恶性肿瘤的免疫治疗进展
作者：郭卫 童春容
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中华骨科杂志00zk21
目前，手术、化疗、放疗仍是恶性骨与软组织肿瘤的主要 治疗方法。尽管随着这些治疗方法的进步，患者的长期存活率 有所提高，但多数患者仍不能免于复发或转移。约60%以上的 恶性骨与软组织肿瘤患者在手术时已有微小转移，手术甚至 根治性手术也只能解决局部的肿瘤，不能解决全身的转移。化 疗、放疗存在的最大问题是其杀伤作用没有针对性，长期的 化疗、放疗尚可损伤机体的免疫系统及各器官组织的功能，诱 发新的癌变。因此肿瘤的攻克需要发展新的治疗途径与手段 。
早在1774年，临床医生就观察到，严重感染后，恶性肿瘤可 自行消退，提示机体具有抗肿瘤功能。19世纪末，William Coley 开始采用混合的细菌毒素(Coly毒素)来治疗恶性肿瘤，这便 是肿瘤免疫治疗的起步。以后一系列实验室及临床研究强有力 的提示机体的免疫系统具有清除肿瘤的作用，如异基因骨髓 移植治疗白血病其复发率明显低于自体及同基因骨髓移植；去 除移植物中T淋巴细胞的异基因骨髓移植治疗白血病其复发率 明显高于未去T淋巴细胞者；骨髓移植治疗后白血病复发的患 者输入供者T淋巴细胞可使部分患者缓解；部分患者的自体肿 瘤细胞可引起T淋巴细胞增殖，并藤异性分泌细胞因子如白细 胞介素2(interleukin2，IL-2)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、粒-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte mac rophage colony stimulating factor，GM-CSF)、干扰素γ(interferonγ ，IFN-γ)，增殖的T淋巴细胞在体外可杀伤自体肿瘤细胞； 肿瘤患者的免疫细胞在体外经适当条件处理后回输，可使部分 患者的肿瘤消退等。研究资料显示，手术、放疗、化疗之所 以能治愈部分肿瘤患者不是由于杀死了全部肿瘤细胞，而是由 于当肿瘤细胞负荷明显降低时，机体的免疫功能恢复，清除 了微小残留病灶或明显抑制了微小残留肿瘤细胞的增殖；对化 疗抵抗的肿瘤细胞仍可被免疫系统清除。因此长期以来，很 多科学家相信可以通过激活机体的抗肿瘤免疫功能来治疗恶性 肿瘤。免疫治疗肿瘤的最大优点是对肿瘤细胞的针对性，即 使是自然杀伤细胞(natural killer，NK)等非特异性杀伤细胞对 肿瘤细胞的杀伤性仍比正常细胞强，这对免疫功能已受累还需 要长期放、化疗的患者来说，尤为宝贵。
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近年来，肿瘤免疫学研究取得了一些突破性进展，其中最 具里程碑意义的进展是人类肿瘤免疫排斥抗原的发现。1991年 Boons等首次发现了人类肿瘤免疫排斥抗原-黑色素瘤MAGE-1抗 原。迄今为止，尽管已识别的肿瘤抗原尚不太多，但大量研究 显示很多肿瘤细胞具有介导机体免疫系统攻击的抗原，已识 别的有以下几类:(1)胚胎抗原或组织特异性抗原:如Mart-1/melan -1、gp100、络氨酸酶，除见于黑色素瘤细胞，尚见于正常的黑 色素细胞；MAGE、BAGE及GAGE家族仅见于黑色素瘤及睾丸细胞；H er-2/neu是络氨酸激酶的膜受体，在正常乳腺、卵巢及其他上 皮细胞有低水平表达，而在一些肿瘤细胞，尤其是乳腺癌及卵 巢癌细胞上表达水平明显升高；前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)、前列腺膜特异性抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)在前列腺癌高表达；淋巴瘤 、淋巴细胞白血病或骨髓瘤细胞的免疫球蛋白或T细胞抗原受 体独特性决定簇等。(2)突变或融合基因的产物:如癌基因ras的 产物p21见于胰腺癌；突变的抑癌基因产物p53见于结肠癌、乳腺 癌、成骨肉瘤等。不同染色体断裂移位形成的融合基因PML-R ARα、bcr-abl、AML1-ETO等见于白血病，EWS/FLI1、EWS/ERG见于Ewi ng肉瘤，SSX/SYT见于滑膜肉瘤，PAX3/FKHR、PAX7/FKHR见于腺泡状横纹 肌肉瘤，CHOP/TLS见于粘液性脂肪肉瘤等。(3)病毒来源的抗原: 如人类乳头瘤病毒来源的抗原见于宫颈癌，EB病毒来源的抗原 见于淋巴增殖性疾病、鼻咽癌，乙型肝炎病毒抗原见于肝癌等 。(4)主要组织相容性复合体(MHC)非限制性抗原:以上的肿瘤 抗原均需MHC分子的递呈，而MUC-1抗原可直接激活肿瘤特异性 细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)，见于胰腺癌、 乳腺癌等。
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近年对CTL的激活过程也有了更清楚的了解。研究表明，CTL 的激活除需T淋巴细胞的信号传导系统正常外，尚需要有第1信 号系统和第2信号系统。肿瘤抗原被抗原递呈细胞(antigen presenting cell，APC)处理形成8～10个氨基酸的多肽后与MHC一定位点 的分子(12～20个氨基酸)结合并被转运到细胞表面，然后与T 淋巴细胞抗原受体(T cell antigen receptor，TCR)形成三元复合体 ，此为第1信号系统；进一步在APC的共刺激分子(如B7分子及其 它一些粘附分子)第2信号系统的帮助下激活T淋巴细胞。MHC- Ⅰ类分子呈递来自APC内部的抗原，激活CD8+淋巴细胞；MHC- Ⅱ类分子呈递来自APC外部的抗原，激活CD4+T淋巴细胞。活化 的T淋巴细胞具有增殖能力、肿瘤杀伤效应及细胞因子分泌功 能，其释放的IL-2、IFN-γ、GM-CSF、TNF-α等辅助性细胞因 子(Th1类细胞因子)可直接杀伤肿瘤细胞或进一步激活CTL、巨 噬细胞、NK细胞、嗜中性粒细胞、APC，并使其向肿瘤部位趋化 。激活的巨噬细胞、NK细胞、职业APC也可释放一些细胞因子， 如IL-12进一步扩大CTL的激活与效应过程。职业APC包括树突状 细胞、激活的巨噬细胞、激活的B淋巴细胞，表达较强的第1、 2信号系统，故有高效的抗原递呈功能[1]。最有效的肿瘤抗原 递呈方式是APC既表达肿瘤抗原，又表达的第1、 2信号系统。但是，大多数患者的肿瘤细胞逃脱了免疫系统 的攻击，其机制尚不太清楚，可能与以下方面有关:(1)肿瘤细 胞不是完整的抗原递呈细胞。肿瘤细胞的MHC分子整体或选择性 不表达或表达水平降低，表达共刺激分子的水平下降或缺失 均可使肿瘤细胞逃脱免疫系统的攻击，甚至诱导出肿瘤抗原特 异性免疫耐受。肿瘤细胞一般表达MHC-Ⅰ类分子，但很多肿 瘤,尤其是表皮来源的肿瘤，如胚胎来源的肿瘤、颈部肿瘤、 小细胞肺癌、神经母细胞瘤、结肠直肠癌、Burkitt淋巴瘤等的M HC-I类分子表达下降。除B细胞淋巴瘤及部分黑色素瘤外，大 多数肿瘤细胞不能表达B7分子；尚可能有其它粘附分子表达缺 陷。(2)免疫抑制因素：肿瘤细胞可抑制T、B淋巴细胞、巨噬细 胞、自然杀伤细胞及树突状细胞(dendritic cell，DC)的功能， 诱导上述细胞凋亡。肿瘤抗原被未活化的APC摄取后可导致CTL不 反应甚至凋亡。比较肯定的免疫抑制因子有肿瘤生长因子β (TGF-β)、IL-10、Fas-L、成纤维细胞生长因子等。(3)免疫 细胞不能到达肿瘤病灶：这可能与肿瘤部位炎症信号或危险信 号缺乏有关。炎症信号或一些危险信号如坏死的肿瘤细胞可 通过趋化因子使多种免疫细胞向肿瘤部位聚集；死亡的肿瘤细 胞可增加向APC释放肿瘤抗原；激活的巨噬细胞可释放一些细 胞因子加强免疫细胞的趋化与激活。在肿瘤部位聚集与激活的 APC摄取处理肿瘤抗原后向T淋巴细胞递呈肿瘤抗原，从而激活 CTL，如此抗肿瘤免疫反应才得以不断加强，从而排斥肿瘤。但 大多数肿瘤部位缺乏炎症反应。
