上海市徐汇区社区卫生服务需求、利用及影响因素的调查研究
2000年国务院下发的16号文《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》中明确提出“健全社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，为社区提供预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术等‘六位一体’的综合卫生服务”。开展社区卫生服务的第一步工作就是进行社区卫生服务的调查,通过科学的调查和分析,弄清社区的健康问题以及居民对健康的需求、居民对社区卫生服务的态度、影响居民对社区卫生服务利用的因素等，依此制定服务计划,从而为开展社区卫生服务提供理论基础。基于这种认识，我们在上海市徐汇区进行了社区卫生服务的需求和利用等方面的研究，并期望通过对调查结果的分析能对徐汇区社区卫生服务的可持续发展有所借鉴，对我国社区卫生服务的开展提出有益的建议。
资料与方法
1.资料来源
按照多阶段抽样方法，于2001年底在徐汇区首先采用整群抽样的方法抽取2个社区，根据美国、英国、加拿大等国开展全国性卫生服务抽样调查经验及我国城市卫生服务调查的一般抽样原则，样本含量与总人口数之比一般为1：2000左右，考虑到本次调查的两社区人口基数较小，本次调查样本含量与两街道总人口数之比定为1：100。
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2.方法
调查表采用EpiInfo软件输入，用SPSS软件进行分析。体育锻炼的定义为所从事的活动微微出汗，呼吸稍有急促，稍感疲乏，休息后即可消失如骑自行车、快走、跑步、跳舞、游泳、打篮球等；健康活动的定义为各种有针对性的健康教育讲座、健康俱乐部、大型义诊等，此指标用来衡量街道和居委会在社区卫生服务中的参与度。慢性病患者的定义为：患有常见慢性非传染性疾病如高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、COPD和糖尿病等一种或几种的居民。
结果
1.居民生活行为习惯
居民每月自发参加的健康活动的次数是7.17次/人(6.54～7.80)，男女之间无性别差异；而每月参加由社区组织发动的健康活动次数是1.68次/人(1.31～2.05)。每周参加1次以上的中等强度的体育锻炼的比例为23.70%，而不锻炼的比例高达70.16%。每个家庭年均自付医药费用1588.91～2229.55元，每个家庭年均自我保健费用967.94～1392.56元。
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2.居民患病情况
调查人群中两周发病率为11.0%，其中男性9.3%，女性12.7%(P<0.05)；两周内平均发病1.06次。调查人群中慢性病的患病比例为31.8%，其中男性28.3%，女性35.2%(P<0.05)；其中60岁以上的老人的慢性病患病比例为59.05%，75岁以上的老人的患病比例为61.61%。
3.影响居民是否就诊的因素分析
居民两周内发病的次数为1.02～1.10次，在两周内发病而未就诊的次数为0.99～1.03次，未就诊的原因依次是：自感病轻(55.68%)、就诊费用高(14.77%)、就诊不方便(11.36%)、没有时间(9.09%)等。未就诊后进行的处理依次为：自我医疗(92.31%)、没有做任何处理(6.59%)和其他(1.10%)。
两周内发病就诊的医院选择依次为：市级医院(39.53%)、社区卫生服务中心(原地段医院)(24.42%)、区级医院(12.79%)、社区卫生服务点(8.14%)等；到医院就诊的原因依次是：就诊方便(40.48%)、技术水平高(23.81%)、合同或定点单位(11.90%)、费用低(7.14%)、有自己信任熟悉的医生(4.76%)等。
, 百拇医药
4.居民对社区卫生服务的评价和利用
上海市徐汇区居民对社区卫生服务的了解程度为：“从没听说过”(39.35%)、“听说过，但不了解”(39.23%)、“听说过，较了解”(21.42%)。居民了解社区卫生服务的途径依次为：社区卫生服务中心自身宣传(45.68%)、街道或居委会介绍(43.06%)、熟人介绍(4.59%)等。
在半年内居民利用过社区卫生服务的比例为15.75%，利用的次数为6.06±1.20次；利用社区卫生服务的项目主要包括：免费测血压、开药、静脉注射、肌内注射等。居民对社区卫生服务“很不满意”的比例为3.07%，不太满意的比例为7.98%，“一般”的比例为24.23%，“较满意”的比例为34.66%，“很满意”的比例为30.06%。在调查中27.44%的居民认为目前个人负担的医疗费用“很高”，35.03%的居民认为“较高”，而认为“较低”和“很低”的只占3.51%。
