儿科常见医疗纠纷原因及其预防措施探讨
作者：胡容 王红 徐莉
单位：南京军区南京总医院，江苏南京 210002
关键词：医疗纠纷原因；儿科；预防措施
医学研究生学报00zk21中图分类号： R197.323 文献标识码： C
文章编号： 1008-8199(2000)增刊-0048-02
0 引言
医疗纠纷通常是指医患双方对诊疗护理后果及其原因或处理在认识上发生的分歧，必须经行政调解或法律裁决才能了结的医患纠纷。由于儿科的服务对象年龄小，自我表达能力差且不准确，加之全身各器官发育尚未成熟，正处于不断发育、迅速改变的动态过程中，因而对疾病的防御能力较弱，故疾病的发生、变化及转归均较成人快且难以预测。这些特殊性决定了临床儿科有别于成人的特点，现就其原因及预防措施探讨如下。
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1 原因
1.1 客观原因 ①由于计划生育政策的落实， 城市绝大多数家庭只有一个孩子，父母、祖父母、外祖父母都视之为掌上明珠。一旦生病，全家紧张。特别是当病情恶化或死亡时，家长事前又没有足够的思想准备，很容易产生埋怨情绪，甚至迁怒于医护人员。②病情变化快，死亡率高，这是小儿不同于成人的一个很重要的特点。加之某些症状不明显，体征不典型，给临床诊治带来一定困难。患儿大多不能正确地诉说病情，检查时往往不合作，很难搜集到完整的病史资料，从而更增加了确诊的难度。小儿的抵抗力低，死亡率高于成人，特别是新生儿，死亡率占1 岁内死亡率的一半，更易发生纠纷。③儿科病区患儿多无陪护，即使有亦因为陪护人员素质、责任心差及长期看护小儿易致疲劳等，常常容易发生意外，如跌伤、烫伤、异物吸入、呛奶、蒙被等。如果是因医护人员的疏忽所造成，家长肯定会提出指责。
1.2 技术原因 ①用药不当：儿科用药的适应证与禁忌证非常严格，安全剂量与中毒剂量的临界值范围较小，故稍有不慎，就可能发生失误。事实上也是如此。儿科用药多因剂量过大或草率应用镇静剂类、激素类药物及补充液体不当而构成差错事故。如因氨茶碱过量引起患儿烦躁不安、呕吐、昏迷，甚至死亡的案例就比较常见；在未查明疾病原因之前，即使用镇静剂而掩盖了症状与体征，从而延误了治疗的病例也时有发生；由于长期使用激素类药物，造成患儿生长障碍、骨质疏松，甚至骨折的情况也屡见不鲜；肺炎或心脏病患儿因输入含钠液体量过多而致心力衰竭或肺水肿死亡的病例仍时有出现。②药物不良反应所致医源性疾患：由于小儿对某些药物毒性反应的个体差异较大，即使在常规剂量也可能损害某些器官。如氯霉素对骨髓功能的抑制所致的再生障碍性贫血，庆大霉素、卡那霉素诱发的神经性耳聋，或影响肾功能而出现蛋白尿、血尿等，故在儿科选择用药时，既要了解药物的适应证、中毒反应及禁忌证等，又要充分注意不同年龄患儿对药物的反应特点和不同年龄患儿的药量计算差异。同时应该首选那些疗效高、不良反应少、使用方便的药物。③操作失误：由于小儿各个脏器的解剖生理特点与成人不同，而且检查操作中大多不能主动合作。若不采取有效的安全措施，或既无经验又不按操作规程，必然会给患儿造成不应有的损伤，以致发生医患纠葛。如医师在给脑膜炎患儿做腰椎穿刺时，未先脱水以降低颅内压，可引起脑疝而当场死亡，类似的教训是不少的。
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1.3 责任原因 ①工作责任心不强,在诊断中不认真听取患儿及家属的主诉，查体不全面，马马虎虎，在诊断思维方式上存在主观性、片面性和盲目性。②对疑难重症患儿病情观察不仔细，有问题不向上级医师汇报，主观臆断，自作主张处理。③值班不坚守岗位、去向不明，交接班不清楚或擅自脱岗，以致患儿发生意外或病情突变时不能立即进行抢救。④作检查和治疗时自以为是，不严格按照操作常规，动作粗野，以致损伤脏器或造成不良后果等。⑤因不愿收治而互相推诿，不负责任地转科、转院，以致错过救治最佳时机，使病情恶化，甚至造成死亡。⑥在用药、输液、输血及特殊诊疗中，选择适应证不当，违反配伍禁忌，造成用药错误或剂量过大等，以致加重病情，损伤重要组织器官，引起功能障碍等不良后果。除上述六种原因外，尚有一些医务人员处理问题不当，如服务态度生硬，这虽不是纠纷的直接原因，但却能使纠纷激化。诸如医护人员服务态度生硬，接待患儿及其家属不够耐心、热情，对患儿的不幸缺乏同情心，甚至恶语伤人，均可能成为医患纠纷的诱因；还有因个别家属所提出的过分要求不能如愿，医务人员又缺乏耐心解释而形成纠葛。其中比较多见的是因对患儿病情转归和预后，未能及时向家属交待清楚，以致家属对所发生的后果不理解而引起纠纷。另外，上级医师在查房、教学过程中，往往要通过具体病例分析，向下级医师、进修医师和实习医师介绍个人临床经验或文献报道资料，并借此对医疗上的某些缺陷加以纠正，指出可能影响医疗效果和患儿预后的某些应注意的问题，这本来是正常的工作程序，但有时由于一时的不谨慎，有些话被家属听到后却引起猜疑或误解，并由此造成纠纷。
