脊椎转移瘤影像诊断的评价
作者：侯诗华 梁建波 陈宏才 任华
单位：侯诗华 梁建波(湖北三峡学院医学院临床医学系96级04班 宜昌 443003)；陈宏才(医学影像系96级01班)；任华(医学影像系)
关键词：
实用医学进修杂志00zj23 脊椎系转移性骨肿瘤(skeletal metastases)的最好发部位。其发病率较任何一种原发恶性肿瘤高[1]。影像学检查如常规X线平片、CT、ECT及MRI对其均有一定的诊断价值。其中CT扫描具有高密度分辨力及横断影像等特点，其普及率明显高于MRI,对脊椎转移瘤的诊断价值尤为突出。现就多种影像学检查对脊椎转移瘤的诊断进行综述，并着重评价CT扫描对脊椎转移瘤的诊断。
1 脊椎转移瘤的影像诊断
脊椎转移瘤的好发部位以腰、胸椎多见，次为颈椎和骶椎，病灶多位于椎体，附件较少[2～4]，这与其解剖结构有着密切的联系，红骨髓是转移瘤的好发部位，而红骨髓主要分布于轴状骨(包括脊柱和头颅等)、肱骨和股骨的主要部分，红骨髓的毛细血管网适宜于肿瘤栓子的生长[5]，另外在躯干骨周围还有Baton脊柱静脉系统，这组静脉可以直接连接四肢血管，甚至上、下腔静脉[6], 因而转移瘤可以侵及脊椎的任何部位。
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1.1 CT诊断
按国内文献[4,7～9]及脊椎转移瘤的传统分型，将脊椎转移瘤的CT表现分为溶骨型、成骨型、混合型和浸润型4类。当成骨性转移灶发生溶解时不同于混合性病变，属癌进展的一种征象。此外，CT表现上有多发病灶和压迫症状同实际病变相符[10～11]。
脊椎转移瘤的CT征象以溶骨型居多，成骨型、混合型次之，其早期呈局限性骨质疏松或斑点状、不规则虫噬样骨破坏，边缘无硬化而后融合为大片骨缺损。CT对确定肿瘤存在并不明显优于普通X线检查，但对肿瘤的早期轻微病变敏感性高。对特发性转移瘤CT显示优越，对一例硬膜外转移瘤伴无症状肾静脉浸润、伴血栓形成，可通过CT探察到[12～13]。
1.2 MRI诊断
脊椎转移瘤的MRI信号特点可分为4型：局限溶骨型、局限成骨型、广泛均匀型、广泛不均匀型。多先浸及骨髓腔呈“跳跃征象”，即在脊椎多发性转移中常出现多个不相邻或不同部位的椎体受累。椎旁软组织肿块多偏一侧并不呈典型梭形改变[14]。椎间盘不受侵犯而出现椎间纤维软骨部分浸及或嵌入椎体内，致使椎间隙局部扩大，即“椎间盘嵌入征”或“椎间隙扩大征”。当肿瘤细胞在椎体与附体的骨髓腔浸润扩散沿未侵犯骨小梁或椎骨皮质破坏时，MRI对骨髓腔内变化敏感[15]。
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Haughton[16]认为MRI有较高的软组织分辨能力，能敏感地显示骨髓水肿的“骨髓脂肪替代征”。MRI较同位素骨扫描具有更高敏感性，但受到扫描范围的限制[17]。其可以早期定位定量确定其发生部位，侵犯程度及椎管内关系，对椎体与附件同时受累有重要诊断价值，但在无明确原发肿瘤时，有时易与脊椎结核等疾病相混淆[18～20]，椎间盘嵌入征或椎间隙扩大征是鉴别的重要征象之一。但MRI不能显示微细结构，成像时间长，对脊椎的检查中矢状切面因生理弯曲受限制，常仅能节段显示脊髓；轴切面显示脊髓更有限，伪影较多。同时MRI检查费用较高。
1.3 X线诊断
X线平片空间分辨力高，可以发现椎体转移瘤骨破坏和骨性椎管受累，同时X线平片可显示病变区椎体的轻度前后移位[5] 。其密度分辨力不理想，特别是无椎骨改变或改变轻微难于明确诊断，它不适用软组织病变的分析。但是普通平片仍为最重要最方便的检查方法[21]。
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1.4 ECT诊断
ECT可比X线提前3～6月发现骨性损害，寻找转移瘤病灶敏感性高达95%～97%，但核素扫描缺乏特异性，诊断应紧密结合临床。对脊椎转移瘤的诊断假阳性率亦很高，故不适于定性诊断；不能区分是外伤、感染、肿瘤或代谢异常引起，也不能观察细微结构；ECT检查骨转移瘤图像要与X线平片进行对比。
2 脊椎转移瘤的CT诊断价值
因CT扫描有较高密度分辨力和横断面成像特点，CT扫描对脊椎转移瘤的早期微小病变及周围软组织病变有较高的诊断价值，特别是在X线阴性时，CT的诊断价值则显得更为突出。
