儿童原发性肾病综合征病理类型与激素疗效探讨
作者：刘光陵 夏正坤 高远赋 张连丰 傅元凤 樊忠民
单位：南京军区南京总医院儿科，江苏南京 210002
关键词：原发性肾病综合征；病理；儿童；激素治疗
医学研究生学报00zk01摘要： 目的：为了探讨儿童原发性肾病综合征病理类型与激素疗效之间的关系。 方法：对16年来经肾活检明确病理类型的410 例原发性肾病综合征患儿应用泼尼松治疗的疗效分析，初始剂量为2 mg/(kg.d)，最大量不超过60 mg/d，共用8周，部分迟发敏感的患儿再延长2周；如完全缓解则逐渐减量；如部分缓解或不缓解，则逐渐减量并加用免疫抑制剂。 结果： 410例中，微小病变(MCNS)71例，系膜增生(MsPGN)255例，膜增殖(MPGN)29例，膜性肾病(MN) 28例，局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)27例，对激素治疗完全效应者分别为91.5%、79.2%、24.1%、21.4%和22.2%，后续治疗仍可取得部分疗效。 结论：①对儿童原发性肾病综合征必须尽快明确病理类型；②病理类型为MCNS和MsPGN者，宜正规、 足量地使用泼尼松，以达到较好的治疗目的；③病理类型为MN、FSGS和MPGN者，亦宜足量应用，即使在足量应用期间疗效不高，在后续治疗中仍可取得一定的效果。
, http://www.100md.com
中图分类号： R692 文献标识码： A
文章编号： 1008-8199(2000)增刊-0001-02
Investigation of histological types in childhood primary nephrotic syndrome and effect of prednisone therapy
LIU Guang-ling,XIA Zheng-kun,GAO Yuan-fu,ZHANG Lian-feng,FU Yuan-feng,FAN Zhong-min
(Department of Pediatrics,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
Abstract： Objectives: To investgate the relationship between histological types in childhood primary nephrotic syndrome and effect of prednisone therapy. Methods: Four hundred and ten primary nephrotic syndrome patients whose pathological diognosis were established by renal biopsy in the past 16 years were analysed retrospectively in details.All patients were treated with prednisone for 8 weeks,the initial dosage were 2 mg/(kg.d) . Some late-respond patients prolonged the theray for another 2 weeks, the dosage were reduced gradually after complete remmision,immunosupressive agents were added for partial remmision and no remmision patients. Results: In all 410 patients, 55 patients were minimal changes(MCNS) , 255 patients were mesangial proliferative glomerulonephritis(MsPGNS),28 patients were membranous nephropathy(MN) 29 patients were membranous proliferative glomerulonephritis(MPGN), 27 patients were focal segmental glomerulosclerosis( FSGS) , the percenage of complete response to prednisone were 91.5%,79.2%,24.1%,21.4% and 22.2% respectively. Some patients responded in prolonged therapy. Conclusions:① Renal biopasy must be done as soon as possible for childhood primary nephrotic syndrome;②To get better effect of therapy, prednisone should be used in full dosages with MCNS and MsPGN; ③Prolonged therapy of prednisone were important for MN,FSGS and MPGN patients.