, 百拇医药 结论与讨论
1.本次调查居民对目前个人负担的医药费用的评价中，认为“很高”和“较高”的分别为27.44%和35.03%，每个家庭年均医药费用1588.91～2229.55元。在两周发病未就诊和应该住院而未住院的原因中“认为费用高”的比例分别是：14.77%和50.00%。一方面说明当前医疗机构确实存在收费偏高和居民医药费用负担过重的现象；另一方面由于上海从2001年正式实行城镇职工医疗保险政策，居民在习惯于以前的公费和劳保政策的情况下，对当前的城镇职工医疗保险政策还缺乏必要的理解和支持，对于“看病自己掏钱”普遍存在不理解。因此应该加大宣传力度，同时合理引导居民的就医行为，多发病、慢性病争取在社区解决。
2.在本次调查中，距离居民最近的医疗机构是社区卫生服务中心，去最近医疗机构需要的时间<15分钟的比例为90.02%。徐汇区的社区卫生服务点的区域卫生规划是“按照步行15分钟，3～5个居委会设一个点”的原则进行，说明徐汇区社区卫生服务点的设置基本上能满足“人人享有卫生保健”的要求。这为居民提供便捷、及时的医疗预防保健服务打下了基础。
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3.根据第五次全国人口普查的资料显示：徐汇区2000年65岁以上人口所占的比例为13.04%。本次调查显示60岁以上老人的慢性病患病比例为59.05%，75岁以上老人的患病比例为61.61%。据全国9个城市部分调查统计，我国60岁以上老年人慢性病患病率在56%～63%。说明徐汇区老年人的慢性病患病率与全国其他城市的情况相似，同时也提示当前和今后一段时间内徐汇区仍将面临老龄化社会带来的巨大压力和挑战。
在本次调查中居民每月自发参加健康活动的次数为7.17次/人，而每月参加由社区组织发动的健康活动的次数仅为1.68次。在当前社区活动越来越受到重视的情况下，社区(街道、居委会)在引导居民参加科学、合理的健康活动中应该承担更多的责任。同时社区卫生服务的模式是“政府领导、部门配合、街道负责、居委参与、卫生部门实施和管理”，社区卫生服务不仅是卫生部门的责任，更是社区管理部门(街道、居委会)的职责，社区在组织健康教育活动、落实社区卫生服务点房源等方面应该加大支持力度。
, 百拇医药 4.徐汇区居民两周发病未就诊的前三位原因为：自感病轻、就诊费用高和不方便，而未就诊进行的处理中“自我医疗”占92.31%，进行自我医疗应该是建立在人们具有一定保健知识和医疗卫生知识的基础上，而目前大多数人尚不具备实施自我医疗的基本条件，而是出于费用的考虑。结果容易导致由于滥用药、滥治疗而给患者带来身心损害。与此同时，由于采用了盲目的自我治疗手段易使许多正处于疾病早期的病人由于得不到正确、及时、有效的治疗和指导而贻误了最佳的治疗时期，造成疾病发展的不可逆转性或迁延性。
5.在患病后的就诊地点选择上，首选是市级医院(39.53%)，过多的医疗消费发生在三级医院是医疗费用持续增长的原因之一。当前实行“三医联动”改革的目的之一就是要实现“大病去医院，小病在社区”的服务模式，要实现这一服务模式，除了在机制、体制上需要改革以外，还应该大力加强宣传教育，使广大居民认识到多发病、常见病完全可以在社区卫生服务中心和社区卫生服务点解决。
居民首选三级医院主要是看中三级医院较高的医疗技术水平和先进的医疗设备，因此要真正实现“大病在医院、小病在社区”的理想模式，必须要大力改善一级医疗机构的医疗技术水平，尤其是提高全科医生的专业技术水平。在对上海68家社区医院进行的人力资源的调查发现平均7家社区医院拥有1名正高职称的医务人员，副高职称平均1家医院2人不到，而初级职称却占69.75%。业务水平低下将成为社区卫生服务的需求意愿转化为现实需求的主要障碍之一。
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6.在对影响居民社区卫生服务利用的因素分析中和对影响居民社区卫生服务利用满意度的因素分析中，“居民对社区卫生服务的了解程度”都有统计学意义。因此“居民对社区卫生服务的了解程度”将在很大程度上影响居民对社区卫生服务的利用和满意度，实现社区卫生服务模式的重要手段之一就是要让居民了解社区卫生服务，引导居民合理地利用社区卫生服务。在本次调查中居民对社区卫生服务“听说过，较了解”的比例仅为21.42%，而“从没听说过”的比例却达到了39.35%。同时居民所享有的医疗保障形式却没有统计学意义，根据1998年国家第二次卫生服务的调查结果显示：医疗保险制度因素已成为影响中国居民对门诊和住院服务利用的一个十分重要的因素。由于在本次调查中享受各种医疗保障形式(公费、职工医疗保险、劳保等)的比例高达85.96%，充分说明上海市实行的城镇职工医疗保险制度在保障居民享有基本医疗服务方面发挥了巨大的作用。
