换一个角度看 ACTION
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编者按 2004年10月16日，ACTION亚太区专家工作组会议在韩国汉城召开，会议由德国Hermann Hakker教授和韩国ByungHee Oh教授共同主持，来自欧洲和亚洲的多位著名专家针对近期刚刚发表的ACTION研究结果进行了汇报和解读。其中，Ekkiott教授不仅详细阐述了ACTION和INSIGHT的研究结果，更以一种新颖的方式诠释了ACTION这一单词的另一含义。
ACTION(A Coronary disease Triak Investigating Outcome with Nifedipine GITS)是迄今为止第一个评价硝苯地平控释片(中国商品名：拜新同)对已接受冠心病最佳治疗的患者长期安全性和疗效的临床研究，证实了硝苯地平控释片可以安全有效地减少冠心病患者心血管事件。如果结合硝苯地平控释片既往的临床研究结果，如INSIGHT研究等，用另一种方式解读ACTION，可以更清楚地了解硝苯地平控释片的临床益处。
A-Antihypertensive efficacy
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抗高血压疗效
ACTION研究的入选患者在基线时的平均收缩压和舒张压分别为137 mmHg和79.9 mmHg，其中52%的患者血压超过140/90 mmHg。在已应用其他抗高血压药物的基础上，与安慰剂相比，硝苯地平控释片治疗使患者的血压进一步降低6/3 mmHg。在INSIGHT研究中，硝苯地平控释片与传统的降压药利尿剂相比，均可显著降低患者的收缩压和舒张压。
对各种大型高血压治疗研究的血压变化进行比较发现，仅极少数研究能使患者血压成功降至140/90 mmHg，而INSIGHT研究中的患者尽管基线时的血压较高，但却被成功降到了该标准以下。INSIGHT亚组分析显示，硝苯地平控释片对糖尿病患者的降压效果同样显著，在血压降幅相同的情况下，硝苯地平控释片组需要联合用药的情况明显少于利尿剂组。与其他研究比较，同样显示INSIGHT研究中糖尿病患者的血压降幅显著。
C-Cardiovascukar risk reduction
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心血管危险因素降低
O-Outcome evidence
临床预后
ACTION研究显示，与安慰剂组相比，硝苯地平控释片能够明显降低一级终点加介入治疗的发生率达11%(P＝0.012)，显著减少冠状动脉造影和冠状动脉搭桥术(CABG)，降幅分别达18%和21%，延长无心血管事件和介入治疗的生存时间。患者对介入治疗需求的降低，意味着硝苯地平控释片能为患者在经济上带来更大的益处。
对ACTION的亚组分析显示，硝苯地平控释片对冠心病合并高血压患者的疗效更佳，在最佳心血管治疗的基础上，使一级终点事件发生率进一步降低13%，心血管事件导致的死亡降低17%，致残性卒中降低38%，新发心衰降低33%。
由于INSIGHT不是安慰剂对照研究，治疗的绝对获益很难评价，但是基于Framingham数据评估的治疗益处显示，硝苯地平控释片可使心血管事件的危险性降低50%(图1)。
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硝苯地平控释片对高血压患者的靶器官损害有一定的保护作用。PRESERVE研究比较了硝苯地平控释片与依那普利对左室肥厚的影响，显示在血压降幅相同的情况下，硝苯地平控释片组与依那普利组的左室心肌质量指数(LVMI)降低相似。另一项荟萃分析的结果与PRESERVE相似，该荟萃分析显示，钙通道阻滞剂与ACEI对LVMI的降幅相似，显著优于利尿剂和β受体阻滞剂(图2)。
而INSIGHT研究提示，硝苯地平控释片与利尿剂相比，对肾功能的影响更小，至研究结束时，硝苯地平控释片组患者的肾功能仅降低1.8%，利尿剂组则降低了4.6%。
T-Tokerabikity and safety
耐受性和安全性
为评估硝苯地平控释片对冠心病稳定型心绞痛患者的长期安全性，ACTION研究特别设计了一级安全性终点，包括任何原因死亡、心肌梗死和致残性脑卒中。结果显示，两组患者的全因死亡率和一级安全性终点没有显著差别，证实硝苯地平控释片具有卓越的安全性，结束了对长效CCB安全性的长期争论。