2.1 CT对密度分辨力
可清晰显示骨破坏程度，特别是病变在骨髓腔内的扩散、脊柱骨的小关节情况、软组织受侵情况与脊管、神经、血管的关系等均优于常规X线平片检查 ，对关节突、椎板和椎弓根等破坏显示亦清楚。CT检查能从横断面明确肿瘤的范围、大小、软组织延伸及其与邻近解剖结构的关系。了解病变是多发还是单发[22]。尤其对椎弓根和椎间小关节的改变明显优于X线和MRI。
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2.2 CT的确诊率
CT检查在显示椎体破坏和椎管软组织阴影方面有很大优越性[23] 。可以发现早期脊椎转移瘤，其早期诊断价值明显优于X线[11]。增强后的CT扫描可以了解肿瘤的供血情况，有助于对椎旁软组织肿块定性诊断[24]。另据徐秋贞等[25]的研究：CT在显示脊椎转移瘤病变的同时亦可显示其首发症状，此点说明CT在显示脊椎转移瘤的首发症状方面明显优于其它影像学检查。在脊椎造影时能极好地区别病灶是转移性肿瘤还是罕见的髓外硬脊膜下表皮束肿[26]。
2.3 CT的检出率和敏感性
CT对脊椎转移瘤的检出和评估敏感性均优于常规X线平片。它能在患者并无骨痛症状或X线阴性时即发现病灶居于一骨或数骨，特别是肝癌的硬膜外转移[12,27]。CT积累其解剖结构展示出椎体水平的综合性脊椎病损，X线和透视兼用却低估了病灶多发病损的实际情况[10]。对病灶转移至腰椎弓的病人，X线平片显示正常而CT可发现有肿胀性肿瘤生长[28]。CT一般不需静脉注射造影剂或阳性对比剂脊髓造影，就可以了解椎管外、椎管和硬膜外情况。薄层CT扫描对小的转移灶有较强的检出效果。可清晰显示有无椎旁软组织肿块及其大小和范围，肿块对脊髓和硬膜囊有无压迫；发现原发病灶、淋巴结转移和其它器官的转移，有助于定性诊断。
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2.4 CT的诊断价值
CT扫描对ECT阳性而X线阴性，且局部有症状而怀疑骨转移瘤者，有较好诊断价值。轴位CT扫描和矢状位重建可显示骨质破坏，骨增生和硬膜外软组织肿块。对估计整个肿瘤瘤体体积及是否侵及椎间盘有帮助。MRI在显示破损组织内容方面不及CT，且因为有脑脊液使T1驰豫时间很长，产生折叠伪影也不容低估[29～30]。曹来宾等[31]对1047例骨转移瘤的影像诊断研究表明：骨破坏的X线平片显示率明显低于CT，且 CT显示骨皮质破坏优于MRI。这与Redmond[32]认为的对全身同位素扫描怀疑病变，而平片正常病人CT检查价值高相一致。
3 结语
虽然MRI对软组织的高分辨力和在脊椎骨转移瘤检查方面有较高的敏感性及三维成像优点，但因其普及率不高，检查费用昂贵，在临床应用上受到很大的限制。因CT对肿瘤的检出率高，评估敏感性高，确诊率高，且能早期显示肿瘤轻微病变，对脊椎转移瘤的诊断，在X线平片的基础上,选用CT检查,便可明显提高诊断水平，为临床治疗提供参考依据。
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参考文献
1，苏保民, 王欣. 骨转移瘤影像学诊断[J]. 临床医学影像杂志, 1998;9 (2):151
2，吴恩惠主编. 影像诊断学[M]. 第三版. 北京: 人民卫生出版社, 1997: 60
3，陈炽贤主编. 实用放射学[M]. 第二版. 北京: 人民卫生出版社, 1998: 978
4，李启桃. 脊椎转移瘤CT诊断[J]. 现代医用影像学, 1996; 5(1):8
5，张雪哲, 王德生, 田宗皎,等. 脊椎转移瘤的CT诊断[J]. 中华放射学杂志, 1994; 28(3):167
6，Schri RR. Bone metastasis[M]. l ed . Baston Madical Puldishers, 1981: 190
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7，王凤亭, 任刚春. 脊椎转移瘤的CT诊断[J]. 中外医用放射技术 , 1998; (10):33
8，肖恩华, 李德泰, 沈树斌, 等. 脊椎转移瘤CT诊断 [J] . 实用放射学杂志, 1996; 12(8):486
9，陈宪.脊椎转移瘤CT扫描的临床应用[J]. 临床放射学杂志, 1992; 11(6):204
