疾病者，常存在吞咽及咽喉反射障碍，易发生误吸与呛咳；加之老年人食管括约肌张力降低，易发生胃内容物反流，因此，老年肺炎中多数为吸入性肺炎。此外，基础疾病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤、心脑血管病和糖尿病均为老年肺炎的危险因素。
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2 病原体
老年肺炎可由细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌等引起，但细菌感染占主导地位。院外感染仍以革兰氏阳性球菌为主(占60%～70%)，其中肺炎链球菌最多，金葡菌次之，流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌亦为常见菌群。近年来，嗜肺军团菌所占比例有所增加。老年院内感染70%～80%由革兰氏阴性杆菌引起，其中肺炎克雷白杆菌居首位，其它依次为绿脓杆菌、阴沟杆菌、大肠埃氏菌、不动杆菌等；革兰氏阳性球菌则以金葡菌、肺炎链球菌为主。吸入性肺炎多为肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌及厌氧菌引起的混合感染。
3 临床特点
老年肺炎患者多有基础疾病或营养状况差，免疫功能和各器官功能减退，易发生严重并发症，使病情复杂；常缺乏典型肺部症状，而以非特异表现为突出。主要特点为：①起病相对缓慢，约半数以上患者无典型高热、咳嗽、咳痰表现，而以低热伴呼吸急促、心动过速较常见；②全身症状多较肺部症状明显，常有活动能力下降、食欲下降、精神萎靡等，而咳嗽、咳痰则较轻；③可仅有基础疾病与全身状况恶化的表现；④易并发多脏器功能衰竭与休克，病情多较重；⑤肺部体征以双肺底或局限性湿罗音较多见，较少有肺实变体征；⑥部分患者白细胞计数无明显升高，但多数有核左移；⑦X线表现80%呈支气管肺炎的改变，表现为两肺中下野内中带肺纹理增多增粗，沿肺纹理分布的斑片状模糊影，密度不匀。节段性改变亦可见到，但大叶肺炎则较少见。金葡菌肺炎易侵犯胸膜，形成脓胸或脓气胸。
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4 诊断
由于老年肺炎的临床表现常不典型，易与基础疾病及并发症表现相混淆，故极易延误诊断。早期诊断的关键在于提高警惕，对非特异表现予以重视，并进行血常规、胸部X线及痰细菌学等相关检查。X线检查是诊断老年肺炎肺部病变最有效的方法，疑及肺炎时均应做此项检查。痰培养是老年肺炎病原学诊断的主要方法，并可作为选择抗生素的依据，但应在抗生素应用前进行。老年人咳嗽排痰能力差，所留痰标本常不能代表下呼吸道状况，因此，痰培养前应先行痰涂片检查，若白细胞>25个/HP、鳞状细胞<10个/HP，则认定痰标本来自下呼吸道。普通痰培养需连续3次，连续2次培养结果为同一纯培养或优势菌则确认为致病菌；痰定量培养菌浓度>107CFU/ml，则意义相同。避免上呼吸道污染更为理想的方法为直接自下呼吸道采集标本，如经气管吸引、经纤支镜防污染毛刷采样和经皮肺穿刺等，但均属侵袭性诊断技术，应根据病情酌情选用。
5 治疗
, 百拇医药
老年肺炎的病情多较重，须尽早使用敏感抗生素，加强痰液引流，重视基础疾病治疗与支持疗法。
5.1 抗生素治疗 抗生素的选择应根据院外或院内感染、感染程度、细菌培养及药效、肾功能与全身状况而定，且要尽早足量应用，重症者应联合用药。院外感染仍以革兰氏阳性球菌为常见致病菌，对即往健康的轻中度患者可选用青霉素、半合成青霉素或一、二代头孢菌素，重症肺炎可选用三代头孢菌素、喹诺酮类或复方亚胺配能；对伴有基础疾病者，革兰氏阴性杆菌感染机会增加，可选用二、三代头孢菌素。疑及支原体肺炎或军团菌肺炎者应选用大环内酯类抗生素。吸入性肺炎多为有厌氧菌参与的混合感染，应伍用甲硝唑与三代头孢菌素。院内感染多以革兰氏阴性杆菌和金葡菌为主，且常为耐药菌株，轻者可用二、三代头孢菌素，重者用三代头孢菌素加氨基甙类或喹诺酮类加氨基甙类。对考虑为耐甲氧西林金葡菌感染者，应首选万古霉素或复方亚胺配能。
老年人常有不同程度的肝肾功能降低，且血浆蛋白水平降低，抗生素蛋白结合率低，易发生药物毒性反应。用药时需调整用药剂量，如有条件应监测血药浓度。氨基甙类、头孢菌素、万古霉素等主要由肾脏排泄，最好先测定血肌酐清除率，并据其调整用药剂量。大环内酯类需经肝脏代谢清除，长期大剂量使用易造成肝损害，应用时需适当减少用量，肝功不良者慎用。大剂量输入青霉素可加重心衰和肾衰，且易发生青霉素脑病，故应避免大剂量应用。长期应用三代头孢菌素或超广谱抗生素应注意菌群失调，以防继发真菌感染。
5.2 并发症的治疗 多脏器功能衰竭为老年肺炎的主要死亡原因。并发呼吸衰竭者，应加强氧疗,必要时行气管插管机械通气。对心力衰竭者给予强心、利尿、扩血管药物治疗，如有心律失常，可根据不同类型选用抗心律失常药物。发生休克时，应补充血容量，合理选用血管活性药物，并及时纠正水电解质与酸碱平衡失调。
5.3 支持疗法 此对老年肺炎至关重要。应注意全身状况和各脏器功能的调整，维持出入量平衡，防止水电解质、酸碱平衡失调及重要脏器的功能衰竭；加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并酌情静脉补充氨基酸、白蛋白、新鲜血浆等。鉴于老年人免疫功能减退，可给予免疫增强药物，以加强对病原体的杀灭作用。, 百拇医药