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不仅如此，ACTION研究还意外发现硝苯地平控释片可减少冠心病患者新发心力衰竭达29%，这一重要发现不仅澄清了对硝苯地平控释片安全性的怀疑，还为患者带来明显益处。
INSIGHT研究显示，硝苯地平控释片组严重不良反应的发生率显著低于利尿剂组，尤其是对代谢的影响，硝苯地平控释片更是显著优于利尿剂，如糖尿病的发病率明显低于利尿剂组。
I-Intermediate end points
中间终点
颈动脉内膜中层厚度(IMT)作为冠状动脉粥样硬化早期病变的指标，是评估心血管风险的重要中间终点，随着IMT的增厚，心血管的发病风险逐渐增高。在INSIGHT研究中，硝苯地平控释片组患者在随访期间，颈动脉IMT厚度有减少倾向，而利尿剂组患者的颈动脉IMT继续增厚，两组IMT的变化(△IMT)具有统计学显著性。INSIGHT研究还观察了硝苯地平控释片对冠状动脉钙化的影响，结果显示，与利尿剂相比，硝苯地平控释片可明显延缓冠脉钙化的进展。
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N-Nifedipine GITS
硝苯地平控释片
正如以上研究结果所证实，硝苯地平控释片具有良好的降压和独特的心血管保护作用，从而在整个心血管疾病(CVD)的发展过程中均可降低CVD的发病风险(图3)。
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ACTION研究背景资料
试验设计
7665例入选患者在已接受最佳治疗的基础上，随机分至硝苯地平控释片组(n＝3825)和安慰剂组(n＝3840)，起始剂量30 mg/d，如耐受良好，剂量在6周之内递增至60 mg/d，直至研究结束，平均随访4.9年。研究的一级有效性终点包括任何原因导致的死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、心力衰竭、致残性脑卒中以及外周血管重建术的治疗。一级安全性终点包括任何原因死亡、心肌梗死和致残性脑卒中。
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试验结果
两组安全性终点和总死亡率无差别，充分证明了硝苯地平控释片治疗稳定型心绞痛的安全性。两组一级有效性终点亦无差别，但硝苯地平控释片组的次要终点，即死亡、心血管事件或干预措施(冠脉造影、PTCA和CABG)显著优于安慰剂组，血管事件也显著少于安慰剂组。同时硝苯地平控释片还明显减少新发心衰的风险(RR 0.71 P＝0.02)和冠脉造影(RR 0.82 P<0.0001)及CABG(RR 0.79 P＝0.002)的发生率，显著提高了无心血管事件生存率和无手术生存率。高血压合并冠心病的患者使用硝苯地平控释片获益更大，药物使这些患者的一级终点下降13%。
INSIGHT研究背景资料
试验设计
6321例年龄在55～80岁的老年高血压患者随机分至硝苯地平控释片组(30～60 mg/d，n＝3157)和利尿剂组(双氢克尿噻25～50 mg/d+阿米洛利2.5～5 mg/d，n＝3164)，根据患者血压调整药物剂量，必要时加用阿替洛尔25～50 mg或依那普利5～10 mg，以使患者的血压降至140/90 mmHg。所有入选患者至少有一项心血管危险因素，平均随访4.5年。主要联合终点为心血管死亡、心肌梗死、心衰和卒中。
试验结果
患者平均血压从基线时的173/99 mmHg降至138/32 mmHg，硝苯地平控释片组和利尿剂组患者的主要终点事件的发生率相似(6.3%对5.8%)，但利尿剂组的严重不良事件显著高于硝苯地平控释片组(880对796，P＝0.02)。对亚组分析的结果显示，在两组患者血压降幅相同的情况下，硝苯地平控释片与利尿剂相比，可显著减少冠状动脉钙化及颈动脉IMT厚度。硝苯地平控释片组的新发糖尿病显著低于利尿剂组(4.3%对5.6%，P＝0.023)。在整个研究期间，硝苯地平控释片组患者的肾功能仅下降1.8%，利尿剂组的肾功能却降低了4.6%(P<0.001)。, 百拇医药(英国格拉斯哥大学 Henry Ekkiott 编者按 2004年10月16日，ACTION亚太区专家工作组会议在韩国汉城)