“冻土”下为何“热流涌动”？ 关注医师多地点执业现象及中医师执业特点
我国自1999年5月1日起施行了《中华人民共和国执业医师法》(简称《医师法》)。这标志着，我国医师执业准入制度的建立以及医师管理工作走上了法制化轨道。各地医政部门在贯彻实施《医师法》精神的前提下，参照卫生部《医师执业注册暂行办法》、《关于做好医师资格证书及医师执业证书发放工作的通知》、《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》等有关规定，结合本地实际情况，先后制定、下发了对各类医师的准入、注册、执业管理的实施细则。但是，任何新事物都有一个逐步完善的过程。5年来，《医师法》实施过程中，就逐步显现出一些不够完善的问题。其中，最令人关注的就是：在注册地点外，一些医师利用“会诊”、“兼职”等各种方法，变相多地点执业。这使得医政部门严格设置的，仅允许医师在一地注册执业的制度显得“苍白”，甚至失去了管理约束力。人们无奈地称这一现象为：“冻土”下涌动的“热流”。对此，从政府管理角度来说，医政管理干部们认为：目前发生这一现象的主要原因，是由于医师执业注册信息库没有建立、执业注册程序复杂、配套政策不健全等等，导致相关法规和执法体系不完善而引发的。但是，深入分析其原因，并非如此简单。在这一现象的背后，有着深刻而复杂的社会、科技、经济等背景。为此，北京市中医管理局的干部们对医师多地点执业的弊病与适当增加执业地点的益处、中医师与西医师执业特点的差异及中医师适当增加执业地点的有利条件、建立医师多地点执业管理制度等相关问题进行了“两分法”的深入分析与思考。
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一、医师多地点执业的弊病
按照《医师法》及《医师执业注册暂行办法》的有关规定，在医师多地点执业的有关规定尚未出台之前，医师只能在一个地点注册并合法执业。因此，目前很多医师的这种非法多地点执业就存在着较大的隐患，包括以下三个主要方面。
(一)存在刑事责任的风险。我国《刑法》第336条规定，未取得医师执业资格的人非法行医，情节严重或造成严重后果的，应承担刑事责任。虽然，全国人大和最高人民法院对于上述刑法意义上的“医师执业资格”未做详细说明，但是《执业医师法》对此有明确规定，即医师必须在注册的执业地点行医，否则为非法行医。因此，医师一旦在注册地点以外的医疗机构发生医疗事故或医疗纠纷，法院就会按照“非法行医”进行审判。此类案件在各地法院已屡有发生。
(二)存在较高的医疗风险。一是，由于不同级别医院的基础条件不同，特别是有些中小医院为了追求经济效益，在不具备相应条件的情况下就开展一些风险较高的诊疗技术，而医师在这类基础条件差、自己又没在此医院注册的医院执业，就容易卷入发生在这里的各种医疗纠纷中，同时“有理”也说不清；二是，医师为了多地点执业，往往是连轴转地“走穴”，很容易因疲惫而导致工作精力不集中，从而在为患者诊治中发生医疗事故，此现象特别容易发生在大医院手术科室那些技术较好的医师身上；三是，医师轮流到多个地点出诊，必然对每个地点的患者都无法进行连续的观察治疗，患者有问题也无法及时找到医师解决，可能会造成延误诊治等问题。
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(三)易发生劳资纠纷。由于医师在注册地点之外执业，不能与医院签订有效的聘用合同，故任何一方违约都不能得到法律或劳动仲裁部门的保护，特别是当问题发生在聘用方时，医师的权益常常受到损害。
二、医师适当增加执业地点的益处
尽管，医师多地点执业有着上述种种弊病。但是，近年来，中组部、人事部和卫生部都在不断研究，关于深化事业单位人事制度改革的政策，曾经提出“医疗机构可根据工作需要采取专职与兼职相结合的方式，聘用部分兼职技术骨干。”的意见。这将有可能使医师“兼职”这种多地点执业的形式，从政策层面上给予明确许可。从而，打破了以往大量高层次医师“拥挤”在少数三级以上医院，而大量二级以下医院缺乏高层次医师的局面；使有限的医疗资源，在市场机制调节下，更趋于合理化配置。益处主要体现在以下四个方面。