, 百拇医药
Key words: Primary nephrotic syndrome; Histological type; Prednisone; Children
0 引言
自1951年Iverson和Brun首次报道经皮肾穿刺活检已来，世界各地已将这项技术普遍应用于临床，成为诊断原发性肾病综合征极为重要的手段，随着经验的积累，人们对原发性肾病综合征的主要病理类型与激素治疗已有一定的认识。现将我科经肾活检明确病理类型的410 例原发性肾病综合征患儿用激素治疗的效果作一总结。
1 临床资料及方法
1.1 临床资料 410例均为1982年6月至1999年1月期间住院的原发性肾病综合征患儿，其中男226例，女184例，年龄最小为8个月， 最大14岁，平均7.3岁。全部病例均符合原发性肾病综合征诊断标准，紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等继发性肾病综合征除外。
, 百拇医药
1.2 实验室检查 所有患儿均详细检查血、尿常规，24 h尿蛋白定量，蛋白尿免疫化学分析，血清肌酐、尿素氮、电解质、血清白蛋白、球蛋白、血脂、肝功能、肝炎病毒相关抗原、自身抗体及免疫功能等。
1.3 病理类型 本组410例中微小病变(MCNS)71例(占17.3%)，系膜增生(MsPGN)255例(占62.2%)，膜性肾病(MN)28例(占6.8%)，膜增殖(MPGN)29例(占7.1%)，局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)27例(占6.6%)。
1.4 治疗方法 全部病例均使用泼尼松治疗，初始剂量为2 mg/(kg*d)，最大量不超过60 mg/d，共用8周，部分迟发敏感的患儿再延长2周；如完全缓解则逐渐减量；如部分缓解或不缓解，则逐渐减量并加用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲泼尼松龙、环孢素、 雷公藤多苷等)。
2 结果
, 百拇医药
2.1 各种病理类型患儿使用激素8周时的疗效 由于病理类型不同，其疗效有明显差异，其中以MCNS疗效最好，MsPGN 次之， MN 、MPGN、FSGS疗效最差(表1)。
表1 泼尼松对不同病理类型肾病的疗效
Table 1 Effects of prednisane on different histological types in nephwpathy Histological
types
n
Complete
rsponse(%)
Partial
, http://www.100md.com
response(%)
No
response(%)
MCNS
71
65(91.5)
6(8.5)
MsPGN
255
202(79.2)
36(14.1)
17(6.7)
, http://www.100md.com
MPGN
29
7(24.1)
3(10.3)
19(65.5)
MN
28
6(21.4)
2(7.1)
20(71.4)
FSGS
27
6(22.2)
, 百拇医药
2(7.4)
19(70.4)
Total
410
286(69.8)
49(12.0)
75(18.3)
2.2 部分效应和无效应者 逐渐减少泼尼松用量， 在减量的过程中，有35例患儿尿蛋白转阴或减少，但病理类型仍以微小病变和轻微病变疗效最好，系膜增生次之，而病理类型为MN、FSGS和MPGN者，尿蛋白仍无明显改善。
2.3 不良反应 所有初治患儿经口服足量泼尼松治疗后，无一例发生柯兴综合征、严重的骨质疏松所致的压缩性骨折、电解质紊乱等严重并发症。
, http://www.100md.com
3 讨论
儿童原发性肾病综合征通常对激素治疗敏感，但由于病理类型的不同，疗效也不一样，且常易引起复发，由此而反复服用激素。如何合理地、正规地使用激素，以达到治疗效果而又能避免激素所致的不良反应，如柯兴综合征、严重的骨质疏松所致的压缩性骨折和电解质紊乱等，是每个儿科医师所关心的问题。本文总结了经肾活检明确病理类型的410例原发性肾病综合征患儿， 在住院期间均给予口服泼尼松2 mg/(kg.d)8～10周，4周以内完全效应者， 则在尿蛋白转阴后2周减量，所有患儿均常规服用泼尼松12～18个月。结果发现病理类型为MCNS者对激素最为敏感，在服用泼尼松8 周内有65例尿蛋白转阴，占91.5%，其次为MsPGN，服用泼尼松8周后有202例尿蛋白转阴，占79.2%，而病理类型为MPGN、MN和FSGS 者对激素治疗效果不佳，完全效应者分别为7例、6例、6例(占 24.1%、21.4%、22.2%)，总共仅有19例尿蛋白转阴，占22.6 %，且在后续的治疗中尿蛋白未能进一步减少。对病理类型为 MN 、MPGN和FSGS是否需要应用激素治疗，目前争议较大，在成人病例，认为病理类型为MN和FSGS者，应该足量使用，且在后续的治疗过程中可以使20%～25%的患者获得完全缓解，而对病理类型为MPGN者，则使用激素治疗基本无效[1]，但在儿童病例尚无统一标准， 根据我们的体会，即使病理类型为MPGN者，仍可以足量使用激素治疗，以使部分患儿达到缓解。
, 百拇医药
肾小球疾病的病理类型与治疗效果密切相关。MCNS病理改变轻微，对激素敏感，治疗效果及预后也好，完全效应者成人约为80%，而在小儿则更高。本组病例中MCNS有71例，经激素治疗8 周时的完全缓解率达91.5%，后续治疗完全缓解率可达100%， 故适当延长激素的使用时间可进一步提高疗效；MsPGN 对激素的疗效与病变的轻重程度相关，轻度增生者疗效较中、重度增生为好，我们这组病例中410例尿蛋白阳性转阴者202例，治愈率79.2%，完全缓解者几乎均为轻度增生；而MPGN、MN和FSGS对激素不敏感，71例中尿蛋白转阴者19例，治愈率仅22.6%，分别与MCNS和MsPGN比较，P均<0.001，与文献报告相符[2]，即使经过后续治疗效果仍不明显。本文报道MCNS占17.3%，比文献报告为低，其原因可能为：①临床表现轻、病程短，经治疗很快恢复者均未行肾活检；②患儿来自全国各地，初治病例少，大多数为复发或迁延不愈者。