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近年来，随着肿瘤免疫学研究的进展，肿瘤免疫治疗重又 成为热点研究课题，涌现了多种多样的免疫治疗途径与方法， 其中很多已进入了不同阶段的临床试验，一些方法显露出了 可喜的苗头。专家们预测，肿瘤治疗的下一个最大进展是免疫 治疗。目前肿瘤免疫治疗主要有以下几类，本文介绍如下:
一、非特异性免疫刺激剂及细胞因子治疗
(一)非特异性免疫刺激剂:Coly毒素(多种细菌毒素混合物)是 最早采用的非特异性免疫刺激剂，以后发展了多种非特异性免 疫刺激剂，如卡介苗(BCG)、棒状杆菌(C.parvum)、细胞壁骨 骼(CWS)、内毒素、脂质A、海藻糖、胸腺肽、OK432、KLH(keyho lelimpet hemocyanin)、左旋咪唑等。自70年代以来，BCG得到广泛应 用，最成功的应用是膀胱灌注治疗膀胱癌，多份大组病例随机 分组临床试验显示肿瘤切除后采用BCG膀胱内滴注可明显提高 患者的无病生存率，其疗效明显优于其他治疗。另一较为成功 的应用是左旋咪唑联合5氟尿嘧啶(5FU)治疗DukesC期结肠癌， 其5年生存率增加15%～17%，死亡率降低33%。
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(二)细胞因子:一些细胞因子具有调节免疫细胞的激活、增 殖与功能活性的作用，在抗肿瘤免疫反应的诱导、效应与维持 中起重要作用。自80年代基因工程可大量生产细胞因子以来， 多种细胞因子进入了临床试用，如IL-2、IFN、GM-CSF、IL-4、 IL-6、IL-12、TNF-α等，其中IL-2及IFN-γ应用最为广泛。
1.IL-2:IL-2可引起T淋巴细胞及大颗粒淋巴细胞增殖并产生 肿瘤溶解活性，产生IFN-γ、TNF-α及IL-2受体α(IL-2Rα) 。IL-2治疗最敏感的肿瘤是黑色素瘤及肾癌[2-6]。美国国立 癌症研究所(NCI)自1985～1993年期间采用大剂量IL-2治疗了283例 转移性黑色素瘤及肾癌，其中134例黑色素瘤的有效率(完全缓 解+部分缓解)为17%,缓解期可维持9～91个月；转移性肾癌 的有效率为19%。其他的临床试验疗效与之相似。对IL-2治疗 有反应的其他肿瘤有乳腺癌、卵巢癌、结肠癌、小细胞肺癌、 淋巴瘤、急性髓性白血病等，但缓解期一般不持久。膀胱癌 、肝癌、肉瘤、胰腺癌、神经母细胞瘤、慢性淋巴细胞白血病 往往对全身性的IL-2治疗反应差。IL-2在腹腔、胸腔、颅内 、肝动脉、膀胱内局部应用对结肠癌、卵巢癌、恶性胸水、膀 胱癌、间皮瘤、头颈部癌有一定疗效。
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2.IFN:IFN可分为α、β、γ三型，具有广泛的生物学作用。 IFN治疗恶性肿瘤的作用与以下效应有关:抗增殖效应，诱导细 胞分化，上调肿瘤细胞的MHC分子表达，降低原癌基因的表达， 激活巨噬细胞等。几种干扰素的作用有所不同，IFN-α、β 具有较强的抗病毒作用，但是免疫调节作用明显比IFNγ弱；IF Nγ的抗病毒作用较弱，但是可作用于免疫系统的多个环节， 是调节免疫系统的主要细胞因子，其主要的作用为上调MHC分子 的表达和激活巨噬细胞。
大量临床试验显示IFN-γ治疗毛细胞白血病(HCL)、卡波 肉瘤、慢性髓性白血病(CML)、非何杰金淋巴瘤(NHL)、黑色素 瘤、肾癌等有一定的疗效[7,8]。以治疗CML、HCL的疗效为好。IFN -γ治疗转移性黑色素瘤及肾癌的有效率多为10%～20%，高 危黑色素瘤患者在手术后较长期使用IFN-γ可延长生存期。
3.其它进入临床试验的细胞因子:目前已试用于临床治疗肿 瘤的细胞因子尚有TNF-α、IL-4、IL-6、IL-12。全身应用TNF -α的临床试验结果令人失望，疗效低，尚可引起严重的毒副 作用。TNF-α局部应用，包括局部灌注、在肿瘤部位直接注 射、腹腔内注射、胸腔内注射、膀胱内滴注、动脉内注射等对 一些肿瘤有效，表明局部高浓度的TNF-α具有较好的抗肿瘤 作用。TNF-α最成功的应用是隔离式肢体灌注治疗肉瘤及黑色 素瘤，采用IFN-γ+TNF-α+马法蓝肢体灌注治疗黑色素瘤 及肉瘤的有效率可高达90%、100%。Rath等报告TNF-α经腹腔 注射治疗恶性腹水有较好的疗效，包括卵巢癌、胃癌、胰腺癌 、子宫内膜癌、乳腺癌、肝癌，有效率分别达76%、100%。在 肿瘤部位直接注射TNF-α治疗胃肠道腺癌、肝癌、颅内胶质 细胞瘤、黑色素瘤、非何杰金淋巴瘤、软组织肉瘤、头颈部鳞 癌、小细胞肺癌、卡波肉瘤等的有效率为0～50%，其中以卡 波肉瘤的疗效最为显著。IL-12在动物体内有明显的抗肿瘤作 用，但是近年的临床试验未显示明显的疗效[9]。IL-4、IL-6 的体内应用疗效不理想。
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4.细胞因子基因治疗:由于全身应用细胞因子副作用较大、 失效快、在肿瘤局部的浓度低、疗效差，近年很多研究将细胞 因子基因经不同载体导入体内，以使其在肿瘤局部小量缓慢 释放，从而增加疗效，减少全身毒副作用。Lattime等将携带GM -CSF基因的病毒直接注射到肿瘤部位治疗了3例晚期黑色素瘤 患者，全部注射部位及部分未注射的肿瘤 发生炎症反应，随后肿瘤缩小(部分缓解)。Fong等[10]将IFN -γ逆转录病毒注射到肿瘤局部治疗了15例转移性黑色素瘤， 3例获得局部疗效。美国匹兹堡大学医学中心将IL-2基因转染 的纤维母细胞在肿瘤部位注射治疗了33例转移性肿瘤，其中12 例(包括黑色素瘤、头颈部癌、乳腺癌)的肿瘤缩小[11]。
二、肿瘤疫苗治疗
肿瘤疫苗治疗是通过给患者体内导入肿瘤抗原来激发患者 的特异性抗肿瘤免疫反应。由于疫苗治疗具有特异性、在体内 免疫效应维持时间长等优点，目前已成为非常热点的研究课 题。早期的肿瘤疫苗多将肿瘤细胞经放射线照射或其它方式灭 活后回输给患者，大多无效；将肿瘤细胞或其溶解物与卡介 苗等免疫佐剂联合应用，有效率可达10%～20%，但疗效的重 复性差。近年来多肽疫苗、核酸疫苗、全蛋白疫苗、抗独特性 抗体疫苗、重组病毒疫苗、细菌疫苗、基因修饰的肿瘤细胞 疫苗、DC疫苗等得到广泛研究，已进入临床试验的主要有以下 几类。