10，Heldmann U, Myschetzley PS, Thomsen HS, et al. Frequency of unexpexted multifocal metastasis in patients with acute spinal cord compress. Evaluation by low-field MR imaging in cancer patients[J]. Acta-Radioal , 1999;38(3):372
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11，Gualdi GF, Casciani E, Di-Biasi C,et al. The role of TC and MRI in the identification, characterization and staging of tumors of the spinal vertebrae [J].ClinTer ,1999;150(1):51
12，蔡明. CT对骨肿瘤诊断价值的探讨[J]. 江苏临床医学杂志, 1998; 2(1):55
13，Bailly C, Ptak Y, Vincent C,et al. Metastatic epiduritis with invasiveness of the left renal vein[J]. J Radiol, 1997; 78(8):581
14，杨春山, 张荣泽, 谢立旗. 72例脊柱MRI诊断[J]. 实用放射学杂志, 1997; 13(10):601
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15，王仁法, 王 雁, 王承缘,等. 脊柱转移瘤Gd-DTPA MRI增强检查前后对比[J]. 同济医科大学学报, 1999; 28(4):344
16，Haughton VM. MR imaging of the Spine[J]. Radiology. 1988;166:297
17，蒋学祥. MRI与同位素骨扫描对骨转移瘤的诊断价值的比较[J]. 实用放射学杂志, 1999; 15(3):130
18，玄克山, 郑学军, 孙全余,等. 脊椎转移瘤低场MR表现、定位分型并成像序列选择[J]. 中国临床医学影像杂志, 1999; 10(3):201
19，庞志显, 刘苏英, 李均强,等. 脊柱转移瘤的MRI诊断和鉴别诊断[J]. 临床放射学杂志, 1993; 12(4):237
, 百拇医药
20，彭培立, 徐中华, 王炳彦,等. 脊椎转移瘤MRI表现(附43例分析)[J]. 实用放射学杂志, 1999; 15(8):482
21，强永乾, 孙兴旺, 史永铁. 骨转移瘤的X线征象分析(附93例报告)[J]. 现代医用影像学, 1999; 8(3):109
22，张树宝, 周 莹. 31例肺癌骨转移瘤的CT诊断[J]. 中外医用放射技术, 1999; (7):40
23，戴晓华, 王书成. 脊椎转移瘤30例临床分析[J]. 中国癌症杂志 , 1998; 8(4):285
24，林鹏飞, 高礼明. 23例脊柱转移瘤CT诊断和鉴别[J]. 中外医用放射技术, 1999; (6):61
25，徐秋贞, 蔡锡类, 李跃华. 肝癌骨转移为首发症状的影像学诊断[J]. 实用放射学杂志,1997; 13(5):266
, 百拇医药
26，Carre S, Sanoussl S, Dietemann JL,et al. Intraspinal epidermoid cyst[J].J Neuroradiol 1997;24(1):65
27，Kim M, Na DL, Park SH,et al. Nervous system involvement by metastatic hepatocellular carcinoma[J]. J Neurooncol, 1998;36(1):85
28，Kinoshita T, Ishii K, Imai Y,et al. Disappearance of 99mTc-MDP accumulation in metastatic bone disease during bone scintigraphy[J]. Radiat Med , 1997;15(4): 235