从本次调查的资料分析来看，上海市徐汇区的社区卫生服务与理想的服务模式和内容之间还存在较大的差距，特别是在当前医保政策控制的情况下，社区卫生服务的发展遇到了很大的困难，甚至出现了萎缩的现象。但是开展社区卫生服务是卫生改革和发展的必然趋势和方向，在前进过程中遇到这样那样的问题在所难免。社区卫生服务的发展不仅需要广大卫生工作者付出努力，更需要在政策上得到强有力的支持，在社会上得到广泛的理解。, http://www.100md.com
资料与方法
1.资料来源
按照多阶段抽样方法，于2001年底在徐汇区首先采用整群抽样的方法抽取2个社区，根据美国、英国、加拿大等国开展全国性卫生服务抽样调查经验及我国城市卫生服务调查的一般抽样原则，样本含量与总人口数之比一般为1：2000左右，考虑到本次调查的两社区人口基数较小，本次调查样本含量与两街道总人口数之比定为1：100。
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2.方法
调查表采用EpiInfo软件输入，用SPSS软件进行分析。体育锻炼的定义为所从事的活动微微出汗，呼吸稍有急促，稍感疲乏，休息后即可消失如骑自行车、快走、跑步、跳舞、游泳、打篮球等；健康活动的定义为各种有针对性的健康教育讲座、健康俱乐部、大型义诊等，此指标用来衡量街道和居委会在社区卫生服务中的参与度。慢性病患者的定义为：患有常见慢性非传染性疾病如高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、COPD和糖尿病等一种或几种的居民。
结果
1.居民生活行为习惯
居民每月自发参加的健康活动的次数是7.17次/人(6.54～7.80)，男女之间无性别差异；而每月参加由社区组织发动的健康活动次数是1.68次/人(1.31～2.05)。每周参加1次以上的中等强度的体育锻炼的比例为23.70%，而不锻炼的比例高达70.16%。每个家庭年均自付医药费用1588.91～2229.55元，每个家庭年均自我保健费用967.94～1392.56元。
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2.居民患病情况
调查人群中两周发病率为11.0%，其中男性9.3%，女性12.7%(P<0.05)；两周内平均发病1.06次。调查人群中慢性病的患病比例为31.8%，其中男性28.3%，女性35.2%(P<0.05)；其中60岁以上的老人的慢性病患病比例为59.05%，75岁以上的老人的患病比例为61.61%。
3.影响居民是否就诊的因素分析
居民两周内发病的次数为1.02～1.10次，在两周内发病而未就诊的次数为0.99～1.03次，未就诊的原因依次是：自感病轻(55.68%)、就诊费用高(14.77%)、就诊不方便(11.36%)、没有时间(9.09%)等。未就诊后进行的处理依次为：自我医疗(92.31%)、没有做任何处理(6.59%)和其他(1.10%)。
两周内发病就诊的医院选择依次为：市级医院(39.53%)、社区卫生服务中心(原地段医院)(24.42%)、区级医院(12.79%)、社区卫生服务点(8.14%)等；到医院就诊的原因依次是：就诊方便(40.48%)、技术水平高(23.81%)、合同或定点单位(11.90%)、费用低(7.14%)、有自己信任熟悉的医生(4.76%)等。
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4.居民对社区卫生服务的评价和利用
上海市徐汇区居民对社区卫生服务的了解程度为：“从没听说过”(39.35%)、“听说过，但不了解”(39.23%)、“听说过，较了解”(21.42%)。居民了解社区卫生服务的途径依次为：社区卫生服务中心自身宣传(45.68%)、街道或居委会介绍(43.06%)、熟人介绍(4.59%)等。
在半年内居民利用过社区卫生服务的比例为15.75%，利用的次数为6.06±1.20次；利用社区卫生服务的项目主要包括：免费测血压、开药、静脉注射、肌内注射等。居民对社区卫生服务“很不满意”的比例为3.07%，不太满意的比例为7.98%，“一般”的比例为24.23%，“较满意”的比例为34.66%，“很满意”的比例为30.06%。在调查中27.44%的居民认为目前个人负担的医疗费用“很高”，35.03%的居民认为“较高”，而认为“较低”和“很低”的只占3.51%。