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(一)多肽或蛋白疫苗:一些肿瘤的MHC限制性多肽抗原已被识 别、纯化，且可大量扩增，这使得疫苗的制备更为简单方便， 合成的多肽可以直接与APC的MHC分子结合,从而激活CTL。很多黑 色素瘤多肽抗原疫苗已进入Ⅰ期临床试验，其临床结果不太 一致。合成的多肽疫苗具有以下一些缺点:分子量小、免疫源 性差、在体内的半衰期短,易被蛋白降解酶迅速降解。一些实 验尚显示如果肿瘤抗原与非职业性APC或与未激活的APC的MHC分子 结合，可引起抗原特异性免疫耐受[12]。
(二)细胞疫苗:由于肿瘤逃避免疫系统攻击的核心问题是肿 瘤抗原不能被有效地递呈给T淋巴细胞，最有效的抗原递呈方 式是抗原递呈细胞既有肿瘤抗原，又有功能完整的第1、2信号 系统。因此目前的肿瘤疫苗更多地集中在细胞疫苗上，或通过 增强肿瘤细胞的第1、2信号系统，使之成为功能完整的APC，称 为修饰后的肿瘤细胞疫苗；或使职业APC摄取、处理、递呈肿 瘤抗原，多采用荷肿瘤抗原的DC疫苗。
, 百拇医药 1.基因修饰的肿瘤细胞疫苗:采用基因修饰的肿瘤细胞疫苗 可避开肿瘤抗原的识别、分离等问题。很多研究将共刺激分子 (如B7分子)基因、MHC分子基因、病毒基因、一些细胞因子基因 如TNF、IFN、GM-CSF、IL-2、IL-12等转移入自体或异基因肿瘤细 胞内，最初的目的是使其成为功能完备的APC，以直接向T细胞 递呈其内部的肿瘤抗原。但研究发现，细胞因子基因或B7分子 基因修饰的肿瘤细胞主要通过激活职业APC来激活CTL，而非直接 激活CTL；MHC分子基因修饰的肿瘤细胞可通过直接或间接方式 激活CTL。动物实验显示，在各种细胞因子中，以GM-CSF基因修 饰的肿瘤细胞疫苗效果最好，这与其诱导DC成熟有关。
2.DC疫苗:DC疫苗是目前研究非常活跃的细胞疫苗，与肿瘤细 胞疫苗相比，DC疫苗有更大的优越性。细胞因子或B7基因转移 的肿瘤细胞疫苗主要是通过激活局部的DC而间接激活CTL的，因 此直接采用DC疫苗更受人们的关注。DC是功能最强的APC，表达M HC分子的水平是巨噬细胞的50倍，表达其它粘附分子及共刺激 分子的水平也明显高于其它APC。动物实验显示，DC疫苗治疗手 术后的微小肿瘤病灶的效果明显比肿瘤细胞疫苗的效果好[13] 。目前采用GM-CSF、IL-4、TNF-α、Fit3-L等细胞因子培养患 者的外周血或骨髓单个核细胞可获得大量的树突状细胞，肿瘤 抗原可以基因、多肽、蛋白、甚至完整细胞的形式负荷给DC， 因此DC细胞疫苗的制备明显比基因修饰的肿瘤细胞疫苗容易， 因而促进了DC疫苗进入临床试验。目前全世界每年举行一次DC 研究及其应用的专题研讨会。
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一些DC疫苗的临床试验显示出了令人可喜的结果。美国斯 坦福大学的Hsu等(1996)首先采用抗独特性抗体负荷的DC疫苗治疗 了4例B细胞型淋巴瘤，3例获部分缓解[14]。Tjoa等[15]比较了不同 疫苗治疗51例耐药性前列腺癌的效果。分成5组，第1组11例仅 用前列腺多肽抗原PSM-P1，第2组9例仅用前列腺多肽抗原PSM-P 2，第3组12例仅用患者自体的树突状细胞，第4组9例用前列腺多 肽抗原PSM-P1负荷的树突状细胞，第5组10例采用前列腺多肽抗 原PSM-P2负荷的自体树突状细胞，结果第3组无一例有效，第1 、2、5组各有1例获部分缓解，第4组有4例获部分缓解。显示前 列腺多肽抗原PSM-P1负荷的树突状细胞疫苗疗效明显高于单用 多肽疫苗组。美国匹兹堡大学癌症研究所采用HLA-A2限制的多 种多肽混合物负荷DC治疗了转移性黑色素瘤患者，7例完成了1 个疗程的DC疫苗治疗，其中1例获完全临床缓解，2例病情稳定( Hall等，1997)。Nestle(1998)等采用肿瘤细胞溶解物或MHC-Ⅰ类分 子限制的多肽抗原负荷DC，然后与免疫佐剂KLH(keyhole Limpet hemocyanin)联合应用治疗了16例转移性黑色素瘤，其中2例获完全 缓解，3例获部分缓解，1例获微小反应；在反应的5例患者中， 有2例为肿瘤细胞溶解物负荷的DC疫苗。由于大多数肿瘤抗原 未被识别，因此肿瘤细胞溶解物负荷的DC疫苗可使更多的患者 接受此种方法治疗[16]。
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(三)抗独特性抗体疫苗:肿瘤抗原可诱导抗体(Ab1)产生，该 抗体可变区的独特性决定簇具有免疫源性，可诱导抗体Ab2产生 ，称为抗独特性抗体。在这些Ab2中，有的可模拟原来的抗原 结构诱导抗原的特异性免疫反应，又称为内影像抗原，可作为 肿瘤疫苗应用。抗独特性疫苗的优点在于不含抗原或抗原片 段，制备起来经济，可大量人工合成。抗独特性抗体的分子量 小，其免疫源性往往不完全，故需与免疫载体结合。采用抗 独特性抗体疫苗已治疗了淋巴瘤、黑色素瘤、结肠癌、皮肤T 淋巴细胞瘤、卵巢癌等，其临床疗效有待观察。一组临床试验 用抗独特性抗体疫苗治疗了40例恶性淋巴瘤，15%获完全缓解 、50%获部分缓解，缓解期为6个月左右。抗独特性抗体疫苗治 疗的主要障碍是肿瘤内存在独特性阴性的细胞，因而可逃脱 免疫反应的攻击。
三、过继性免疫细胞治疗
是指将体外激活的自体或异体免疫效应细胞输注给患者， 以杀伤患者体内的肿瘤细胞。过继性免疫细胞治疗对细胞免疫 功能低下的患者，如大剂量化疗、放疗后、骨髓移植后、病 毒感染损伤免疫细胞数量及功能的患者,尤其是血液/免疫系统 肿瘤的患者更为适合。
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在各种肿瘤免疫治疗方法中,过继性免疫效应细胞治疗因具 有以下的优点而受到人们的重视，为近十多年肿瘤免疫治疗 中十分活跃的研究领域:(1)免疫细胞在体外处理，可绕过体内 肿瘤免疫障碍的种种机制，从而选择性的操作抗肿瘤免疫反应 。如新鲜分离的肿瘤浸润性淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyt e，TIL)往往缺乏抗肿瘤效应，而在体外一定条件下培养一段时 间后可恢复特异性抗肿瘤作用；在体外培养条件下，肿瘤抗原 特异性耐受的免疫细胞可被逆转。(2)免疫细胞的活化及效应 过程往往由一些细胞因子介导，而目前基因工程可大量克隆不 同的细胞因子，也可大量克隆肿瘤抗原或多肽，这使体外活 化扩增大量的抗肿瘤免疫细胞更为可行方便。(3)免疫细胞的体 外活化扩增可避免一些制剂体内大量应用带来的严重毒副作 用，如:IL-2、TNF-α、IL-4、IL-7、IL-12等具有抗肿瘤作用 ，抗CD3单克隆抗体(MabCD3)的体内应用可激活T淋巴细胞，但这 些制剂由于其复杂的多种作用，在体内大量应用可导致严重的 甚至致死性副作用，这也是这些因子难以被批准临床使用的 重要原因，而在体外操作可避免这些副作用。(4)目前已能在体 外大量扩增自体或异基因的抗肿瘤免疫细胞，其数量大于肿 瘤疫苗在体内激活的效应细胞数，一些体外培养的免疫细胞已 进入临床治疗试验。实验显示肿瘤疫苗在体内应用可增加体 内的肿瘤特异性CTL数量，但到一定时候，体内的CTL到达平台期 而不再增加，这主要由体内存在的特异性及非特异性免疫调 节网络限制了CTL克隆的扩增。而在体外培养可突破此调节网络 ，大量扩增免疫效应细胞。