, 百拇医药 29，Buthiau D, Autoine EC, Lapresle P,et al. Clinical imaging of osteo-condensed metastases[J]. Rev Med Interne , 1999;20(4):353
30，Shreve PD, Steventon RS, Gross MD,et al. Diagnosis of spine metastases by FDG imaging using a gamma camera in the coincidence mode[J]. Clin Nucl Med , 1998; 23(12): 799
31，曹来宾,王安明, 徐爱德,等. 1047例骨转移瘤的影像学诊断[J]. 中华放射学杂志, 1997; 31(8): 547
32，Redmond J. Spinal computed tomography scanning in the evaluation of metastatic disease[J] . Cancer , 1984;54:253, 百拇医药
单位：侯诗华 梁建波(湖北三峡学院医学院临床医学系96级04班 宜昌 443003)；陈宏才(医学影像系96级01班)；任华(医学影像系)
关键词：
实用医学进修杂志00zj23 脊椎系转移性骨肿瘤(skeletal metastases)的最好发部位。其发病率较任何一种原发恶性肿瘤高[1]。影像学检查如常规X线平片、CT、ECT及MRI对其均有一定的诊断价值。其中CT扫描具有高密度分辨力及横断影像等特点，其普及率明显高于MRI,对脊椎转移瘤的诊断价值尤为突出。现就多种影像学检查对脊椎转移瘤的诊断进行综述，并着重评价CT扫描对脊椎转移瘤的诊断。
1 脊椎转移瘤的影像诊断
脊椎转移瘤的好发部位以腰、胸椎多见，次为颈椎和骶椎，病灶多位于椎体，附件较少[2～4]，这与其解剖结构有着密切的联系，红骨髓是转移瘤的好发部位，而红骨髓主要分布于轴状骨(包括脊柱和头颅等)、肱骨和股骨的主要部分，红骨髓的毛细血管网适宜于肿瘤栓子的生长[5]，另外在躯干骨周围还有Baton脊柱静脉系统，这组静脉可以直接连接四肢血管，甚至上、下腔静脉[6], 因而转移瘤可以侵及脊椎的任何部位。
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1.1 CT诊断
按国内文献[4,7～9]及脊椎转移瘤的传统分型，将脊椎转移瘤的CT表现分为溶骨型、成骨型、混合型和浸润型4类。当成骨性转移灶发生溶解时不同于混合性病变，属癌进展的一种征象。此外，CT表现上有多发病灶和压迫症状同实际病变相符[10～11]。
脊椎转移瘤的CT征象以溶骨型居多，成骨型、混合型次之，其早期呈局限性骨质疏松或斑点状、不规则虫噬样骨破坏，边缘无硬化而后融合为大片骨缺损。CT对确定肿瘤存在并不明显优于普通X线检查，但对肿瘤的早期轻微病变敏感性高。对特发性转移瘤CT显示优越，对一例硬膜外转移瘤伴无症状肾静脉浸润、伴血栓形成，可通过CT探察到[12～13]。
1.2 MRI诊断
脊椎转移瘤的MRI信号特点可分为4型：局限溶骨型、局限成骨型、广泛均匀型、广泛不均匀型。多先浸及骨髓腔呈“跳跃征象”，即在脊椎多发性转移中常出现多个不相邻或不同部位的椎体受累。椎旁软组织肿块多偏一侧并不呈典型梭形改变[14]。椎间盘不受侵犯而出现椎间纤维软骨部分浸及或嵌入椎体内，致使椎间隙局部扩大，即“椎间盘嵌入征”或“椎间隙扩大征”。当肿瘤细胞在椎体与附体的骨髓腔浸润扩散沿未侵犯骨小梁或椎骨皮质破坏时，MRI对骨髓腔内变化敏感[15]。
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Haughton[16]认为MRI有较高的软组织分辨能力，能敏感地显示骨髓水肿的“骨髓脂肪替代征”。MRI较同位素骨扫描具有更高敏感性，但受到扫描范围的限制[17]。其可以早期定位定量确定其发生部位，侵犯程度及椎管内关系，对椎体与附件同时受累有重要诊断价值，但在无明确原发肿瘤时，有时易与脊椎结核等疾病相混淆[18～20]，椎间盘嵌入征或椎间隙扩大征是鉴别的重要征象之一。但MRI不能显示微细结构，成像时间长，对脊椎的检查中矢状切面因生理弯曲受限制，常仅能节段显示脊髓；轴切面显示脊髓更有限，伪影较多。同时MRI检查费用较高。
