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房颤患者脑卒中的预防
http://www.100md.com 2004年11月18日 《中国医学论坛报》 2004年第44期
     10月18日,在心律失常药物治疗会场,来自美国梅奥医院的Win K Shen教授作了有关房颤患者脑卒中预防的报告。

    房颤的发病率很高,随年龄的增加而增加。房颤是死亡的独立危险因素,每年约有3%~7%的房颤患者会发生脑卒中。治疗主要包括3个方面:屹控制心室率,包括药物治疗(如钙通道阻滞剂、洋地黄类药物、β受体阻滞剂)和非药物治疗(房室结消融后置入心脏起搏器); 亿恢复和维持窦性心率,包括药物治疗(Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类抗心律失常药物及β受体阻滞剂)和非药物(导管射频消融、抗房颤的心脏起搏器、ICD、外科迷宫手术)治疗;役预防脑卒中的药物(华法林、阿司匹林、新的抗血栓药物)和非药物治疗(手术和经皮介入治疗)。

    Shen教授指出,非瓣膜性房颤患者脑卒中和体循环栓塞的危险因素包括:既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史、高血压、充血性心衰、高龄、糖尿病及冠心病。约75%造成脑卒中的栓子来自心房内的血栓,25%来自动脉粥样硬化斑块的脱落等。大量的临床试验表明,华法林较安慰剂可显著降低脑卒中的发生率。已有的临床试验结果也表明,虽然阿司匹林也可降低脑卒中的发生率,但其疗效远不如华法林。华法林治疗使国际标准化比值(INR)在2~3时,预防缺血性脑卒中的疗效好,同时脑出血的发生率不高,但是当INR>3时,脑出血的危险明显增加。目前华法林治疗存在的问题是:治疗窗口小;药物起效和失效缓慢;疗效受食物和药物的影响;需要频繁调整药物剂量;医师主观上不愿意给患者使用华法林治疗;患者依从性不好。
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    虽然华法林预防脑卒中的疗效非常好,但是由于存在上述问题,人们正在寻找新的抗血栓药物。新药ximekagatran,为口服的直接凝血酶抑制剂,其起效和停药后作用消失得非常快;治疗窗口宽;不受食物和药物影响;无需剂量调整;不需要监测凝血指标。SPORTIFⅢ和Ⅴ比较了固定剂量ximekagatran(36 mg bid)与华法林调整剂量使INR保持在 2~3预防脑卒中的疗效。结果显示,两者主要终点(脑卒中和体循环栓塞)的发生率(在75岁以上和以下组)均较低,没有统计学差异,出血的发生率也没有统计学差异。但是研究提示,ximekagatran可引起肝酶增加,其原因正在调查中。由于左心耳是心房血栓发生的主要部位,因此也可使用堵闭心耳的方法来降低脑卒中的发生率。

    最后,Shen教授总结了目前抗凝治疗的建议:年龄<60岁,没有其他脑卒中危险因素的孤立性房颤患者可使用阿司匹林325 mg/d或不使用任何抗血栓药物;年龄<60岁,有心脏病但没有其他脑卒中危险因素者应使用阿司匹林325 mg/d;年龄60~75岁,无脑卒中危险因素的患者应使用阿司匹林325 mg/d;年龄60~75岁合并糖尿病或冠心病者应使用口服抗凝剂;年龄>75岁,尤其是女性患者,应使用口服抗凝剂,使INR在2,由于考虑到>75岁患者脑出血的危险较高,因此不要求INR维持在 2~3,而是较低一些,如1.8~2;对于心衰患者,EF小于35%,合并高血压或甲状腺功能亢进,应使用口服抗凝剂使INR在2~3;对于风湿性心脏瓣膜病,人工瓣膜置换术后或既往有血栓栓塞病史或食管超声心动图(TEE)证实左房持续有血栓的患者,应使用抗凝剂使INR保持在2.5~3.5,甚至更高。, 百拇医药