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理想的过继性免疫细胞治疗应具有以下特点:(1)可大量获得 ，实验室研究及临床实践显示，临床治疗量的免疫细胞应在1 ×1010以上，甚至达1×1011；(2)为肿瘤特异性；(3)抗肿瘤活性强 ；(4)体内应用可耐受；(5)可聚集在肿瘤灶；(6)可在体内存活 、增殖。
在过继性免疫效应细胞治疗中，研究最多的是淋巴因子激 活的杀伤细胞(lymphokine activated killer，LAK)及肿瘤浸润性淋巴 细胞。1985年，美国的Rosenberg等报告，肿瘤患者自体的免疫细 胞在体外经大剂量IL-2培养后回输可使肿瘤转移灶消退，称之 LAK细胞。LAK细胞在体外有广谱的抗自体及异基因肿瘤的活性 ，为MHC抗原非限制性杀伤；其主要效应细胞表达CD56、CD16标志 。LAK细胞的成功掀起了过继性免疫效应细胞治疗研究的热潮。 继美国NCI的初步观察之后，六家大型医疗单位组成了LAK/IL-2 工作组进行临床治疗试验，结果显示LAK细胞治疗效果较好的肿 瘤为黑色素瘤、肾癌、恶性淋巴瘤、卵巢癌、结肠癌，以转 移性肾癌为例，LAK+IL-2治疗的有效率为9%～35%。LAK对其它 肿瘤的疗效差。
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TIL细胞是肿瘤组织分离出的淋巴细胞经IL-2培养产生，其 肿瘤杀伤活性为MHC限制性，即为自体肿瘤特异性杀伤细胞；TI L表达CD3+CD8+或CD3+CD4+标志。在体外，同样数量TIL细胞的 抗肿瘤作用比LAK细胞增加100倍，但在人体内的抗肿瘤作用并未 比之明显增加，同样以敏感的转移性肾癌为例，TIL+IL-2治 疗的有效率为30%左右。TIL的制备困难，如要制备出临床治疗 量的细胞数需要在体外培养3～6周，因此耗时费力，容易污染 ；而且一些患者的肿瘤难以切除，多数患者甚至不能分离培养 出有效数量的TIL，因此TIL难以广泛应用。其它一些过继性免 疫细胞治疗也已进入临床试验，如体外培养的自体或异体的肿 瘤抗原特异性CTL、基因修饰的TIL、激活的巨噬细胞、激活的 自然杀伤细胞、抗CD3单抗(MabCD3)激活的杀伤细胞(CD3AK)、MabCD3培 养上清刺激的外周血淋巴细胞(T3CSPBL)、细胞因子诱导的杀伤 细胞(CIK)等。
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1991年，美国斯坦福大学医学中心骨髓移植研究实验室的Sc hmidt-WolfIGH等报告，采用MabCD3、IL-2、IFN-α、IL-1α培养 正常人外周血淋巴细胞后，细胞的抗肿瘤活性比CD3AK明显增加 ，称为细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine induced killer，CIK)。 北京大学人民医院的初步临床研究显示，患者自体CIK细胞可清 除残留急性髓性白血病标志细胞，5例患者的白血病标志细胞 经1个疗程CIK细胞治疗后均消失，最长者持续消失至今达33个月 。
四、单克隆抗体治疗
肿瘤细胞的一些抗原可诱导多价抗体或单克隆抗体的产生 。自1975年发现并能制备单克隆抗体以来，单抗治疗恶性肿瘤 得到广泛深入的研究，很多进入临床治疗试验，包括抗白细胞 分化抗原CD19、CD20、CD22、CD33，表皮生长因子受体(EGFR)，MU C-1，前列腺特异性抗原(PSA)，前列腺特异性膜抗原(PSMA) ，癌基因c-erbB2产物，神经节苷酯GD3、GM2等抗原的单抗。单 抗可单独应用，称为未结合的单抗，未结合的单抗在部分患者 获得疗效，这可能与其诱导的抗独特性抗体及ADCC效应有关。 但是大多数未结合的单抗与抗原结合后不足以诱导有效的抗肿 瘤免疫反应，故临床疗效差。因此很多研究将单抗与一些毒 素(多为假单胞菌毒素或蓖麻毒素)、放射线同位素(如131I 、186Re、177Lu、90Y、212Bi、67Cu)、免疫佐剂或一些细胞因子结 合，单抗作为导向物可增加毒素、放射性同位素等在肿瘤局部 的浓度，增加对肿瘤的杀伤力或诱导肿瘤局部的免疫反应。 单抗与毒素结合称为免疫毒素，对体积较大的实体瘤疗效差， 而对肿瘤负荷低的肿瘤(如骨髓移植后)疗效较好，这主要 与免疫毒素的分子量大，对肿瘤的穿透力差有关；免疫毒素主 要的剂量限制性毒副作用是血管渗漏综合征，这也限制其临 床应用。单抗与放射性同位素结合不需要进入细胞内即可产生 肿瘤杀伤性，对一些放射性敏感的肿瘤疗效好。
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单抗治疗效果较好的是恶性血液病，尤以放射性同位素结 合的单抗治疗B细胞性非何杰金淋巴瘤(NHL)最为成功。Czuczma n等报告采用131I标记的抗CD21单抗治疗了18例复发或难治性B细胞 NHL，13例有效。Czuczman等[17]报告将抗CD20的单抗(Rituxan)与免 疫佐剂KLH结合，并与CHOP化疗方案联合治疗了35例低度恶性的B 细胞淋巴瘤，有效率达100%，其中完全缓解63%，部分缓解37 %，中位缓解期为19.8个月，毒性很小，显示化疗+单抗免疫 治疗的疗效优于单纯化疗。在体外用抗B细胞的单抗体外净化 造血干细胞中的恶性B淋巴细胞后再移植可明显降低自体造血 干细胞移植的复发率。抗T细胞分化抗原如CD5、CD25(tac)、CD3、 CD4、CD7等的单抗也取得较好的疗效。单抗治疗卵巢癌也取得 一定的疗效。北京大学人民医院统计表明，接受过体内注射131I标记的抗卵巢癌单抗的患者长期生存率明显高于未接受过的 患者，提示131I标记的抗卵巢癌单抗具有抗卵巢癌的作用。
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近年正在积极研究中的抗体治疗是双特异性抗体，如将抗 肿瘤的单抗与抗免疫效应细胞表面的抗体结合起来，可增加免 疫效应细胞的激活或对肿瘤细胞的杀伤。临床疗效有待观察 。单抗治疗存在的主要问题是:(1)目前的单抗主要为鼠源性单 抗，在体内易引起抗免疫球蛋白的抗体。一般说来，注射1次 鼠源性单抗即可使大多数的患者产生抗抗体，注射2次可使绝 大多数的患者产生抗抗体，因此很难反复应用。采用免疫抑制 剂或使用人源化的单抗可降低抗抗体的产生。目前已有人源 化的单抗用于临床，Waldmann等采用90Y标记的人源化抗Tac单抗治 疗15例ATL患者，10例获得完全或部分缓解。(2)血清中存在的肿 瘤抗原易与单抗结合，使治疗性单抗与肿瘤细胞的结合大大降 低。(3)标记单抗与非特异的Fc受体结合导致对正常组织的损伤 。(4)肿瘤抗原的调变、异质性及表达量低等也影响了单抗与 肿瘤细胞的结合。(5)标记抗体对肿瘤的穿透力低等。
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(收稿日期:1999-05-05), 百拇医药