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2 预防措施
2.1 加强防范，进行自我保护 对入院的患儿及其家属说明疾病的程度和预后，即使诊断明确的，讲话也应留有余地，不宜讲大话、打包票，以免病情发生变化时难以处理。对诊断不明或可能有危险者，要将可能发生的情况及时和患儿家属沟通，以使家属理解，并积极配合检查、治疗。根据病情变化及时将病危通知以书面形式交给患儿家属，同时请具有医疗权威的医务人员解释病情，交待预后。不要当着患儿及其家属的面议论病情、治疗过程，以及诊断的不同意见。由于医疗条件、诊断标准和个人技术的差异，对同一种疾病的认识能力和诊疗效果会有所不同，这是正常现象。如果讲话不注意，万一病情变化或留有后遗症甚至死亡，势必会误导患儿及其家属对所治疗的医院和个人进行投诉。
改善服务态度，应与患儿及其家属融洽相处，医师遇到自己能解决的问题及时解决，如能力或条件所限，需及时和上级或有关人员沟通，以便得到及时处理或解释；强调医疗护理服务的及时性、谨慎性，加强心理咨询和指导，密切医患、护患关系，能很好地预防医疗纠纷的发生。要教育广大医务工作者学一点心理学、社会学和伦理学。由于传统医学模式的束缚，有的医护人员临床思维方式带有很大的片面性，他们很少考虑到患儿的心理状态对疾病和治疗的影响，而事实上正如西方医学之父希波克拉底所说：“医生认识一个病人是什么样的人，比认识是什么病更重要。”
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2.2 加强业务学习，提高诊疗水平 医务人员的业务素质是决定医疗效果的直接因素。只有具备深厚的理论知识和过硬的技能，才能在医疗工作中得心应手。因此，必须抓好低年资医师、进修医师及实习医师的基本理论、基本技能、基本知识的训练；并且要规范服务，提高操作技术能力，不论医师、护士均要努力学习专业知识，了解和紧跟专业发展的方向，对不懂的问题要及时查阅文献或向懂行的请教，不耻下问，不要盲目自信，固步自封。医院管理职能部门应给医务人员建立个人业务档案，定期和不定期进行业务考试和考核，将个人的技术水平与晋职、晋级直接挂钩，上级医务人员对下级医务人员应做到放手不放眼。
2.3 加强责任心，严格执行规章制度 在检查、治疗过程中严格执行各项规章制度，如“三查七对”制度、特殊检查和治疗家属签字等。凡是特殊的检查和治疗，均需严格按照规章制度办事，事先须说明其重要性、必要性和危险性，以取得患儿家属的理解，并在相应文件上签字，否则遇到意外容易引起纠纷。医师、护士严格履行床边交接班制度，重视患儿及其家属的主诉和疑问，认真做好三级检诊。医疗文书是衡量医院管理水平和医疗质量的重要依据，也是纠纷发生后家属极力要求查阅的首要文件。若平时不注意保管，往往在关键时刻因缺少各种资料而给医疗纠纷的解决造成被动局面。因此，在日常医疗活动中，必须抓好医疗文书的书写与保管，对重要病史、体征的记录和描述不能遗漏，有关病情发生变化的具体时间及其处理经过，上级医师对病情的具体分析、对疾病的预后和处理意见、与患儿家属谈话的内容、危重患儿的交接班情况等关键内容，一定要及时准确地记录在病历中，特别是对于那些患儿尚处于危重情况下，而其家属却拒绝抢救情况的记录，医师在做好必要的详细记录的同时，应要求患儿的家属在病历上签字。另外，病程记录和护理记录要认真，不得随意涂改，上级医师要及时修改，对改动较大的地方应让下级医师重抄。
总之，各级医护人员不仅要努力学习新知识、新技术，而且要认真对待日常工作，强化服务观念，改善服务态度，提高服务水平和技巧，以减少医疗纠纷的发生。
胡容 (1965-),女,江苏溧阳市人,主管护师,医学学士,从事护理管理工作.
