多种血管通道在1868例次血液透析中的应用体会
作者：董瑞东 岳玉 蒋惠云
单位：安徽省蚌埠市第一人民医院233000
关键词：血液透析；血管通道；肾功能衰竭
淮海医药00zk13
【中国图书分类号】 R 692.3
血管通道是指把血液从体内引出来进入体外循环，再回到体内的出入途径。一般分为两类，即暂时性血管通道和永久性血管通道。前者多为紧急血液透析(以下简称血透)或短期血透所用，而后者多为维持性血透的必要通道，我院从1993年建立血透室至今，共进行了1 868例次血透，采用了多种血管通道，现就其在血透中的应用体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在1 868例次血透中慢性肾功能不全患者共1 681例次，其中男505例次，女1 176例次，年龄13～78岁；急性肾功能不全患者28例次，其中男18例次，女10例次，年龄23～47岁。各种中毒159例次，其中男22例次，女137例次，年龄18～38岁。
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1.2 方法 暂时性血管通道203例次，包括a：直接穿刺152例次。b：中心静脉插管11例次。c：静脉留置针穿刺35例次。d:动静脉分流5例次。永久性血管通道1 665例次，包括a:钛轮钉内瘘833例次。b:缝合内瘘832例次。
2 体会
2.1 直接穿刺 用穿刺针直接穿入血管进行血透。常用的穿刺动脉有股动脉、肱动脉、桡动脉和足背动脉。常用的穿刺静脉有股静脉、前正中静脉和大隐静脉。其优点是立即可以使用，适用于急诊血透和短期血透，缺点是透析中和透析后并发症比较多。如血肿和大出血。
2.1.1 动脉穿刺 对于动脉穿刺，操作比较容易，且血流量大，但止血较困难，除易出现血肿和大出血外还可使透析中和透析后患者活动受限，尤其对于慢性肾功能不全的患者，由于反复穿刺，导致血管损伤，其周围组织粘连，给以后制做内瘘带来困难。故应尽量限制使用，或保留一侧肢体供将来造瘘用。笔者在工作中曾遇到因肱动脉穿刺后出血导致的上臂骨筋膜室综合征1例，故建议少用肱动脉穿刺。国内颇受推荐的穿刺动脉为足背动脉，认为该动脉位置浅表，周围组织少，穿刺方便，止血相对容易。笔者体会桡动脉更具备这些优点，且该部位离透析机更近，因而固定相对方便，患者活动也少受限制，尤其血流量充沛并且不容易出现足背动脉易出现的血管痉挛。
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2.1.2 静脉穿刺 对于静脉穿刺，若做为血管通道的出路，仅股静脉血流量可达到200～300 ml*min-1，故周围静脉多做为血管通道的回路。对于穿刺部位的选择，笔者的体会是要避开静脉窦。曾遇1例患者因穿刺针接近静脉窦，引起静脉压升高，导致针头自行退出而造成患者失血。另1例亦因此种原因造成静脉壶上盖打开，血液喷射而出直达屋顶。两例患者均因及时处理而未造成不良后果，应引以为训。
2.2 中心静脉插管 我院曾用18号针颈内静脉置管作为血管通道的出路。其优点是不影响患者的活动，可以重复使用。缺点是操作较复杂，导管内易凝血，甚至出现气胸、血胸等严重后果，并且血流量偏小，仅能达到80～180 ml*min-1，其原因可能与导管及针头较细有关。
2.3 静脉留置针(套管针) 我院在建立血透室初期，由于尚未掌握血管造瘘技术，且周围血管穿刺技术也不过硬，影响了工作的顺利开展，在这种情况下，我们引进了静脉留置针技术，很快解决了血管通道问题。其优点是易掌握，并可随意调节进针深度而不用担心刺破血管。由于血管损伤小，故可以在同一部位反复穿刺，用该方法做血透时间最长的一位患者达一年之久。其缺点是虽名为留置针，但实际工作中发现，留置后易出现套管内凝血和穿刺部位血管炎等并发症，且血流量不甚满意，通常血流量为80～150 ml*min-1。