单位：
关键词：
中华骨科杂志00zk21
目前，手术、化疗、放疗仍是恶性骨与软组织肿瘤的主要 治疗方法。尽管随着这些治疗方法的进步，患者的长期存活率 有所提高，但多数患者仍不能免于复发或转移。约60%以上的 恶性骨与软组织肿瘤患者在手术时已有微小转移，手术甚至 根治性手术也只能解决局部的肿瘤，不能解决全身的转移。化 疗、放疗存在的最大问题是其杀伤作用没有针对性，长期的 化疗、放疗尚可损伤机体的免疫系统及各器官组织的功能，诱 发新的癌变。因此肿瘤的攻克需要发展新的治疗途径与手段 。
早在1774年，临床医生就观察到，严重感染后，恶性肿瘤可 自行消退，提示机体具有抗肿瘤功能。19世纪末，William Coley 开始采用混合的细菌毒素(Coly毒素)来治疗恶性肿瘤，这便 是肿瘤免疫治疗的起步。以后一系列实验室及临床研究强有力 的提示机体的免疫系统具有清除肿瘤的作用，如异基因骨髓 移植治疗白血病其复发率明显低于自体及同基因骨髓移植；去 除移植物中T淋巴细胞的异基因骨髓移植治疗白血病其复发率 明显高于未去T淋巴细胞者；骨髓移植治疗后白血病复发的患 者输入供者T淋巴细胞可使部分患者缓解；部分患者的自体肿 瘤细胞可引起T淋巴细胞增殖，并藤异性分泌细胞因子如白细 胞介素2(interleukin2，IL-2)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、粒-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte mac rophage colony stimulating factor，GM-CSF)、干扰素γ(interferonγ ，IFN-γ)，增殖的T淋巴细胞在体外可杀伤自体肿瘤细胞； 肿瘤患者的免疫细胞在体外经适当条件处理后回输，可使部分 患者的肿瘤消退等。研究资料显示，手术、放疗、化疗之所 以能治愈部分肿瘤患者不是由于杀死了全部肿瘤细胞，而是由 于当肿瘤细胞负荷明显降低时，机体的免疫功能恢复，清除 了微小残留病灶或明显抑制了微小残留肿瘤细胞的增殖；对化 疗抵抗的肿瘤细胞仍可被免疫系统清除。因此长期以来，很 多科学家相信可以通过激活机体的抗肿瘤免疫功能来治疗恶性 肿瘤。免疫治疗肿瘤的最大优点是对肿瘤细胞的针对性，即 使是自然杀伤细胞(natural killer，NK)等非特异性杀伤细胞对 肿瘤细胞的杀伤性仍比正常细胞强，这对免疫功能已受累还需 要长期放、化疗的患者来说，尤为宝贵。
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近年来，肿瘤免疫学研究取得了一些突破性进展，其中最 具里程碑意义的进展是人类肿瘤免疫排斥抗原的发现。1991年 Boons等首次发现了人类肿瘤免疫排斥抗原-黑色素瘤MAGE-1抗 原。迄今为止，尽管已识别的肿瘤抗原尚不太多，但大量研究 显示很多肿瘤细胞具有介导机体免疫系统攻击的抗原，已识 别的有以下几类:(1)胚胎抗原或组织特异性抗原:如Mart-1/melan -1、gp100、络氨酸酶，除见于黑色素瘤细胞，尚见于正常的黑 色素细胞；MAGE、BAGE及GAGE家族仅见于黑色素瘤及睾丸细胞；H er-2/neu是络氨酸激酶的膜受体，在正常乳腺、卵巢及其他上 皮细胞有低水平表达，而在一些肿瘤细胞，尤其是乳腺癌及卵 巢癌细胞上表达水平明显升高；前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)、前列腺膜特异性抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)在前列腺癌高表达；淋巴瘤 、淋巴细胞白血病或骨髓瘤细胞的免疫球蛋白或T细胞抗原受 体独特性决定簇等。(2)突变或融合基因的产物:如癌基因ras的 产物p21见于胰腺癌；突变的抑癌基因产物p53见于结肠癌、乳腺 癌、成骨肉瘤等。不同染色体断裂移位形成的融合基因PML-R ARα、bcr-abl、AML1-ETO等见于白血病，EWS/FLI1、EWS/ERG见于Ewi ng肉瘤，SSX/SYT见于滑膜肉瘤，PAX3/FKHR、PAX7/FKHR见于腺泡状横纹 肌肉瘤，CHOP/TLS见于粘液性脂肪肉瘤等。(3)病毒来源的抗原: 如人类乳头瘤病毒来源的抗原见于宫颈癌，EB病毒来源的抗原 见于淋巴增殖性疾病、鼻咽癌，乙型肝炎病毒抗原见于肝癌等 。(4)主要组织相容性复合体(MHC)非限制性抗原:以上的肿瘤 抗原均需MHC分子的递呈，而MUC-1抗原可直接激活肿瘤特异性 细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)，见于胰腺癌、 乳腺癌等。
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近年对CTL的激活过程也有了更清楚的了解。研究表明，CTL 的激活除需T淋巴细胞的信号传导系统正常外，尚需要有第1信 号系统和第2信号系统。肿瘤抗原被抗原递呈细胞(antigen presenting cell，APC)处理形成8～10个氨基酸的多肽后与MHC一定位点 的分子(12～20个氨基酸)结合并被转运到细胞表面，然后与T 淋巴细胞抗原受体(T cell antigen receptor，TCR)形成三元复合体 ，此为第1信号系统；进一步在APC的共刺激分子(如B7分子及其 它一些粘附分子)第2信号系统的帮助下激活T淋巴细胞。MHC- Ⅰ类分子呈递来自APC内部的抗原，激活CD8+淋巴细胞；MHC- Ⅱ类分子呈递来自APC外部的抗原，激活CD4+T淋巴细胞。活化 的T淋巴细胞具有增殖能力、肿瘤杀伤效应及细胞因子分泌功 能，其释放的IL-2、IFN-γ、GM-CSF、TNF-α等辅助性细胞因 子(Th1类细胞因子)可直接杀伤肿瘤细胞或进一步激活CTL、巨 噬细胞、NK细胞、嗜中性粒细胞、APC，并使其向肿瘤部位趋化 。激活的巨噬细胞、NK细胞、职业APC也可释放一些细胞因子， 如IL-12进一步扩大CTL的激活与效应过程。职业APC包括树突状 细胞、激活的巨噬细胞、激活的B淋巴细胞，表达较强的第1、 2信号系统，故有高效的抗原递呈功能[1]。最有效的肿瘤抗原 递呈方式是APC既表达肿瘤抗原，又表达的第1、 2信号系统。但是，大多数患者的肿瘤细胞逃脱了免疫系统 的攻击，其机制尚不太清楚，可能与以下方面有关:(1)肿瘤细 胞不是完整的抗原递呈细胞。肿瘤细胞的MHC分子整体或选择性 不表达或表达水平降低，表达共刺激分子的水平下降或缺失 均可使肿瘤细胞逃脱免疫系统的攻击，甚至诱导出肿瘤抗原特 异性免疫耐受。肿瘤细胞一般表达MHC-Ⅰ类分子，但很多肿 瘤,尤其是表皮来源的肿瘤，如胚胎来源的肿瘤、颈部肿瘤、 小细胞肺癌、神经母细胞瘤、结肠直肠癌、Burkitt淋巴瘤等的M HC-I类分子表达下降。除B细胞淋巴瘤及部分黑色素瘤外，大 多数肿瘤细胞不能表达B7分子；尚可能有其它粘附分子表达缺 陷。(2)免疫抑制因素：肿瘤细胞可抑制T、B淋巴细胞、巨噬细 胞、自然杀伤细胞及树突状细胞(dendritic cell，DC)的功能， 诱导上述细胞凋亡。肿瘤抗原被未活化的APC摄取后可导致CTL不 反应甚至凋亡。比较肯定的免疫抑制因子有肿瘤生长因子β (TGF-β)、IL-10、Fas-L、成纤维细胞生长因子等。(3)免疫 细胞不能到达肿瘤病灶：这可能与肿瘤部位炎症信号或危险信 号缺乏有关。炎症信号或一些危险信号如坏死的肿瘤细胞可 通过趋化因子使多种免疫细胞向肿瘤部位聚集；死亡的肿瘤细 胞可增加向APC释放肿瘤抗原；激活的巨噬细胞可释放一些细 胞因子加强免疫细胞的趋化与激活。在肿瘤部位聚集与激活的 APC摄取处理肿瘤抗原后向T淋巴细胞递呈肿瘤抗原，从而激活 CTL，如此抗肿瘤免疫反应才得以不断加强，从而排斥肿瘤。但 大多数肿瘤部位缺乏炎症反应。
