腹部手术后肺部感染
作者：黄莚庭
单位：100034 北京医科大学第一临床学院外科
关键词：
中华外科杂志98z106 肺部感染是腹部手术后一种值得注意的并发症，其重要性在于发生率较高，延长患者的恢复期，甚至有一定病死率。据美国Mayo医院统计，大约25%的术后死亡和肺部并发症有关[1]。但如对此有足够的认识，即可预防或在发病早期得到治愈。
一、发生率
腹部手术后肺部感染的发生率文献报告差别很大，6%～76%不等。这是由于对术后肺部感染的诊断无一致标准，尤其是国内报告显著较国外为低，可能是一些未构成严重影响的肺部感染未予以记载或统计，这反而淡化了对此问题的重视，并无裨益[2]。据美国全国住院感染监测系统(NNIS)收集1986～1992年期间42509例住院患者感染资料，37%的感染与外科有关，其中15%为肺部感染，仅低于切口感染和泌尿系感染。在腹部手术中，上腹部手术后肺部感染发病率更高，据文献报道上腹部手术2509例，发生率为37%，而下腹部手术591例，发生率仅为28.6%[3]。我院普通外科1992～1994年共行腹部手术3557例，有案可查的肺部感染发生率为2.8%，其中上腹部手术1674例，肺部感染率为4.9%[4]。这个数字可以说明上腹部手术更容易发生肺部感染，而发生率远较国外为低，对此问题应重新引起重视。
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二、肺部并发症和肺部感染
肺部感染和肺部各种并发症关系密切，或者说肺部感染是肺部其他并发症的后果。肺不张是气道阻塞所致，如不缓解，数小时至多72小时即可继发细菌感染，文献上有主张合并称之为肺不张/肺炎。肺部感染还可直接由口咽部、胃肠道细菌经上呼吸道进入发生。如原有肺功能差，充气不足，或肺组织有慢性水肿炎症，也可经血行或淋巴感染。当病变局限于一肺叶的某一肺段，称之为小叶性肺炎。如病变主要分布在接近支气管肺泡部位，称之为支气管肺炎，但从病理转归上看，并无区别，均属于肺部感染。病原菌一般均为口咽和上呼吸道经常存在的革蓝阳性细菌。但近年发现腹部手术后肺部感染和内科肺炎有所不同，80%以上为革蓝阴性杆菌所致，且常为多种阴性杆菌的混合感染，称之为阴性杆菌性肺炎。少数肺部感染患者可形成肺脓肿，更难短期治愈[1，5]。
三、高危因素及预防
手术后肺部感染的主要原因是误吸。全麻、放置胃管、呃逆、平卧位等均可导致误吸。少量误吸并不一定引发肺炎。用核素标记口腔液体，研究结果表明，正常人45%在熟睡时有误吸现象。还有研究发现，腹部手术患者，如先在胃内注入美蓝，手术结束时，15%的患者在气管中可见到染色，但极少产生不良后果。所以误吸的损害取决于误吸的量和频率，以及患者对误吸的反应。呼吸道是人体的开放系统，对外界微生物的侵入有很强的防卫能力，包括机械性防卫，主要是气管、支气管和细支气管粘膜的粘液纤毛清除系统(mucociliary clearence system)和咳嗽反射。肺泡表面活性物质，末端细支气管和肺泡的单核-吞噬细胞系统及其衍生的众多细胞因子和炎性介质、免疫球蛋白、补体等都参与炎症防卫过程。为此，凡有可能造成误吸而又无力排痰的患者均应视为发生术后肺部感染的高危患者。老年、吸烟、既往患有慢性阻塞性肺疾患、营养不良及衰弱、过度肥胖的患者，在全麻下施行腹部手术，尤其是上腹部手术，而术后胃肠道功能又迟迟不恢复，甚至需较长时间保留胃管者，应高度警惕肺部并发症的发生。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为非感染性肺损害，但在发病时肺泡及肺间质的防卫职能细胞，细胞因子和炎性介质已有复杂的变化，应视为一种炎症前状态，如未及时控制，继发感染是不可避免的。误吸、低血压、肺水肿、急性缺氧等都是ARDS的发生原因。根据上述的种种高危因素，术前和术后采取必要的措施，如戒烟、必要的营养支持、安全的麻醉、顺利的手术、术后鼓励排痰、注意口腔护理、及早拔除胃管、早期下床活动等，肺部感染是可以预防的[6，7]。