(一)有利于满足广大人民群众的就医需求。随着生活水平的提高，群众对优质医疗服务的需求日益强烈。但由于医疗卫生人力资源配置向少数三级医院集中，使患者大量涌向这些医院，不仅排队挂号很困难，也给医院及医务人员造成很大压力和负担，为此还常常引起医患纠纷。面对这种状况，允许那些年资高、临床经验丰富的医师适当增加执业地点，将会使其得到有效缓解。
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(二)有利于提高中小医疗机构的医疗水平。随着我国经济水平的迅速提高，社会对各级医院的服务质量要求也在不断提高。但是，目前多数中小医院，由于规模相对较小、设置比较简单、缺乏学科带头人，所以专业技术水平相对落后，医疗服务能力也较差。对于这些医院，特别是中医院来说，有大医院的名医专家定期来执业，无疑是解除上述困境的良好途径之一。如此，既提高了这些中小医院的医疗水平，又能使其在医疗市场竞争中取得优势地位，还可为医院树立品牌起到很好的宣传作用。实践已证明，大医院的名医专家定期到中小医院执业，能够有效地为中小医院改进医疗技术提供帮助，将其技术含量低的科室带动起来。
(三)有利于人才的培养。很多中小医院，特别是远郊区县的中医院，由于信息闭塞、经济相对落后等因素制约，使很多医师没有机会接触到新技术、新疗法，也没有机会参加学术交流活动，造成其业务水平难以提高。而上级医院年资高、临床经验丰富的医师到这些医院执业，会给其医师创造充分便利的条件，使其有学习提高的机会，有利于提高基层医务人员的业务水平和服务质量。
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(四)有利于高年资医师充分施展专业才能。适当增加高年资医师的执业地点，不但会使其因获得经济回报而改善生活质量；更重要的是，因获得了社会对其业务技术的赞许，使其精神心理产生了进一步追求解决专业领域难题、更好地服务于社会的动力。这些因素会促使其更充分地施展自己的专业才能。
三、中医师适当增加执业地点的有利条件
疾病诊断方面：中医对疾病的诊断，是一个独特、完整的认识体系。尽管，现代科学对疾病认识的重要方面之一，是紧跟新的、变异的病原体所致疾病的变化而发展，但中医的辨证施治始终是以疾病过程中，人体的变化情况与规律为基本诊断治疗依据，如虚、实、痰、火等。因此，几千年来，无论病原体及疾病种类发生什么样的变化，中医药的辨证施治理论始终能有效地指导临床工作，而高度个体化的中医辨证施治经验，则是医师个人的临床经验积累。所以，中医师的辨证施治水平不会受到不同设置医院、不同诊疗环境的影响。这是中医师适合在数个地点执业的优势之一。
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药物及其他疗法方面：中医使用的基础治疗药物始终是几千年积累下来的经方、饮片等，即使有些新成药、新剂型出现也是“万变不离其宗”，并没有脱离原有的经方精髓和饮片用药；针灸、推拿等治疗方法也是同样，如何变化也是遵循经络及穴位学说。其治疗水平，同样也是中医师个人临床经验的积累，并不受医院条件的制约。因此，这是中医师适合在不同级别医院执业的优势之二。
诊治疾病种类方面：中医善长诊治慢性病、老年病等，特别是患这些疾病的广大患者也愿意接受中医治疗。而中医对这些疾病患者的诊治工作，一般在门诊即可安全完成，不需要住院治疗、危重监护等。这一相对安全、简便的诊治特点，是中医师适合在数个医疗机构执业的优势之三。
四、关于建立医师多地点执业管理制度的设想