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近年来，随着肿瘤免疫学研究的进展，肿瘤免疫治疗重又 成为热点研究课题，涌现了多种多样的免疫治疗途径与方法， 其中很多已进入了不同阶段的临床试验，一些方法显露出了 可喜的苗头。专家们预测，肿瘤治疗的下一个最大进展是免疫 治疗。目前肿瘤免疫治疗主要有以下几类，本文介绍如下:
一、非特异性免疫刺激剂及细胞因子治疗
(一)非特异性免疫刺激剂:Coly毒素(多种细菌毒素混合物)是 最早采用的非特异性免疫刺激剂，以后发展了多种非特异性免 疫刺激剂，如卡介苗(BCG)、棒状杆菌(C.parvum)、细胞壁骨 骼(CWS)、内毒素、脂质A、海藻糖、胸腺肽、OK432、KLH(keyho lelimpet hemocyanin)、左旋咪唑等。自70年代以来，BCG得到广泛应 用，最成功的应用是膀胱灌注治疗膀胱癌，多份大组病例随机 分组临床试验显示肿瘤切除后采用BCG膀胱内滴注可明显提高 患者的无病生存率，其疗效明显优于其他治疗。另一较为成功 的应用是左旋咪唑联合5氟尿嘧啶(5FU)治疗DukesC期结肠癌， 其5年生存率增加15%～17%，死亡率降低33%。
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(二)细胞因子:一些细胞因子具有调节免疫细胞的激活、增 殖与功能活性的作用，在抗肿瘤免疫反应的诱导、效应与维持 中起重要作用。自80年代基因工程可大量生产细胞因子以来， 多种细胞因子进入了临床试用，如IL-2、IFN、GM-CSF、IL-4、 IL-6、IL-12、TNF-α等，其中IL-2及IFN-γ应用最为广泛。
1.IL-2:IL-2可引起T淋巴细胞及大颗粒淋巴细胞增殖并产生 肿瘤溶解活性，产生IFN-γ、TNF-α及IL-2受体α(IL-2Rα) 。IL-2治疗最敏感的肿瘤是黑色素瘤及肾癌[2-6]。美国国立 癌症研究所(NCI)自1985～1993年期间采用大剂量IL-2治疗了283例 转移性黑色素瘤及肾癌，其中134例黑色素瘤的有效率(完全缓 解+部分缓解)为17%,缓解期可维持9～91个月；转移性肾癌 的有效率为19%。其他的临床试验疗效与之相似。对IL-2治疗 有反应的其他肿瘤有乳腺癌、卵巢癌、结肠癌、小细胞肺癌、 淋巴瘤、急性髓性白血病等，但缓解期一般不持久。膀胱癌 、肝癌、肉瘤、胰腺癌、神经母细胞瘤、慢性淋巴细胞白血病 往往对全身性的IL-2治疗反应差。IL-2在腹腔、胸腔、颅内 、肝动脉、膀胱内局部应用对结肠癌、卵巢癌、恶性胸水、膀 胱癌、间皮瘤、头颈部癌有一定疗效。
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2.IFN:IFN可分为α、β、γ三型，具有广泛的生物学作用。 IFN治疗恶性肿瘤的作用与以下效应有关:抗增殖效应，诱导细 胞分化，上调肿瘤细胞的MHC分子表达，降低原癌基因的表达， 激活巨噬细胞等。几种干扰素的作用有所不同，IFN-α、β 具有较强的抗病毒作用，但是免疫调节作用明显比IFNγ弱；IF Nγ的抗病毒作用较弱，但是可作用于免疫系统的多个环节， 是调节免疫系统的主要细胞因子，其主要的作用为上调MHC分子 的表达和激活巨噬细胞。
大量临床试验显示IFN-γ治疗毛细胞白血病(HCL)、卡波 肉瘤、慢性髓性白血病(CML)、非何杰金淋巴瘤(NHL)、黑色素 瘤、肾癌等有一定的疗效[7,8]。以治疗CML、HCL的疗效为好。IFN -γ治疗转移性黑色素瘤及肾癌的有效率多为10%～20%，高 危黑色素瘤患者在手术后较长期使用IFN-γ可延长生存期。
3.其它进入临床试验的细胞因子:目前已试用于临床治疗肿 瘤的细胞因子尚有TNF-α、IL-4、IL-6、IL-12。全身应用TNF -α的临床试验结果令人失望，疗效低，尚可引起严重的毒副 作用。TNF-α局部应用，包括局部灌注、在肿瘤部位直接注 射、腹腔内注射、胸腔内注射、膀胱内滴注、动脉内注射等对 一些肿瘤有效，表明局部高浓度的TNF-α具有较好的抗肿瘤 作用。TNF-α最成功的应用是隔离式肢体灌注治疗肉瘤及黑色 素瘤，采用IFN-γ+TNF-α+马法蓝肢体灌注治疗黑色素瘤 及肉瘤的有效率可高达90%、100%。Rath等报告TNF-α经腹腔 注射治疗恶性腹水有较好的疗效，包括卵巢癌、胃癌、胰腺癌 、子宫内膜癌、乳腺癌、肝癌，有效率分别达76%、100%。在 肿瘤部位直接注射TNF-α治疗胃肠道腺癌、肝癌、颅内胶质 细胞瘤、黑色素瘤、非何杰金淋巴瘤、软组织肉瘤、头颈部鳞 癌、小细胞肺癌、卡波肉瘤等的有效率为0～50%，其中以卡 波肉瘤的疗效最为显著。IL-12在动物体内有明显的抗肿瘤作 用，但是近年的临床试验未显示明显的疗效[9]。IL-4、IL-6 的体内应用疗效不理想。
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4.细胞因子基因治疗:由于全身应用细胞因子副作用较大、 失效快、在肿瘤局部的浓度低、疗效差，近年很多研究将细胞 因子基因经不同载体导入体内，以使其在肿瘤局部小量缓慢 释放，从而增加疗效，减少全身毒副作用。Lattime等将携带GM -CSF基因的病毒直接注射到肿瘤部位治疗了3例晚期黑色素瘤 患者，全部注射部位及部分未注射的肿瘤 发生炎症反应，随后肿瘤缩小(部分缓解)。Fong等[10]将IFN -γ逆转录病毒注射到肿瘤局部治疗了15例转移性黑色素瘤， 3例获得局部疗效。美国匹兹堡大学医学中心将IL-2基因转染 的纤维母细胞在肿瘤部位注射治疗了33例转移性肿瘤，其中12 例(包括黑色素瘤、头颈部癌、乳腺癌)的肿瘤缩小[11]。
二、肿瘤疫苗治疗
肿瘤疫苗治疗是通过给患者体内导入肿瘤抗原来激发患者 的特异性抗肿瘤免疫反应。由于疫苗治疗具有特异性、在体内 免疫效应维持时间长等优点，目前已成为非常热点的研究课 题。早期的肿瘤疫苗多将肿瘤细胞经放射线照射或其它方式灭 活后回输给患者，大多无效；将肿瘤细胞或其溶解物与卡介 苗等免疫佐剂联合应用，有效率可达10%～20%，但疗效的重 复性差。近年来多肽疫苗、核酸疫苗、全蛋白疫苗、抗独特性 抗体疫苗、重组病毒疫苗、细菌疫苗、基因修饰的肿瘤细胞 疫苗、DC疫苗等得到广泛研究，已进入临床试验的主要有以下 几类。