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2.4 动静脉分流(外瘘) 我院在开展血透初期曾用此法，其优点是建立后立即可以使用，流量充分，缺点是护理不易，且影响患者工作、生活，如洗澡不便。在夏季，由于瘘管周围有层层敷料覆盖，皮肤出汗后搔痒难忍、气味难闻，易发生感染、血管炎、血栓形成、皮肤坏死，现在已被内瘘取代。
2.5 钛轮钉内瘘 是目前国内较多采用的方法。其优点是操作相对简单，不需要显微器械，不需要血管缝合，内科医生即可很快熟练操作。由于内瘘口内径固定，所以不会出现血管痉挛，也不会因为吻合口扩张而导致充血性心力衰竭。缺点是必须结扎动脉血管，容易造成组织缺血。在工作中笔者曾遇到2例患者出现进行性造瘘血管狭窄。分析其原因可能为：①使用内瘘较早。2例患者均在造瘘后4周内开始使用内瘘血管；②对内瘘血管不注意保护。2例患者均在睡眠中经常压迫造瘘血管，患者起床后即发现内瘘血管震颤消失，仅存血管搏动。
2.6 缝合内瘘 在钛轮钉发现前所做的内瘘均为此种内瘘，其优点是动脉和静脉的吻合方法较多即：①动脉与静脉侧侧吻合；②静脉与动脉作端侧吻合；③动脉与静脉作端端吻合。因此手术成功率高。缺点：①可以出现“窃血综合症征”；②手背肿胀或静脉怒张综合征，严重者可致手指或皮肤坏死；③高输出量心力衰竭，严重者可致患者死亡。笔者在工作中遇到2例动脉瘤患者，1例为反复在同一部位穿刺引起，另1例为吻合口动脉端内径较大，血流充沛，而静脉端血管内径较小，逐渐吻合口处膨大形成血管瘤。这两例均为缝合瘘患者。
根据我们的工作体会，急诊血透，尤其是中毒的抢救，应选择直接血管穿刺；维持性血透应选择内瘘；而急性肾衰以及过渡性血透，如果有条件可选择临时插管。
血透是目前治疗肾功能衰竭的主要手段，因此内瘘就成为肾衰患者的生命线，故对内瘘类型的选择极为重要。钛金属有很好的组织相溶性，体内可长期留置。而且钛轮钉内瘘手术操作简单，吻合口固定且光滑，血流稳定，无水肿、扩张、狭窄之虞，故笔者首推钛轮钉内瘘为维持性血透的永久性血管通道。
(收稿：2000-01-31 修回：2000-05-31), 百拇医药
单位：安徽省蚌埠市第一人民医院233000
关键词：血液透析；血管通道；肾功能衰竭
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【中国图书分类号】 R 692.3
血管通道是指把血液从体内引出来进入体外循环，再回到体内的出入途径。一般分为两类，即暂时性血管通道和永久性血管通道。前者多为紧急血液透析(以下简称血透)或短期血透所用，而后者多为维持性血透的必要通道，我院从1993年建立血透室至今，共进行了1 868例次血透，采用了多种血管通道，现就其在血透中的应用体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在1 868例次血透中慢性肾功能不全患者共1 681例次，其中男505例次，女1 176例次，年龄13～78岁；急性肾功能不全患者28例次，其中男18例次，女10例次，年龄23～47岁。各种中毒159例次，其中男22例次，女137例次，年龄18～38岁。
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1.2 方法 暂时性血管通道203例次，包括a：直接穿刺152例次。b：中心静脉插管11例次。c：静脉留置针穿刺35例次。d:动静脉分流5例次。永久性血管通道1 665例次，包括a:钛轮钉内瘘833例次。b:缝合内瘘832例次。
2 体会
2.1 直接穿刺 用穿刺针直接穿入血管进行血透。常用的穿刺动脉有股动脉、肱动脉、桡动脉和足背动脉。常用的穿刺静脉有股静脉、前正中静脉和大隐静脉。其优点是立即可以使用，适用于急诊血透和短期血透，缺点是透析中和透析后并发症比较多。如血肿和大出血。