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1.本次调查居民对目前个人负担的医药费用的评价中，认为“很高”和“较高”的分别为27.44%和35.03%，每个家庭年均医药费用1588.91～2229.55元。在两周发病未就诊和应该住院而未住院的原因中“认为费用高”的比例分别是：14.77%和50.00%。一方面说明当前医疗机构确实存在收费偏高和居民医药费用负担过重的现象；另一方面由于上海从2001年正式实行城镇职工医疗保险政策，居民在习惯于以前的公费和劳保政策的情况下，对当前的城镇职工医疗保险政策还缺乏必要的理解和支持，对于“看病自己掏钱”普遍存在不理解。因此应该加大宣传力度，同时合理引导居民的就医行为，多发病、慢性病争取在社区解决。
2.在本次调查中，距离居民最近的医疗机构是社区卫生服务中心，去最近医疗机构需要的时间<15分钟的比例为90.02%。徐汇区的社区卫生服务点的区域卫生规划是“按照步行15分钟，3～5个居委会设一个点”的原则进行，说明徐汇区社区卫生服务点的设置基本上能满足“人人享有卫生保健”的要求。这为居民提供便捷、及时的医疗预防保健服务打下了基础。
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3.根据第五次全国人口普查的资料显示：徐汇区2000年65岁以上人口所占的比例为13.04%。本次调查显示60岁以上老人的慢性病患病比例为59.05%，75岁以上老人的患病比例为61.61%。据全国9个城市部分调查统计，我国60岁以上老年人慢性病患病率在56%～63%。说明徐汇区老年人的慢性病患病率与全国其他城市的情况相似，同时也提示当前和今后一段时间内徐汇区仍将面临老龄化社会带来的巨大压力和挑战。
在本次调查中居民每月自发参加健康活动的次数为7.17次/人，而每月参加由社区组织发动的健康活动的次数仅为1.68次。在当前社区活动越来越受到重视的情况下，社区(街道、居委会)在引导居民参加科学、合理的健康活动中应该承担更多的责任。同时社区卫生服务的模式是“政府领导、部门配合、街道负责、居委参与、卫生部门实施和管理”，社区卫生服务不仅是卫生部门的责任，更是社区管理部门(街道、居委会)的职责，社区在组织健康教育活动、落实社区卫生服务点房源等方面应该加大支持力度。
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5.在患病后的就诊地点选择上，首选是市级医院(39.53%)，过多的医疗消费发生在三级医院是医疗费用持续增长的原因之一。当前实行“三医联动”改革的目的之一就是要实现“大病去医院，小病在社区”的服务模式，要实现这一服务模式，除了在机制、体制上需要改革以外，还应该大力加强宣传教育，使广大居民认识到多发病、常见病完全可以在社区卫生服务中心和社区卫生服务点解决。
居民首选三级医院主要是看中三级医院较高的医疗技术水平和先进的医疗设备，因此要真正实现“大病在医院、小病在社区”的理想模式，必须要大力改善一级医疗机构的医疗技术水平，尤其是提高全科医生的专业技术水平。在对上海68家社区医院进行的人力资源的调查发现平均7家社区医院拥有1名正高职称的医务人员，副高职称平均1家医院2人不到，而初级职称却占69.75%。业务水平低下将成为社区卫生服务的需求意愿转化为现实需求的主要障碍之一。
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6.在对影响居民社区卫生服务利用的因素分析中和对影响居民社区卫生服务利用满意度的因素分析中，“居民对社区卫生服务的了解程度”都有统计学意义。因此“居民对社区卫生服务的了解程度”将在很大程度上影响居民对社区卫生服务的利用和满意度，实现社区卫生服务模式的重要手段之一就是要让居民了解社区卫生服务，引导居民合理地利用社区卫生服务。在本次调查中居民对社区卫生服务“听说过，较了解”的比例仅为21.42%，而“从没听说过”的比例却达到了39.35%。同时居民所享有的医疗保障形式却没有统计学意义，根据1998年国家第二次卫生服务的调查结果显示：医疗保险制度因素已成为影响中国居民对门诊和住院服务利用的一个十分重要的因素。由于在本次调查中享受各种医疗保障形式(公费、职工医疗保险、劳保等)的比例高达85.96%，充分说明上海市实行的城镇职工医疗保险制度在保障居民享有基本医疗服务方面发挥了巨大的作用。
从本次调查的资料分析来看，上海市徐汇区的社区卫生服务与理想的服务模式和内容之间还存在较大的差距，特别是在当前医保政策控制的情况下，社区卫生服务的发展遇到了很大的困难，甚至出现了萎缩的现象。但是开展社区卫生服务是卫生改革和发展的必然趋势和方向，在前进过程中遇到这样那样的问题在所难免。社区卫生服务的发展不仅需要广大卫生工作者付出努力，更需要在政策上得到强有力的支持，在社会上得到广泛的理解。, http://www.100md.com