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(一)多肽或蛋白疫苗:一些肿瘤的MHC限制性多肽抗原已被识 别、纯化，且可大量扩增，这使得疫苗的制备更为简单方便， 合成的多肽可以直接与APC的MHC分子结合,从而激活CTL。很多黑 色素瘤多肽抗原疫苗已进入Ⅰ期临床试验，其临床结果不太 一致。合成的多肽疫苗具有以下一些缺点:分子量小、免疫源 性差、在体内的半衰期短,易被蛋白降解酶迅速降解。一些实 验尚显示如果肿瘤抗原与非职业性APC或与未激活的APC的MHC分子 结合，可引起抗原特异性免疫耐受[12]。
(二)细胞疫苗:由于肿瘤逃避免疫系统攻击的核心问题是肿 瘤抗原不能被有效地递呈给T淋巴细胞，最有效的抗原递呈方 式是抗原递呈细胞既有肿瘤抗原，又有功能完整的第1、2信号 系统。因此目前的肿瘤疫苗更多地集中在细胞疫苗上，或通过 增强肿瘤细胞的第1、2信号系统，使之成为功能完整的APC，称 为修饰后的肿瘤细胞疫苗；或使职业APC摄取、处理、递呈肿 瘤抗原，多采用荷肿瘤抗原的DC疫苗。
, 百拇医药 1.基因修饰的肿瘤细胞疫苗:采用基因修饰的肿瘤细胞疫苗 可避开肿瘤抗原的识别、分离等问题。很多研究将共刺激分子 (如B7分子)基因、MHC分子基因、病毒基因、一些细胞因子基因 如TNF、IFN、GM-CSF、IL-2、IL-12等转移入自体或异基因肿瘤细 胞内，最初的目的是使其成为功能完备的APC，以直接向T细胞 递呈其内部的肿瘤抗原。但研究发现，细胞因子基因或B7分子 基因修饰的肿瘤细胞主要通过激活职业APC来激活CTL，而非直接 激活CTL；MHC分子基因修饰的肿瘤细胞可通过直接或间接方式 激活CTL。动物实验显示，在各种细胞因子中，以GM-CSF基因修 饰的肿瘤细胞疫苗效果最好，这与其诱导DC成熟有关。
2.DC疫苗:DC疫苗是目前研究非常活跃的细胞疫苗，与肿瘤细 胞疫苗相比，DC疫苗有更大的优越性。细胞因子或B7基因转移 的肿瘤细胞疫苗主要是通过激活局部的DC而间接激活CTL的，因 此直接采用DC疫苗更受人们的关注。DC是功能最强的APC，表达M HC分子的水平是巨噬细胞的50倍，表达其它粘附分子及共刺激 分子的水平也明显高于其它APC。动物实验显示，DC疫苗治疗手 术后的微小肿瘤病灶的效果明显比肿瘤细胞疫苗的效果好[13] 。目前采用GM-CSF、IL-4、TNF-α、Fit3-L等细胞因子培养患 者的外周血或骨髓单个核细胞可获得大量的树突状细胞，肿瘤 抗原可以基因、多肽、蛋白、甚至完整细胞的形式负荷给DC， 因此DC细胞疫苗的制备明显比基因修饰的肿瘤细胞疫苗容易， 因而促进了DC疫苗进入临床试验。目前全世界每年举行一次DC 研究及其应用的专题研讨会。
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一些DC疫苗的临床试验显示出了令人可喜的结果。美国斯 坦福大学的Hsu等(1996)首先采用抗独特性抗体负荷的DC疫苗治疗 了4例B细胞型淋巴瘤，3例获部分缓解[14]。Tjoa等[15]比较了不同 疫苗治疗51例耐药性前列腺癌的效果。分成5组，第1组11例仅 用前列腺多肽抗原PSM-P1，第2组9例仅用前列腺多肽抗原PSM-P 2，第3组12例仅用患者自体的树突状细胞，第4组9例用前列腺多 肽抗原PSM-P1负荷的树突状细胞，第5组10例采用前列腺多肽抗 原PSM-P2负荷的自体树突状细胞，结果第3组无一例有效，第1 、2、5组各有1例获部分缓解，第4组有4例获部分缓解。显示前 列腺多肽抗原PSM-P1负荷的树突状细胞疫苗疗效明显高于单用 多肽疫苗组。美国匹兹堡大学癌症研究所采用HLA-A2限制的多 种多肽混合物负荷DC治疗了转移性黑色素瘤患者，7例完成了1 个疗程的DC疫苗治疗，其中1例获完全临床缓解，2例病情稳定( Hall等，1997)。Nestle(1998)等采用肿瘤细胞溶解物或MHC-Ⅰ类分 子限制的多肽抗原负荷DC，然后与免疫佐剂KLH(keyhole Limpet hemocyanin)联合应用治疗了16例转移性黑色素瘤，其中2例获完全 缓解，3例获部分缓解，1例获微小反应；在反应的5例患者中， 有2例为肿瘤细胞溶解物负荷的DC疫苗。由于大多数肿瘤抗原 未被识别，因此肿瘤细胞溶解物负荷的DC疫苗可使更多的患者 接受此种方法治疗[16]。
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(三)抗独特性抗体疫苗:肿瘤抗原可诱导抗体(Ab1)产生，该 抗体可变区的独特性决定簇具有免疫源性，可诱导抗体Ab2产生 ，称为抗独特性抗体。在这些Ab2中，有的可模拟原来的抗原 结构诱导抗原的特异性免疫反应，又称为内影像抗原，可作为 肿瘤疫苗应用。抗独特性疫苗的优点在于不含抗原或抗原片 段，制备起来经济，可大量人工合成。抗独特性抗体的分子量 小，其免疫源性往往不完全，故需与免疫载体结合。采用抗 独特性抗体疫苗已治疗了淋巴瘤、黑色素瘤、结肠癌、皮肤T 淋巴细胞瘤、卵巢癌等，其临床疗效有待观察。一组临床试验 用抗独特性抗体疫苗治疗了40例恶性淋巴瘤，15%获完全缓解 、50%获部分缓解，缓解期为6个月左右。抗独特性抗体疫苗治 疗的主要障碍是肿瘤内存在独特性阴性的细胞，因而可逃脱 免疫反应的攻击。
三、过继性免疫细胞治疗
是指将体外激活的自体或异体免疫效应细胞输注给患者， 以杀伤患者体内的肿瘤细胞。过继性免疫细胞治疗对细胞免疫 功能低下的患者，如大剂量化疗、放疗后、骨髓移植后、病 毒感染损伤免疫细胞数量及功能的患者,尤其是血液/免疫系统 肿瘤的患者更为适合。
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在各种肿瘤免疫治疗方法中,过继性免疫效应细胞治疗因具 有以下的优点而受到人们的重视，为近十多年肿瘤免疫治疗 中十分活跃的研究领域:(1)免疫细胞在体外处理，可绕过体内 肿瘤免疫障碍的种种机制，从而选择性的操作抗肿瘤免疫反应 。如新鲜分离的肿瘤浸润性淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyt e，TIL)往往缺乏抗肿瘤效应，而在体外一定条件下培养一段时 间后可恢复特异性抗肿瘤作用；在体外培养条件下，肿瘤抗原 特异性耐受的免疫细胞可被逆转。(2)免疫细胞的活化及效应 过程往往由一些细胞因子介导，而目前基因工程可大量克隆不 同的细胞因子，也可大量克隆肿瘤抗原或多肽，这使体外活 化扩增大量的抗肿瘤免疫细胞更为可行方便。(3)免疫细胞的体 外活化扩增可避免一些制剂体内大量应用带来的严重毒副作 用，如:IL-2、TNF-α、IL-4、IL-7、IL-12等具有抗肿瘤作用 ，抗CD3单克隆抗体(MabCD3)的体内应用可激活T淋巴细胞，但这 些制剂由于其复杂的多种作用，在体内大量应用可导致严重的 甚至致死性副作用，这也是这些因子难以被批准临床使用的 重要原因，而在体外操作可避免这些副作用。(4)目前已能在体 外大量扩增自体或异基因的抗肿瘤免疫细胞，其数量大于肿 瘤疫苗在体内激活的效应细胞数，一些体外培养的免疫细胞已 进入临床治疗试验。实验显示肿瘤疫苗在体内应用可增加体 内的肿瘤特异性CTL数量，但到一定时候，体内的CTL到达平台期 而不再增加，这主要由体内存在的特异性及非特异性免疫调 节网络限制了CTL克隆的扩增。而在体外培养可突破此调节网络 ，大量扩增免疫效应细胞。
