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心电图诊断急性心梗的新指标和新观点
http://www.100md.com 2004年11月18日 《中国医学论坛报》 2004年第44期
     心电图诊断心肌梗死的现代观点(五)

    1.诊断后壁急性心梗(AMI)的新指标:

    目前,临床上普遍采用后壁导联(V7~V9)诊断后壁心肌梗死。如仍沿用ST段抬高>1 mm的诊断标准,诊断敏感性无明显提高(由49%提高到58%,P=0.06);若以ST段抬高0.5~0.95 mm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标,则诊断敏感性可由49%提高到94%(P=0.001)。

    2. 胸前导联ST段压低的定位诊断价值:

    胸前导联ST段压低≥1 mm≥6个导联,诊断AMI的特异性为96.6%。如果ST段压低在V2~V3导联最明显,提示左回旋支闭塞(敏感性70%,特异性96%),此时应加测后壁导联。识别此种情况十分重要,因为其虽然表现为ST段压低,但溶栓治疗可能获益。

    如果胸前导联普遍压低,而以V4~V6导联压低最明显,特别是伴有T波直立而非倒置,则提示为左前降支次全阻塞引起的心内膜下心肌缺血,进一步演变可出现左束支阻滞、坏死型Q波和R波振幅降低(图1)。

    3.根据胸前导联ST段抬高的形态预测梗死面积及心功能状态:

    在一组第一次发生前壁AMI的73例患者中,研究者将患者溶栓前V3导联ST段抬高的形态为上凹型、直线型和上凸型。与平均肌酸激酶(CK)峰值和出院前左室射血分数平均值对比,上凹型CK峰值最低,左室功能保持最好,直线型次之,上凸型最差(P<0.05)(图2)。

    4.强调aVR和-aVR导联的诊断价值:

    新近,一些学者强调aVR和-aVR导联(aVR导联的倒影)对 AMI和心肌缺血的诊断价值。

    心绞痛发作时,Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联ST段压低而aVR导联ST段抬高,提示左主干病变或3支病变(图3)。

    前侧壁AMI伴aVR导联ST段压低(-aVR导联ST段抬高)提示梗死面积大,CK峰值增高显著,充血性心衰发生率高。

    下壁AMI伴aVR导联ST段压低

    (-aVR导联ST段抬高),不论V1导联ST段是否压低,均属于高危亚型,梗死面积大,预后不良。

    前壁AMI伴aVR导联ST段抬高,提示左前降支第一穿隔支近侧闭塞,特异性95%,敏感性43%。

    图1 急性下壁和后壁心肌梗死,演变过程一过性伪正常化

    A图:发病数小时内描记,Ⅰ、Ⅱ及aVF导联ST段抬高,T波增宽,提示急性下壁心肌梗死,Ⅰ、aVL及V1~V6导联ST段降低,可能反映后侧壁心肌受累;

    B图:第2日描记,心电图基本恢复正常;

    C图:描记B图5日后描记,为充分演变期心肌梗死,Ⅱ、Ⅲ及aVF导联出现病理性Q波,R波振幅降低,V2、V3导联呈R型,T波高耸,V5及V6导联R波振幅降低,T波平坦。

    图2ST段抬高的三种不同形态

    A.上凹型 B.直线型 C.上凸型

    图3 左主干病变患者发作心绞痛时描记

    Ⅰ、Ⅱ、aVL及V2~V6导联ST段压低,aVR导联ST段抬高, 百拇医药