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四、治疗和抗生素的应用
首先应保持呼吸道通畅和排出呼吸道分泌物。如患者误吸的量较多，应行气管插管吸出误吸的液体及分泌物。如有大块肺不张，应行急诊气管镜检查及处理，必要时行气管切开。一般情况下，应协助患者变换体位和鼓励患者咳嗽排痰，每日2～3次雾化吸入，酌情添加化痰剂及解痉剂。给予有效的抗生素是另一项重要的治疗。目前腹部手术围手术期抗生素的预防性应用基本上已有共识，即麻醉诱导时静点抗生素。如手术超过4小时，可再给一次。术后一般无需用药，如术中污染严重，可继续用药1～2天。但如果存在发生肺部感染的各种因素，或已有早期肺部感染迹象者，则术后宜继续给药，并做X线及血气检查，密切观察肺部的变化，及时做痰培养及药敏。关于抗生素的选择，考虑到目前除革蓝阳性菌外，阴性菌的感染机会增多，应选用广谱抗生素。氨基糖甙类如庆大霉素，对阳性菌和阴性菌的耐药率均已超过50%。喹诺酮类药物对阳性菌的作用较差，所以使用头孢类药物较好。如感染较轻，开始或可使用第一代头孢菌素，如头孢唑啉佐以氨基糖甙类中耐药率较低的丁胺卡那霉素。但多数情况下需使用耐β-内酰胺酶的抗生素。第二代头孢菌素头孢呋肟抗菌谱广，对肺部感染效果较好。第三代头孢菌素如头孢氨噻肟、头孢三嗪、头孢哌酮等也可使用，但目前的耐药率也在10%以上，最好还是参照药敏结果选用。对于严重感染或需抢救的患者，则应给予更为新型的抗生素，如碳青霉烯类的亚胺培南，或添加β-内酰胺酶抑制剂，诸如棒酸、舒巴坦等的广谱抗生素以及添加特异性酶抑制剂西司他丁的亚胺培南等。值得提出的是通过血-细支气管肺泡屏障的抗生素较进入身体其他组织的抗生素为少，仅仅达到血浓度的20%左右，所以使用抗生素治疗肺部感染时应增加1/3～1/2剂量[8，9]。
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参考文献
1 Moossa AR,Mayer D,Lavelle-Jones M.Surgical complications.In: Sabinston DC Jr ed.Textbook of surgery.15th ed,Philadelphia:Saunders,1997.299-315.
2 Roukema JA,Carol EJ,Prins JG.The prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in patients with noncompromised pulmonary status.Arch Surg,1988,123:30-34.
3 Sartor C,Edwards JR,Gaynes RP,et al.Evaluatin of hospital partipation in the national infections surveillance system,1986-1993.Am J Infect Control,1995,23:364-369.
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4 黄莚庭.腹部手术后肺部感染.见：穆魁津主编.肺部感染.北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版社，1996.464-475.