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理想的过继性免疫细胞治疗应具有以下特点:(1)可大量获得 ，实验室研究及临床实践显示，临床治疗量的免疫细胞应在1 ×1010以上，甚至达1×1011；(2)为肿瘤特异性；(3)抗肿瘤活性强 ；(4)体内应用可耐受；(5)可聚集在肿瘤灶；(6)可在体内存活 、增殖。
在过继性免疫效应细胞治疗中，研究最多的是淋巴因子激 活的杀伤细胞(lymphokine activated killer，LAK)及肿瘤浸润性淋巴 细胞。1985年，美国的Rosenberg等报告，肿瘤患者自体的免疫细 胞在体外经大剂量IL-2培养后回输可使肿瘤转移灶消退，称之 LAK细胞。LAK细胞在体外有广谱的抗自体及异基因肿瘤的活性 ，为MHC抗原非限制性杀伤；其主要效应细胞表达CD56、CD16标志 。LAK细胞的成功掀起了过继性免疫效应细胞治疗研究的热潮。 继美国NCI的初步观察之后，六家大型医疗单位组成了LAK/IL-2 工作组进行临床治疗试验，结果显示LAK细胞治疗效果较好的肿 瘤为黑色素瘤、肾癌、恶性淋巴瘤、卵巢癌、结肠癌，以转 移性肾癌为例，LAK+IL-2治疗的有效率为9%～35%。LAK对其它 肿瘤的疗效差。
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TIL细胞是肿瘤组织分离出的淋巴细胞经IL-2培养产生，其 肿瘤杀伤活性为MHC限制性，即为自体肿瘤特异性杀伤细胞；TI L表达CD3+CD8+或CD3+CD4+标志。在体外，同样数量TIL细胞的 抗肿瘤作用比LAK细胞增加100倍，但在人体内的抗肿瘤作用并未 比之明显增加，同样以敏感的转移性肾癌为例，TIL+IL-2治 疗的有效率为30%左右。TIL的制备困难，如要制备出临床治疗 量的细胞数需要在体外培养3～6周，因此耗时费力，容易污染 ；而且一些患者的肿瘤难以切除，多数患者甚至不能分离培养 出有效数量的TIL，因此TIL难以广泛应用。其它一些过继性免 疫细胞治疗也已进入临床试验，如体外培养的自体或异体的肿 瘤抗原特异性CTL、基因修饰的TIL、激活的巨噬细胞、激活的 自然杀伤细胞、抗CD3单抗(MabCD3)激活的杀伤细胞(CD3AK)、MabCD3培 养上清刺激的外周血淋巴细胞(T3CSPBL)、细胞因子诱导的杀伤 细胞(CIK)等。
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1991年，美国斯坦福大学医学中心骨髓移植研究实验室的Sc hmidt-WolfIGH等报告，采用MabCD3、IL-2、IFN-α、IL-1α培养 正常人外周血淋巴细胞后，细胞的抗肿瘤活性比CD3AK明显增加 ，称为细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine induced killer，CIK)。 北京大学人民医院的初步临床研究显示，患者自体CIK细胞可清 除残留急性髓性白血病标志细胞，5例患者的白血病标志细胞 经1个疗程CIK细胞治疗后均消失，最长者持续消失至今达33个月 。
四、单克隆抗体治疗
肿瘤细胞的一些抗原可诱导多价抗体或单克隆抗体的产生 。自1975年发现并能制备单克隆抗体以来，单抗治疗恶性肿瘤 得到广泛深入的研究，很多进入临床治疗试验，包括抗白细胞 分化抗原CD19、CD20、CD22、CD33，表皮生长因子受体(EGFR)，MU C-1，前列腺特异性抗原(PSA)，前列腺特异性膜抗原(PSMA) ，癌基因c-erbB2产物，神经节苷酯GD3、GM2等抗原的单抗。单 抗可单独应用，称为未结合的单抗，未结合的单抗在部分患者 获得疗效，这可能与其诱导的抗独特性抗体及ADCC效应有关。 但是大多数未结合的单抗与抗原结合后不足以诱导有效的抗肿 瘤免疫反应，故临床疗效差。因此很多研究将单抗与一些毒 素(多为假单胞菌毒素或蓖麻毒素)、放射线同位素(如131I 、186Re、177Lu、90Y、212Bi、67Cu)、免疫佐剂或一些细胞因子结 合，单抗作为导向物可增加毒素、放射性同位素等在肿瘤局部 的浓度，增加对肿瘤的杀伤力或诱导肿瘤局部的免疫反应。 单抗与毒素结合称为免疫毒素，对体积较大的实体瘤疗效差， 而对肿瘤负荷低的肿瘤(如骨髓移植后)疗效较好，这主要 与免疫毒素的分子量大，对肿瘤的穿透力差有关；免疫毒素主 要的剂量限制性毒副作用是血管渗漏综合征，这也限制其临 床应用。单抗与放射性同位素结合不需要进入细胞内即可产生 肿瘤杀伤性，对一些放射性敏感的肿瘤疗效好。
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单抗治疗效果较好的是恶性血液病，尤以放射性同位素结 合的单抗治疗B细胞性非何杰金淋巴瘤(NHL)最为成功。Czuczma n等报告采用131I标记的抗CD21单抗治疗了18例复发或难治性B细胞 NHL，13例有效。Czuczman等[17]报告将抗CD20的单抗(Rituxan)与免 疫佐剂KLH结合，并与CHOP化疗方案联合治疗了35例低度恶性的B 细胞淋巴瘤，有效率达100%，其中完全缓解63%，部分缓解37 %，中位缓解期为19.8个月，毒性很小，显示化疗+单抗免疫 治疗的疗效优于单纯化疗。在体外用抗B细胞的单抗体外净化 造血干细胞中的恶性B淋巴细胞后再移植可明显降低自体造血 干细胞移植的复发率。抗T细胞分化抗原如CD5、CD25(tac)、CD3、 CD4、CD7等的单抗也取得较好的疗效。单抗治疗卵巢癌也取得 一定的疗效。北京大学人民医院统计表明，接受过体内注射131I标记的抗卵巢癌单抗的患者长期生存率明显高于未接受过的 患者，提示131I标记的抗卵巢癌单抗具有抗卵巢癌的作用。
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近年正在积极研究中的抗体治疗是双特异性抗体，如将抗 肿瘤的单抗与抗免疫效应细胞表面的抗体结合起来，可增加免 疫效应细胞的激活或对肿瘤细胞的杀伤。临床疗效有待观察 。单抗治疗存在的主要问题是:(1)目前的单抗主要为鼠源性单 抗，在体内易引起抗免疫球蛋白的抗体。一般说来，注射1次 鼠源性单抗即可使大多数的患者产生抗抗体，注射2次可使绝 大多数的患者产生抗抗体，因此很难反复应用。采用免疫抑制 剂或使用人源化的单抗可降低抗抗体的产生。目前已有人源 化的单抗用于临床，Waldmann等采用90Y标记的人源化抗Tac单抗治 疗15例ATL患者，10例获得完全或部分缓解。(2)血清中存在的肿 瘤抗原易与单抗结合，使治疗性单抗与肿瘤细胞的结合大大降 低。(3)标记单抗与非特异的Fc受体结合导致对正常组织的损伤 。(4)肿瘤抗原的调变、异质性及表达量低等也影响了单抗与 肿瘤细胞的结合。(5)标记抗体对肿瘤的穿透力低等。
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(收稿日期:1999-05-05), 百拇医药