结论：临床上对儿童原发性肾病综合征必须尽快明确病理类型，病理类型为MCNS和MsPGN者，宜正规、足量地使用泼尼松， 以达到较好的治疗目的，对病理类型为MN、FSGS和MPGN者，亦宜足量应用，即使在足量应用期间疗效不高，但在后续治疗中仍可取得一定的效果。
, http://www.100md.com
刘光陵(1960-),男,江苏南京人,副主任医师,副教授,医学学士,从事儿内科专业
参考文献：
[1] Banfi G,Moriggi M.The impact of prolonged idiopathic glomerulonephritides in adults:A retrospective survey[J]. Am J Med,1988,85(3):315.
[2] 黄庆元,王晓南，张建玉，等.473例肾小球疾病的临床与病理研究[J].北京医学,1991,13(1):11.
收稿日期：2000-01-06, 百拇医药
单位：南京军区南京总医院儿科，江苏南京 210002
关键词：原发性肾病综合征；病理；儿童；激素治疗
医学研究生学报00zk01摘要： 目的：为了探讨儿童原发性肾病综合征病理类型与激素疗效之间的关系。 方法：对16年来经肾活检明确病理类型的410 例原发性肾病综合征患儿应用泼尼松治疗的疗效分析，初始剂量为2 mg/(kg.d)，最大量不超过60 mg/d，共用8周，部分迟发敏感的患儿再延长2周；如完全缓解则逐渐减量；如部分缓解或不缓解，则逐渐减量并加用免疫抑制剂。 结果： 410例中，微小病变(MCNS)71例，系膜增生(MsPGN)255例，膜增殖(MPGN)29例，膜性肾病(MN) 28例，局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)27例，对激素治疗完全效应者分别为91.5%、79.2%、24.1%、21.4%和22.2%，后续治疗仍可取得部分疗效。 结论：①对儿童原发性肾病综合征必须尽快明确病理类型；②病理类型为MCNS和MsPGN者，宜正规、 足量地使用泼尼松，以达到较好的治疗目的；③病理类型为MN、FSGS和MPGN者，亦宜足量应用，即使在足量应用期间疗效不高，在后续治疗中仍可取得一定的效果。
, http://www.100md.com
中图分类号： R692 文献标识码： A
文章编号： 1008-8199(2000)增刊-0001-02
Investigation of histological types in childhood primary nephrotic syndrome and effect of prednisone therapy
LIU Guang-ling,XIA Zheng-kun,GAO Yuan-fu,ZHANG Lian-feng,FU Yuan-feng,FAN Zhong-min
(Department of Pediatrics,Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
Abstract： Objectives: To investgate the relationship between histological types in childhood primary nephrotic syndrome and effect of prednisone therapy. Methods: Four hundred and ten primary nephrotic syndrome patients whose pathological diognosis were established by renal biopsy in the past 16 years were analysed retrospectively in details.All patients were treated with prednisone for 8 weeks,the initial dosage were 2 mg/(kg.d) . Some late-respond patients prolonged the theray for another 2 weeks, the dosage were reduced gradually after complete remmision,immunosupressive agents were added for partial remmision and no remmision patients. Results: In all 410 patients, 55 patients were minimal changes(MCNS) , 255 patients were mesangial proliferative glomerulonephritis(MsPGNS),28 patients were membranous nephropathy(MN) 29 patients were membranous proliferative glomerulonephritis(MPGN), 27 patients were focal segmental glomerulosclerosis( FSGS) , the percenage of complete response to prednisone were 91.5%,79.2%,24.1%,21.4% and 22.2% respectively. Some patients responded in prolonged therapy. Conclusions:① Renal biopasy must be done as soon as possible for childhood primary nephrotic syndrome;②To get better effect of therapy, prednisone should be used in full dosages with MCNS and MsPGN; ③Prolonged therapy of prednisone were important for MN,FSGS and MPGN patients.