收稿日期：2000-01-19, http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院，江苏南京 210002
关键词：医疗纠纷原因；儿科；预防措施
医学研究生学报00zk21中图分类号： R197.323 文献标识码： C
文章编号： 1008-8199(2000)增刊-0048-02
0 引言
医疗纠纷通常是指医患双方对诊疗护理后果及其原因或处理在认识上发生的分歧，必须经行政调解或法律裁决才能了结的医患纠纷。由于儿科的服务对象年龄小，自我表达能力差且不准确，加之全身各器官发育尚未成熟，正处于不断发育、迅速改变的动态过程中，因而对疾病的防御能力较弱，故疾病的发生、变化及转归均较成人快且难以预测。这些特殊性决定了临床儿科有别于成人的特点，现就其原因及预防措施探讨如下。
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1 原因
1.1 客观原因 ①由于计划生育政策的落实， 城市绝大多数家庭只有一个孩子，父母、祖父母、外祖父母都视之为掌上明珠。一旦生病，全家紧张。特别是当病情恶化或死亡时，家长事前又没有足够的思想准备，很容易产生埋怨情绪，甚至迁怒于医护人员。②病情变化快，死亡率高，这是小儿不同于成人的一个很重要的特点。加之某些症状不明显，体征不典型，给临床诊治带来一定困难。患儿大多不能正确地诉说病情，检查时往往不合作，很难搜集到完整的病史资料，从而更增加了确诊的难度。小儿的抵抗力低，死亡率高于成人，特别是新生儿，死亡率占1 岁内死亡率的一半，更易发生纠纷。③儿科病区患儿多无陪护，即使有亦因为陪护人员素质、责任心差及长期看护小儿易致疲劳等，常常容易发生意外，如跌伤、烫伤、异物吸入、呛奶、蒙被等。如果是因医护人员的疏忽所造成，家长肯定会提出指责。
1.2 技术原因 ①用药不当：儿科用药的适应证与禁忌证非常严格，安全剂量与中毒剂量的临界值范围较小，故稍有不慎，就可能发生失误。事实上也是如此。儿科用药多因剂量过大或草率应用镇静剂类、激素类药物及补充液体不当而构成差错事故。如因氨茶碱过量引起患儿烦躁不安、呕吐、昏迷，甚至死亡的案例就比较常见；在未查明疾病原因之前，即使用镇静剂而掩盖了症状与体征，从而延误了治疗的病例也时有发生；由于长期使用激素类药物，造成患儿生长障碍、骨质疏松，甚至骨折的情况也屡见不鲜；肺炎或心脏病患儿因输入含钠液体量过多而致心力衰竭或肺水肿死亡的病例仍时有出现。②药物不良反应所致医源性疾患：由于小儿对某些药物毒性反应的个体差异较大，即使在常规剂量也可能损害某些器官。如氯霉素对骨髓功能的抑制所致的再生障碍性贫血，庆大霉素、卡那霉素诱发的神经性耳聋，或影响肾功能而出现蛋白尿、血尿等，故在儿科选择用药时，既要了解药物的适应证、中毒反应及禁忌证等，又要充分注意不同年龄患儿对药物的反应特点和不同年龄患儿的药量计算差异。同时应该首选那些疗效高、不良反应少、使用方便的药物。③操作失误：由于小儿各个脏器的解剖生理特点与成人不同，而且检查操作中大多不能主动合作。若不采取有效的安全措施，或既无经验又不按操作规程，必然会给患儿造成不应有的损伤，以致发生医患纠葛。如医师在给脑膜炎患儿做腰椎穿刺时，未先脱水以降低颅内压，可引起脑疝而当场死亡，类似的教训是不少的。
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1.3 责任原因 ①工作责任心不强,在诊断中不认真听取患儿及家属的主诉，查体不全面，马马虎虎，在诊断思维方式上存在主观性、片面性和盲目性。②对疑难重症患儿病情观察不仔细，有问题不向上级医师汇报，主观臆断，自作主张处理。③值班不坚守岗位、去向不明，交接班不清楚或擅自脱岗，以致患儿发生意外或病情突变时不能立即进行抢救。④作检查和治疗时自以为是，不严格按照操作常规，动作粗野，以致损伤脏器或造成不良后果等。⑤因不愿收治而互相推诿，不负责任地转科、转院，以致错过救治最佳时机，使病情恶化，甚至造成死亡。⑥在用药、输液、输血及特殊诊疗中，选择适应证不当，违反配伍禁忌，造成用药错误或剂量过大等，以致加重病情，损伤重要组织器官，引起功能障碍等不良后果。除上述六种原因外，尚有一些医务人员处理问题不当，如服务态度生硬，这虽不是纠纷的直接原因，但却能使纠纷激化。诸如医护人员服务态度生硬，接待患儿及其家属不够耐心、热情，对患儿的不幸缺乏同情心，甚至恶语伤人，均可能成为医患纠纷的诱因；还有因个别家属所提出的过分要求不能如愿，医务人员又缺乏耐心解释而形成纠葛。其中比较多见的是因对患儿病情转归和预后，未能及时向家属交待清楚，以致家属对所发生的后果不理解而引起纠纷。另外，上级医师在查房、教学过程中，往往要通过具体病例分析，向下级医师、进修医师和实习医师介绍个人临床经验或文献报道资料，并借此对医疗上的某些缺陷加以纠正，指出可能影响医疗效果和患儿预后的某些应注意的问题，这本来是正常的工作程序，但有时由于一时的不谨慎，有些话被家属听到后却引起猜疑或误解，并由此造成纠纷。