2.1.1 动脉穿刺 对于动脉穿刺，操作比较容易，且血流量大，但止血较困难，除易出现血肿和大出血外还可使透析中和透析后患者活动受限，尤其对于慢性肾功能不全的患者，由于反复穿刺，导致血管损伤，其周围组织粘连，给以后制做内瘘带来困难。故应尽量限制使用，或保留一侧肢体供将来造瘘用。笔者在工作中曾遇到因肱动脉穿刺后出血导致的上臂骨筋膜室综合征1例，故建议少用肱动脉穿刺。国内颇受推荐的穿刺动脉为足背动脉，认为该动脉位置浅表，周围组织少，穿刺方便，止血相对容易。笔者体会桡动脉更具备这些优点，且该部位离透析机更近，因而固定相对方便，患者活动也少受限制，尤其血流量充沛并且不容易出现足背动脉易出现的血管痉挛。
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2.1.2 静脉穿刺 对于静脉穿刺，若做为血管通道的出路，仅股静脉血流量可达到200～300 ml*min-1，故周围静脉多做为血管通道的回路。对于穿刺部位的选择，笔者的体会是要避开静脉窦。曾遇1例患者因穿刺针接近静脉窦，引起静脉压升高，导致针头自行退出而造成患者失血。另1例亦因此种原因造成静脉壶上盖打开，血液喷射而出直达屋顶。两例患者均因及时处理而未造成不良后果，应引以为训。
2.2 中心静脉插管 我院曾用18号针颈内静脉置管作为血管通道的出路。其优点是不影响患者的活动，可以重复使用。缺点是操作较复杂，导管内易凝血，甚至出现气胸、血胸等严重后果，并且血流量偏小，仅能达到80～180 ml*min-1，其原因可能与导管及针头较细有关。
2.3 静脉留置针(套管针) 我院在建立血透室初期，由于尚未掌握血管造瘘技术，且周围血管穿刺技术也不过硬，影响了工作的顺利开展，在这种情况下，我们引进了静脉留置针技术，很快解决了血管通道问题。其优点是易掌握，并可随意调节进针深度而不用担心刺破血管。由于血管损伤小，故可以在同一部位反复穿刺，用该方法做血透时间最长的一位患者达一年之久。其缺点是虽名为留置针，但实际工作中发现，留置后易出现套管内凝血和穿刺部位血管炎等并发症，且血流量不甚满意，通常血流量为80～150 ml*min-1。
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2.4 动静脉分流(外瘘) 我院在开展血透初期曾用此法，其优点是建立后立即可以使用，流量充分，缺点是护理不易，且影响患者工作、生活，如洗澡不便。在夏季，由于瘘管周围有层层敷料覆盖，皮肤出汗后搔痒难忍、气味难闻，易发生感染、血管炎、血栓形成、皮肤坏死，现在已被内瘘取代。
2.5 钛轮钉内瘘 是目前国内较多采用的方法。其优点是操作相对简单，不需要显微器械，不需要血管缝合，内科医生即可很快熟练操作。由于内瘘口内径固定，所以不会出现血管痉挛，也不会因为吻合口扩张而导致充血性心力衰竭。缺点是必须结扎动脉血管，容易造成组织缺血。在工作中笔者曾遇到2例患者出现进行性造瘘血管狭窄。分析其原因可能为：①使用内瘘较早。2例患者均在造瘘后4周内开始使用内瘘血管；②对内瘘血管不注意保护。2例患者均在睡眠中经常压迫造瘘血管，患者起床后即发现内瘘血管震颤消失，仅存血管搏动。
2.6 缝合内瘘 在钛轮钉发现前所做的内瘘均为此种内瘘，其优点是动脉和静脉的吻合方法较多即：①动脉与静脉侧侧吻合；②静脉与动脉作端侧吻合；③动脉与静脉作端端吻合。因此手术成功率高。缺点：①可以出现“窃血综合症征”；②手背肿胀或静脉怒张综合征，严重者可致手指或皮肤坏死；③高输出量心力衰竭，严重者可致患者死亡。笔者在工作中遇到2例动脉瘤患者，1例为反复在同一部位穿刺引起，另1例为吻合口动脉端内径较大，血流充沛，而静脉端血管内径较小，逐渐吻合口处膨大形成血管瘤。这两例均为缝合瘘患者。
根据我们的工作体会，急诊血透，尤其是中毒的抢救，应选择直接血管穿刺；维持性血透应选择内瘘；而急性肾衰以及过渡性血透，如果有条件可选择临时插管。
血透是目前治疗肾功能衰竭的主要手段，因此内瘘就成为肾衰患者的生命线，故对内瘘类型的选择极为重要。钛金属有很好的组织相溶性，体内可长期留置。而且钛轮钉内瘘手术操作简单，吻合口固定且光滑，血流稳定，无水肿、扩张、狭窄之虞，故笔者首推钛轮钉内瘘为维持性血透的永久性血管通道。
(收稿：2000-01-31 修回：2000-05-31), 百拇医药