, 百拇医药
Key words: Primary nephrotic syndrome; Histological type; Prednisone; Children
0 引言
自1951年Iverson和Brun首次报道经皮肾穿刺活检已来，世界各地已将这项技术普遍应用于临床，成为诊断原发性肾病综合征极为重要的手段，随着经验的积累，人们对原发性肾病综合征的主要病理类型与激素治疗已有一定的认识。现将我科经肾活检明确病理类型的410 例原发性肾病综合征患儿用激素治疗的效果作一总结。
1 临床资料及方法
1.1 临床资料 410例均为1982年6月至1999年1月期间住院的原发性肾病综合征患儿，其中男226例，女184例，年龄最小为8个月， 最大14岁，平均7.3岁。全部病例均符合原发性肾病综合征诊断标准，紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎等继发性肾病综合征除外。
, 百拇医药
1.2 实验室检查 所有患儿均详细检查血、尿常规，24 h尿蛋白定量，蛋白尿免疫化学分析，血清肌酐、尿素氮、电解质、血清白蛋白、球蛋白、血脂、肝功能、肝炎病毒相关抗原、自身抗体及免疫功能等。
1.3 病理类型 本组410例中微小病变(MCNS)71例(占17.3%)，系膜增生(MsPGN)255例(占62.2%)，膜性肾病(MN)28例(占6.8%)，膜增殖(MPGN)29例(占7.1%)，局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)27例(占6.6%)。
1.4 治疗方法 全部病例均使用泼尼松治疗，初始剂量为2 mg/(kg*d)，最大量不超过60 mg/d，共用8周，部分迟发敏感的患儿再延长2周；如完全缓解则逐渐减量；如部分缓解或不缓解，则逐渐减量并加用免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲泼尼松龙、环孢素、 雷公藤多苷等)。
2 结果
, 百拇医药
2.1 各种病理类型患儿使用激素8周时的疗效 由于病理类型不同，其疗效有明显差异，其中以MCNS疗效最好，MsPGN 次之， MN 、MPGN、FSGS疗效最差(表1)。
表1 泼尼松对不同病理类型肾病的疗效
Table 1 Effects of prednisane on different histological types in nephwpathy Histological
types
n
Complete
rsponse(%)
Partial
, http://www.100md.com
response(%)
No
response(%)
MCNS
71
65(91.5)
6(8.5)
MsPGN
255
202(79.2)
36(14.1)
17(6.7)
, http://www.100md.com
MPGN
29
7(24.1)
3(10.3)
19(65.5)
MN
28
6(21.4)
2(7.1)
20(71.4)
FSGS
27
6(22.2)
, 百拇医药
2(7.4)
19(70.4)
Total
410
286(69.8)
49(12.0)
75(18.3)
2.2 部分效应和无效应者 逐渐减少泼尼松用量， 在减量的过程中，有35例患儿尿蛋白转阴或减少，但病理类型仍以微小病变和轻微病变疗效最好，系膜增生次之，而病理类型为MN、FSGS和MPGN者，尿蛋白仍无明显改善。