根据以上分析，北京市中医管理局的干部们进一步认为：积极执行、落实医师，特别是中医师多地点执业政策是必要和可行的，但是必须是在严格医师执业的准入制度和管理制度的前提下执行。这样，才有利于保护广大患者、医师以及医疗机构三方面的权益。在医师多地点执业的管理规定中：一是，要加强对多地点执业的医师的管理，对允许多地点执业的医师要明确规定，具备中级以上专业技术职称5年以上，而且每名医师最多只能在3家医疗机构进行执业注册；二是，要设定对多地点执业医师的考核标准，医政管理机构还要每年对多地点执业医师进行技术和道德水平考核，对达不到标准的医师应随时取消其多地点执业资格，从而保证医疗质量；三是，医政管理机构对允许聘用多地点执业医师的医疗机构也要制定管理标准，对其技术力量、医疗设备等软硬件条件要进行定期考评，以保障医疗服务质量。, http://www.100md.com(胥晓琦)
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一、医师多地点执业的弊病
按照《医师法》及《医师执业注册暂行办法》的有关规定，在医师多地点执业的有关规定尚未出台之前，医师只能在一个地点注册并合法执业。因此，目前很多医师的这种非法多地点执业就存在着较大的隐患，包括以下三个主要方面。
(一)存在刑事责任的风险。我国《刑法》第336条规定，未取得医师执业资格的人非法行医，情节严重或造成严重后果的，应承担刑事责任。虽然，全国人大和最高人民法院对于上述刑法意义上的“医师执业资格”未做详细说明，但是《执业医师法》对此有明确规定，即医师必须在注册的执业地点行医，否则为非法行医。因此，医师一旦在注册地点以外的医疗机构发生医疗事故或医疗纠纷，法院就会按照“非法行医”进行审判。此类案件在各地法院已屡有发生。
(二)存在较高的医疗风险。一是，由于不同级别医院的基础条件不同，特别是有些中小医院为了追求经济效益，在不具备相应条件的情况下就开展一些风险较高的诊疗技术，而医师在这类基础条件差、自己又没在此医院注册的医院执业，就容易卷入发生在这里的各种医疗纠纷中，同时“有理”也说不清；二是，医师为了多地点执业，往往是连轴转地“走穴”，很容易因疲惫而导致工作精力不集中，从而在为患者诊治中发生医疗事故，此现象特别容易发生在大医院手术科室那些技术较好的医师身上；三是，医师轮流到多个地点出诊，必然对每个地点的患者都无法进行连续的观察治疗，患者有问题也无法及时找到医师解决，可能会造成延误诊治等问题。
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(三)易发生劳资纠纷。由于医师在注册地点之外执业，不能与医院签订有效的聘用合同，故任何一方违约都不能得到法律或劳动仲裁部门的保护，特别是当问题发生在聘用方时，医师的权益常常受到损害。
二、医师适当增加执业地点的益处
尽管，医师多地点执业有着上述种种弊病。但是，近年来，中组部、人事部和卫生部都在不断研究，关于深化事业单位人事制度改革的政策，曾经提出“医疗机构可根据工作需要采取专职与兼职相结合的方式，聘用部分兼职技术骨干。”的意见。这将有可能使医师“兼职”这种多地点执业的形式，从政策层面上给予明确许可。从而，打破了以往大量高层次医师“拥挤”在少数三级以上医院，而大量二级以下医院缺乏高层次医师的局面；使有限的医疗资源，在市场机制调节下，更趋于合理化配置。益处主要体现在以下四个方面。
(一)有利于满足广大人民群众的就医需求。随着生活水平的提高，群众对优质医疗服务的需求日益强烈。但由于医疗卫生人力资源配置向少数三级医院集中，使患者大量涌向这些医院，不仅排队挂号很困难，也给医院及医务人员造成很大压力和负担，为此还常常引起医患纠纷。面对这种状况，允许那些年资高、临床经验丰富的医师适当增加执业地点，将会使其得到有效缓解。