5 Rodriguez JL.Hospital-aquired gram-negative pneumonia in critical ill,injured patients.Am J Surg,1993,165:34s-43s.
6 Windsor JA,Hill GL.Risk factors for postoperative pneumonia.Ann Surg,1988,208:209-214.
7 Christou NV.Predicting infections morbidity in elective operations.Am J Surg,1993,165:52s-57s.
8 Condon RE,Wittmann DH.The use of antibiotics in general surgery.Curr Prob Surg,1991,28:803-900.
9 Turano A.Antibiotic-prophylaxis for surgical infections.Am J Surg,1992,164:1s.
(收稿：1998-06-30 修回：1998-09-07), http://www.100md.com
单位：100034 北京医科大学第一临床学院外科
关键词：
中华外科杂志98z106 肺部感染是腹部手术后一种值得注意的并发症，其重要性在于发生率较高，延长患者的恢复期，甚至有一定病死率。据美国Mayo医院统计，大约25%的术后死亡和肺部并发症有关[1]。但如对此有足够的认识，即可预防或在发病早期得到治愈。
一、发生率
腹部手术后肺部感染的发生率文献报告差别很大，6%～76%不等。这是由于对术后肺部感染的诊断无一致标准，尤其是国内报告显著较国外为低，可能是一些未构成严重影响的肺部感染未予以记载或统计，这反而淡化了对此问题的重视，并无裨益[2]。据美国全国住院感染监测系统(NNIS)收集1986～1992年期间42509例住院患者感染资料，37%的感染与外科有关，其中15%为肺部感染，仅低于切口感染和泌尿系感染。在腹部手术中，上腹部手术后肺部感染发病率更高，据文献报道上腹部手术2509例，发生率为37%，而下腹部手术591例，发生率仅为28.6%[3]。我院普通外科1992～1994年共行腹部手术3557例，有案可查的肺部感染发生率为2.8%，其中上腹部手术1674例，肺部感染率为4.9%[4]。这个数字可以说明上腹部手术更容易发生肺部感染，而发生率远较国外为低，对此问题应重新引起重视。
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二、肺部并发症和肺部感染
肺部感染和肺部各种并发症关系密切，或者说肺部感染是肺部其他并发症的后果。肺不张是气道阻塞所致，如不缓解，数小时至多72小时即可继发细菌感染，文献上有主张合并称之为肺不张/肺炎。肺部感染还可直接由口咽部、胃肠道细菌经上呼吸道进入发生。如原有肺功能差，充气不足，或肺组织有慢性水肿炎症，也可经血行或淋巴感染。当病变局限于一肺叶的某一肺段，称之为小叶性肺炎。如病变主要分布在接近支气管肺泡部位，称之为支气管肺炎，但从病理转归上看，并无区别，均属于肺部感染。病原菌一般均为口咽和上呼吸道经常存在的革蓝阳性细菌。但近年发现腹部手术后肺部感染和内科肺炎有所不同，80%以上为革蓝阴性杆菌所致，且常为多种阴性杆菌的混合感染，称之为阴性杆菌性肺炎。少数肺部感染患者可形成肺脓肿，更难短期治愈[1，5]。
三、高危因素及预防
手术后肺部感染的主要原因是误吸。全麻、放置胃管、呃逆、平卧位等均可导致误吸。少量误吸并不一定引发肺炎。用核素标记口腔液体，研究结果表明，正常人45%在熟睡时有误吸现象。还有研究发现，腹部手术患者，如先在胃内注入美蓝，手术结束时，15%的患者在气管中可见到染色，但极少产生不良后果。所以误吸的损害取决于误吸的量和频率，以及患者对误吸的反应。呼吸道是人体的开放系统，对外界微生物的侵入有很强的防卫能力，包括机械性防卫，主要是气管、支气管和细支气管粘膜的粘液纤毛清除系统(mucociliary clearence system)和咳嗽反射。肺泡表面活性物质，末端细支气管和肺泡的单核-吞噬细胞系统及其衍生的众多细胞因子和炎性介质、免疫球蛋白、补体等都参与炎症防卫过程。为此，凡有可能造成误吸而又无力排痰的患者均应视为发生术后肺部感染的高危患者。老年、吸烟、既往患有慢性阻塞性肺疾患、营养不良及衰弱、过度肥胖的患者，在全麻下施行腹部手术，尤其是上腹部手术，而术后胃肠道功能又迟迟不恢复，甚至需较长时间保留胃管者，应高度警惕肺部并发症的发生。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为非感染性肺损害，但在发病时肺泡及肺间质的防卫职能细胞，细胞因子和炎性介质已有复杂的变化，应视为一种炎症前状态，如未及时控制，继发感染是不可避免的。误吸、低血压、肺水肿、急性缺氧等都是ARDS的发生原因。根据上述的种种高危因素，术前和术后采取必要的措施，如戒烟、必要的营养支持、安全的麻醉、顺利的手术、术后鼓励排痰、注意口腔护理、及早拔除胃管、早期下床活动等，肺部感染是可以预防的[6，7]。
