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编号:10508166
名医医案赏析:王孟英医案赏析 ①
http://www.100md.com 2004年11月25日 《中国中医药报》 第2249期
     肾阳虚寒痰喘

    方啸山今秋患痰嗽汗多,医进清降数剂,遂便溏肢冷,不食碍眠,气逆脘疼,面红汗冷。余(孟英)诊之,脉弦软无神,苔白不渴。乃寒痰上实,肾阳下虚也。以真武汤去生姜,加干姜、五味、人参、厚朴、杏仁,一剂知,二剂已(见《徐灵胎医书全集·洄溪医案·痰喘亡阴案》王孟英按)。

    简析:该案选自《洄溪医案·痰喘亡阴》王孟英所加按语之中。说明痰喘碍眠有“不兼虚”与“虚不在阴分”多种。据案分析,患者似属素体卫阳不足,宿有痰饮喘疾,于秋季病痰嗽多汗之太阳病,当时若能按仲景“喘家作”与“遂漏不止”之例,用桂枝汤加减立法,或许不会变成危候,亦不悖于治痰饮以“温药和之”之旨。医者泥于秋令之燥,未能舍时从证,误与清降润肺之剂。因药过寒凉,与体不合,与证不宜,清滋助浊阴而戕及肾阳,使阴寒内盛,逼其真阳外出,见气逆面红,自汗肢冷,脉弦软无神等寒痰上实,肾阳下虚,颇合喻氏所谓“伤风亦有戴阳证”之例。

    患者因浊阴弥漫于内,阳气受逼,有浮越外脱之险。治从“内饮治肾”立法,以真武汤加味,迅扫浊阴而敛浮阳。由于浊阴内盛,寒痰上实,肾阳下虚,故于真武汤中以干姜易生姜,增强扫除阴霾之力。《寓意草》载:人参、附子合用,“温补下元,收回阳气”。然干姜附子乃辛热之品,性过猛烈,复佐人参、五味子缓其性而制其猛,且敛正气,并防刚烈温燥以去液。更辅以杏仁、厚朴宣肺利气以平喘。此等方须阴盛阳微者方可与服。故有此等方,不可轻试于人,当慎之。

    产后昏谵辨痰饮

    姚氏妇产后昏谵汗厥,肌肤浮肿,医投补虚破血,祛崇安神之药,皆不能治。举家惶怖,转延孟英诊焉。询知恶露仍行,曰:此证医家必以为奇病,其实易愈也。昔金尚陶先生曾治一人,与此相似,载于沈尧封《女科辑要》中,方用石菖蒲、胆星、旋覆花、茯苓、橘红、半夏曲,名蠲饮六神汤。凡产后恶露行而昏谵者,多属痰饮,不可误投攻补,此方最著神效。如方服之良愈(《王孟英医案·产后》)。

    简析:此系产后从痰论治之案。产后病有多虚多瘀之特点。患者产后见昏谵汗厥,肌肤浮肿等表现。医者疑虚而补,猜瘀而攻,本在情理之中,但皆属旧时治产后病之套法,不加辨证,所谓“执死方以治活病”,故皆不效。致医者束手无策,病家惶恐不安,只待归天而已,诚乃“最是吓医之证”。

    王氏善于治痰,极推崇沈尧封“胎前病痰证居半,产时痰涎不下,诸病丛生”之说。指出“岂可以不见痰而遂云无痰”之理论。患者主要症状为昏谵,当询得恶露仍行,王氏即讲明该证原委。谓昔金尚陶有治验相似,治以蠲饮六神汤,载于《女科辑要》,该方功能“开泄宣通”,治子悬(妊娠胸胁胀满疼痛)效如桴鼓。因其性偏温燥,以舌苔滑而“津液内盛,痰饮未至涸竭”为宜。如翁媳素体阴虚,娩后血去发热,治于蠲饮六神汤中,去橘红、半夏之燥,加西洋参、生地、竹茹、花粉、白芍等益气养血、清热润燥之品。孟英有时还配凉肝涤痰之雪羹以矫其燥。张山雷对其评价较高,谓“六神汤本非为产后而设,王孟英习用是方,皆得真谛”。 ①, 百拇医药(彭景星 彭慕斌)