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(二)有利于提高中小医疗机构的医疗水平。随着我国经济水平的迅速提高，社会对各级医院的服务质量要求也在不断提高。但是，目前多数中小医院，由于规模相对较小、设置比较简单、缺乏学科带头人，所以专业技术水平相对落后，医疗服务能力也较差。对于这些医院，特别是中医院来说，有大医院的名医专家定期来执业，无疑是解除上述困境的良好途径之一。如此，既提高了这些中小医院的医疗水平，又能使其在医疗市场竞争中取得优势地位，还可为医院树立品牌起到很好的宣传作用。实践已证明，大医院的名医专家定期到中小医院执业，能够有效地为中小医院改进医疗技术提供帮助，将其技术含量低的科室带动起来。
(三)有利于人才的培养。很多中小医院，特别是远郊区县的中医院，由于信息闭塞、经济相对落后等因素制约，使很多医师没有机会接触到新技术、新疗法，也没有机会参加学术交流活动，造成其业务水平难以提高。而上级医院年资高、临床经验丰富的医师到这些医院执业，会给其医师创造充分便利的条件，使其有学习提高的机会，有利于提高基层医务人员的业务水平和服务质量。
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(四)有利于高年资医师充分施展专业才能。适当增加高年资医师的执业地点，不但会使其因获得经济回报而改善生活质量；更重要的是，因获得了社会对其业务技术的赞许，使其精神心理产生了进一步追求解决专业领域难题、更好地服务于社会的动力。这些因素会促使其更充分地施展自己的专业才能。
三、中医师适当增加执业地点的有利条件
疾病诊断方面：中医对疾病的诊断，是一个独特、完整的认识体系。尽管，现代科学对疾病认识的重要方面之一，是紧跟新的、变异的病原体所致疾病的变化而发展，但中医的辨证施治始终是以疾病过程中，人体的变化情况与规律为基本诊断治疗依据，如虚、实、痰、火等。因此，几千年来，无论病原体及疾病种类发生什么样的变化，中医药的辨证施治理论始终能有效地指导临床工作，而高度个体化的中医辨证施治经验，则是医师个人的临床经验积累。所以，中医师的辨证施治水平不会受到不同设置医院、不同诊疗环境的影响。这是中医师适合在数个地点执业的优势之一。
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药物及其他疗法方面：中医使用的基础治疗药物始终是几千年积累下来的经方、饮片等，即使有些新成药、新剂型出现也是“万变不离其宗”，并没有脱离原有的经方精髓和饮片用药；针灸、推拿等治疗方法也是同样，如何变化也是遵循经络及穴位学说。其治疗水平，同样也是中医师个人临床经验的积累，并不受医院条件的制约。因此，这是中医师适合在不同级别医院执业的优势之二。
诊治疾病种类方面：中医善长诊治慢性病、老年病等，特别是患这些疾病的广大患者也愿意接受中医治疗。而中医对这些疾病患者的诊治工作，一般在门诊即可安全完成，不需要住院治疗、危重监护等。这一相对安全、简便的诊治特点，是中医师适合在数个医疗机构执业的优势之三。
四、关于建立医师多地点执业管理制度的设想
根据以上分析，北京市中医管理局的干部们进一步认为：积极执行、落实医师，特别是中医师多地点执业政策是必要和可行的，但是必须是在严格医师执业的准入制度和管理制度的前提下执行。这样，才有利于保护广大患者、医师以及医疗机构三方面的权益。在医师多地点执业的管理规定中：一是，要加强对多地点执业的医师的管理，对允许多地点执业的医师要明确规定，具备中级以上专业技术职称5年以上，而且每名医师最多只能在3家医疗机构进行执业注册；二是，要设定对多地点执业医师的考核标准，医政管理机构还要每年对多地点执业医师进行技术和道德水平考核，对达不到标准的医师应随时取消其多地点执业资格，从而保证医疗质量；三是，医政管理机构对允许聘用多地点执业医师的医疗机构也要制定管理标准，对其技术力量、医疗设备等软硬件条件要进行定期考评，以保障医疗服务质量。, http://www.100md.com(胥晓琦)