1.3 X线诊断
X线平片空间分辨力高，可以发现椎体转移瘤骨破坏和骨性椎管受累，同时X线平片可显示病变区椎体的轻度前后移位[5] 。其密度分辨力不理想，特别是无椎骨改变或改变轻微难于明确诊断，它不适用软组织病变的分析。但是普通平片仍为最重要最方便的检查方法[21]。
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1.4 ECT诊断
ECT可比X线提前3～6月发现骨性损害，寻找转移瘤病灶敏感性高达95%～97%，但核素扫描缺乏特异性，诊断应紧密结合临床。对脊椎转移瘤的诊断假阳性率亦很高，故不适于定性诊断；不能区分是外伤、感染、肿瘤或代谢异常引起，也不能观察细微结构；ECT检查骨转移瘤图像要与X线平片进行对比。
2 脊椎转移瘤的CT诊断价值
因CT扫描有较高密度分辨力和横断面成像特点，CT扫描对脊椎转移瘤的早期微小病变及周围软组织病变有较高的诊断价值，特别是在X线阴性时，CT的诊断价值则显得更为突出。
2.1 CT对密度分辨力
可清晰显示骨破坏程度，特别是病变在骨髓腔内的扩散、脊柱骨的小关节情况、软组织受侵情况与脊管、神经、血管的关系等均优于常规X线平片检查 ，对关节突、椎板和椎弓根等破坏显示亦清楚。CT检查能从横断面明确肿瘤的范围、大小、软组织延伸及其与邻近解剖结构的关系。了解病变是多发还是单发[22]。尤其对椎弓根和椎间小关节的改变明显优于X线和MRI。
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2.2 CT的确诊率
CT检查在显示椎体破坏和椎管软组织阴影方面有很大优越性[23] 。可以发现早期脊椎转移瘤，其早期诊断价值明显优于X线[11]。增强后的CT扫描可以了解肿瘤的供血情况，有助于对椎旁软组织肿块定性诊断[24]。另据徐秋贞等[25]的研究：CT在显示脊椎转移瘤病变的同时亦可显示其首发症状，此点说明CT在显示脊椎转移瘤的首发症状方面明显优于其它影像学检查。在脊椎造影时能极好地区别病灶是转移性肿瘤还是罕见的髓外硬脊膜下表皮束肿[26]。
2.3 CT的检出率和敏感性
CT对脊椎转移瘤的检出和评估敏感性均优于常规X线平片。它能在患者并无骨痛症状或X线阴性时即发现病灶居于一骨或数骨，特别是肝癌的硬膜外转移[12,27]。CT积累其解剖结构展示出椎体水平的综合性脊椎病损，X线和透视兼用却低估了病灶多发病损的实际情况[10]。对病灶转移至腰椎弓的病人，X线平片显示正常而CT可发现有肿胀性肿瘤生长[28]。CT一般不需静脉注射造影剂或阳性对比剂脊髓造影，就可以了解椎管外、椎管和硬膜外情况。薄层CT扫描对小的转移灶有较强的检出效果。可清晰显示有无椎旁软组织肿块及其大小和范围，肿块对脊髓和硬膜囊有无压迫；发现原发病灶、淋巴结转移和其它器官的转移，有助于定性诊断。
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2.4 CT的诊断价值
CT扫描对ECT阳性而X线阴性，且局部有症状而怀疑骨转移瘤者，有较好诊断价值。轴位CT扫描和矢状位重建可显示骨质破坏，骨增生和硬膜外软组织肿块。对估计整个肿瘤瘤体体积及是否侵及椎间盘有帮助。MRI在显示破损组织内容方面不及CT，且因为有脑脊液使T1驰豫时间很长，产生折叠伪影也不容低估[29～30]。曹来宾等[31]对1047例骨转移瘤的影像诊断研究表明：骨破坏的X线平片显示率明显低于CT，且 CT显示骨皮质破坏优于MRI。这与Redmond[32]认为的对全身同位素扫描怀疑病变，而平片正常病人CT检查价值高相一致。
3 结语
虽然MRI对软组织的高分辨力和在脊椎骨转移瘤检查方面有较高的敏感性及三维成像优点，但因其普及率不高，检查费用昂贵，在临床应用上受到很大的限制。因CT对肿瘤的检出率高，评估敏感性高，确诊率高，且能早期显示肿瘤轻微病变，对脊椎转移瘤的诊断，在X线平片的基础上,选用CT检查,便可明显提高诊断水平，为临床治疗提供参考依据。
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