2.3 不良反应 所有初治患儿经口服足量泼尼松治疗后，无一例发生柯兴综合征、严重的骨质疏松所致的压缩性骨折、电解质紊乱等严重并发症。
, http://www.100md.com
3 讨论
儿童原发性肾病综合征通常对激素治疗敏感，但由于病理类型的不同，疗效也不一样，且常易引起复发，由此而反复服用激素。如何合理地、正规地使用激素，以达到治疗效果而又能避免激素所致的不良反应，如柯兴综合征、严重的骨质疏松所致的压缩性骨折和电解质紊乱等，是每个儿科医师所关心的问题。本文总结了经肾活检明确病理类型的410例原发性肾病综合征患儿， 在住院期间均给予口服泼尼松2 mg/(kg.d)8～10周，4周以内完全效应者， 则在尿蛋白转阴后2周减量，所有患儿均常规服用泼尼松12～18个月。结果发现病理类型为MCNS者对激素最为敏感，在服用泼尼松8 周内有65例尿蛋白转阴，占91.5%，其次为MsPGN，服用泼尼松8周后有202例尿蛋白转阴，占79.2%，而病理类型为MPGN、MN和FSGS 者对激素治疗效果不佳，完全效应者分别为7例、6例、6例(占 24.1%、21.4%、22.2%)，总共仅有19例尿蛋白转阴，占22.6 %，且在后续的治疗中尿蛋白未能进一步减少。对病理类型为 MN 、MPGN和FSGS是否需要应用激素治疗，目前争议较大，在成人病例，认为病理类型为MN和FSGS者，应该足量使用，且在后续的治疗过程中可以使20%～25%的患者获得完全缓解，而对病理类型为MPGN者，则使用激素治疗基本无效[1]，但在儿童病例尚无统一标准， 根据我们的体会，即使病理类型为MPGN者，仍可以足量使用激素治疗，以使部分患儿达到缓解。
, 百拇医药
肾小球疾病的病理类型与治疗效果密切相关。MCNS病理改变轻微，对激素敏感，治疗效果及预后也好，完全效应者成人约为80%，而在小儿则更高。本组病例中MCNS有71例，经激素治疗8 周时的完全缓解率达91.5%，后续治疗完全缓解率可达100%， 故适当延长激素的使用时间可进一步提高疗效；MsPGN 对激素的疗效与病变的轻重程度相关，轻度增生者疗效较中、重度增生为好，我们这组病例中410例尿蛋白阳性转阴者202例，治愈率79.2%，完全缓解者几乎均为轻度增生；而MPGN、MN和FSGS对激素不敏感，71例中尿蛋白转阴者19例，治愈率仅22.6%，分别与MCNS和MsPGN比较，P均<0.001，与文献报告相符[2]，即使经过后续治疗效果仍不明显。本文报道MCNS占17.3%，比文献报告为低，其原因可能为：①临床表现轻、病程短，经治疗很快恢复者均未行肾活检；②患儿来自全国各地，初治病例少，大多数为复发或迁延不愈者。
结论：临床上对儿童原发性肾病综合征必须尽快明确病理类型，病理类型为MCNS和MsPGN者，宜正规、足量地使用泼尼松， 以达到较好的治疗目的，对病理类型为MN、FSGS和MPGN者，亦宜足量应用，即使在足量应用期间疗效不高，但在后续治疗中仍可取得一定的效果。
, http://www.100md.com
刘光陵(1960-),男,江苏南京人,副主任医师,副教授,医学学士,从事儿内科专业
参考文献：
[1] Banfi G,Moriggi M.The impact of prolonged idiopathic glomerulonephritides in adults:A retrospective survey[J]. Am J Med,1988,85(3):315.
[2] 黄庆元,王晓南，张建玉，等.473例肾小球疾病的临床与病理研究[J].北京医学,1991,13(1):11.
收稿日期：2000-01-06, 百拇医药