, 百拇医药
四、治疗和抗生素的应用
首先应保持呼吸道通畅和排出呼吸道分泌物。如患者误吸的量较多，应行气管插管吸出误吸的液体及分泌物。如有大块肺不张，应行急诊气管镜检查及处理，必要时行气管切开。一般情况下，应协助患者变换体位和鼓励患者咳嗽排痰，每日2～3次雾化吸入，酌情添加化痰剂及解痉剂。给予有效的抗生素是另一项重要的治疗。目前腹部手术围手术期抗生素的预防性应用基本上已有共识，即麻醉诱导时静点抗生素。如手术超过4小时，可再给一次。术后一般无需用药，如术中污染严重，可继续用药1～2天。但如果存在发生肺部感染的各种因素，或已有早期肺部感染迹象者，则术后宜继续给药，并做X线及血气检查，密切观察肺部的变化，及时做痰培养及药敏。关于抗生素的选择，考虑到目前除革蓝阳性菌外，阴性菌的感染机会增多，应选用广谱抗生素。氨基糖甙类如庆大霉素，对阳性菌和阴性菌的耐药率均已超过50%。喹诺酮类药物对阳性菌的作用较差，所以使用头孢类药物较好。如感染较轻，开始或可使用第一代头孢菌素，如头孢唑啉佐以氨基糖甙类中耐药率较低的丁胺卡那霉素。但多数情况下需使用耐β-内酰胺酶的抗生素。第二代头孢菌素头孢呋肟抗菌谱广，对肺部感染效果较好。第三代头孢菌素如头孢氨噻肟、头孢三嗪、头孢哌酮等也可使用，但目前的耐药率也在10%以上，最好还是参照药敏结果选用。对于严重感染或需抢救的患者，则应给予更为新型的抗生素，如碳青霉烯类的亚胺培南，或添加β-内酰胺酶抑制剂，诸如棒酸、舒巴坦等的广谱抗生素以及添加特异性酶抑制剂西司他丁的亚胺培南等。值得提出的是通过血-细支气管肺泡屏障的抗生素较进入身体其他组织的抗生素为少，仅仅达到血浓度的20%左右，所以使用抗生素治疗肺部感染时应增加1/3～1/2剂量[8，9]。
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参考文献
1 Moossa AR,Mayer D,Lavelle-Jones M.Surgical complications.In: Sabinston DC Jr ed.Textbook of surgery.15th ed,Philadelphia:Saunders,1997.299-315.
2 Roukema JA,Carol EJ,Prins JG.The prevention of pulmonary complications after upper abdominal surgery in patients with noncompromised pulmonary status.Arch Surg,1988,123:30-34.
3 Sartor C,Edwards JR,Gaynes RP,et al.Evaluatin of hospital partipation in the national infections surveillance system,1986-1993.Am J Infect Control,1995,23:364-369.
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4 黄莚庭.腹部手术后肺部感染.见：穆魁津主编.肺部感染.北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版社，1996.464-475.
5 Rodriguez JL.Hospital-aquired gram-negative pneumonia in critical ill,injured patients.Am J Surg,1993,165:34s-43s.
6 Windsor JA,Hill GL.Risk factors for postoperative pneumonia.Ann Surg,1988,208:209-214.
7 Christou NV.Predicting infections morbidity in elective operations.Am J Surg,1993,165:52s-57s.
8 Condon RE,Wittmann DH.The use of antibiotics in general surgery.Curr Prob Surg,1991,28:803-900.
9 Turano A.Antibiotic-prophylaxis for surgical infections.Am J Surg,1992,164:1s.
(收稿：1998-06-30 修回：1998-09-07), http://www.100md.com