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2 预防措施
2.1 加强防范，进行自我保护 对入院的患儿及其家属说明疾病的程度和预后，即使诊断明确的，讲话也应留有余地，不宜讲大话、打包票，以免病情发生变化时难以处理。对诊断不明或可能有危险者，要将可能发生的情况及时和患儿家属沟通，以使家属理解，并积极配合检查、治疗。根据病情变化及时将病危通知以书面形式交给患儿家属，同时请具有医疗权威的医务人员解释病情，交待预后。不要当着患儿及其家属的面议论病情、治疗过程，以及诊断的不同意见。由于医疗条件、诊断标准和个人技术的差异，对同一种疾病的认识能力和诊疗效果会有所不同，这是正常现象。如果讲话不注意，万一病情变化或留有后遗症甚至死亡，势必会误导患儿及其家属对所治疗的医院和个人进行投诉。
改善服务态度，应与患儿及其家属融洽相处，医师遇到自己能解决的问题及时解决，如能力或条件所限，需及时和上级或有关人员沟通，以便得到及时处理或解释；强调医疗护理服务的及时性、谨慎性，加强心理咨询和指导，密切医患、护患关系，能很好地预防医疗纠纷的发生。要教育广大医务工作者学一点心理学、社会学和伦理学。由于传统医学模式的束缚，有的医护人员临床思维方式带有很大的片面性，他们很少考虑到患儿的心理状态对疾病和治疗的影响，而事实上正如西方医学之父希波克拉底所说：“医生认识一个病人是什么样的人，比认识是什么病更重要。”
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2.2 加强业务学习，提高诊疗水平 医务人员的业务素质是决定医疗效果的直接因素。只有具备深厚的理论知识和过硬的技能，才能在医疗工作中得心应手。因此，必须抓好低年资医师、进修医师及实习医师的基本理论、基本技能、基本知识的训练；并且要规范服务，提高操作技术能力，不论医师、护士均要努力学习专业知识，了解和紧跟专业发展的方向，对不懂的问题要及时查阅文献或向懂行的请教，不耻下问，不要盲目自信，固步自封。医院管理职能部门应给医务人员建立个人业务档案，定期和不定期进行业务考试和考核，将个人的技术水平与晋职、晋级直接挂钩，上级医务人员对下级医务人员应做到放手不放眼。
2.3 加强责任心，严格执行规章制度 在检查、治疗过程中严格执行各项规章制度，如“三查七对”制度、特殊检查和治疗家属签字等。凡是特殊的检查和治疗，均需严格按照规章制度办事，事先须说明其重要性、必要性和危险性，以取得患儿家属的理解，并在相应文件上签字，否则遇到意外容易引起纠纷。医师、护士严格履行床边交接班制度，重视患儿及其家属的主诉和疑问，认真做好三级检诊。医疗文书是衡量医院管理水平和医疗质量的重要依据，也是纠纷发生后家属极力要求查阅的首要文件。若平时不注意保管，往往在关键时刻因缺少各种资料而给医疗纠纷的解决造成被动局面。因此，在日常医疗活动中，必须抓好医疗文书的书写与保管，对重要病史、体征的记录和描述不能遗漏，有关病情发生变化的具体时间及其处理经过，上级医师对病情的具体分析、对疾病的预后和处理意见、与患儿家属谈话的内容、危重患儿的交接班情况等关键内容，一定要及时准确地记录在病历中，特别是对于那些患儿尚处于危重情况下，而其家属却拒绝抢救情况的记录，医师在做好必要的详细记录的同时，应要求患儿的家属在病历上签字。另外，病程记录和护理记录要认真，不得随意涂改，上级医师要及时修改，对改动较大的地方应让下级医师重抄。
总之，各级医护人员不仅要努力学习新知识、新技术，而且要认真对待日常工作，强化服务观念，改善服务态度，提高服务水平和技巧，以减少医疗纠纷的发生。
胡容 (1965-),女,江苏溧阳市人,主管护师,医学学士,从事护理管理工作.
收稿日期：2000-01-19, http://www.100md.com