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引产促宫颈成熟理论和临床应用
http://www.100md.com 2004年12月9日 《中国中医药报》 第2257期
     引产是孕期最为常用的措施。孕期宫颈成熟,简称宫颈成熟,是指妊娠妇女在临产前子宫颈胶原纤维发生生理性和生化结构的变化过程,以利于临产后有更好的顺应性。而在引产中,宫颈成熟理论越来越为医学界重视,促宫颈成熟已成为临床研究和应用的热点。宫颈成熟是一个动态的过程,其特点为宫颈形状和坚硬程度会逐渐发生改变。当宫颈基本上呈现足月妊娠的表现时,才被认为可以进入临产状态,这就是宫颈成熟了。

    宫颈、子宫肌层在整个孕期都受到一些相同的因子调节而发生变化,最终变为成熟。但是,如果要提前引产,宫颈条件肯定不佳即不成熟,如长、硬、闭或微开;而有些妊娠妇女即便足月妊娠到了临产时宫颈也不够成熟。这些妇女都需要用药物或器械使宫颈成熟,只要妊娠妇女没有临产禁忌证,就没有使用促宫颈成熟药物的禁忌证,也就可以采用药物或机械的方法促宫颈成熟。目前,已用于临床引产的促宫颈成熟药物有前列腺素类、米非司酮、雌激素和松弛素;机械的促宫颈成熟方法包括在宫颈内插入一根带有球囊的橡胶导管、渗透性扩张器或羊膜腔外输液。
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    前列腺素类药物

    前列腺素是在所有细胞内均可合成的一个20碳的化合物,外源性前列腺素可以口服、阴道内用药、宫颈内用药或羊膜腔外用药,可促进宫颈成熟,引发宫缩。每一种途径均有其缺点,阴道上段或宫颈内用药可能是最为理想的途径。因为,这样可使用比其他方法更小剂量的前列腺素,而产生比安慰剂强的效应。小剂量使用前列腺素,可减少妊娠妇女全身反应和子宫过度刺激。但前列腺素F2不适合于用作促宫颈成熟药物。因为它与前列腺素E2相比较,需要用10倍药量才可获得相同的效果。这样,妊娠妇女全身的副反应就较重了。

    采用外源性的前列腺素可复制出生理性宫颈成熟及自然临产过程中的宫颈改变,即发生胶原的溶解、糖胺聚糖的增加、纤维母细胞活动的增加。这在人的早孕期和动物的晚孕期均可观察到。再者,尽管人们已知前列腺素可提高子宫肌层对催产素的敏感性,但前列腺素促宫颈成熟的同时,并不一定会伴有宫缩的出现。因此,采用外源性前列腺素引产的优点之一就是,既可以促宫颈成熟,又可以控制宫缩情况,以根据临床情况调节产程。
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    有研究者认为:前列腺素能加速组织缝隙连接的形成,导致出现更加协调的宫缩。因此,虽然前列腺素E2可抑制子宫下段和宫颈的平滑肌,但是它可刺激自然临产的子宫底肌肉收缩。

    如果小剂量的前列腺素局部应用,很少会发生妊娠妇女全身副反应。目前,已报道的前列腺素E2全身反应包括发热、呕吐和腹泻。每一种副反应发生率均较小,通常小于1%,与剂量有关,程度较轻,可逆,可通过取出药物或对症处理消除症状。妊娠妇女存在青光眼或有严重肝肾功能损害时,使用前列腺素须谨慎,但是前列腺素少量局部使用尚未见有上述疾病情况恶化的报道。小剂量使用前列腺素E2,也未见有导致支气管痉挛或明显改变血压的报道。因此,妊娠妇女哮喘不是使用前列腺素的禁忌。

    使用前列腺素促宫颈成熟和单独使用催产素引产比较,新生儿预后没有差别。产程中小剂量使用前列腺素不会导致新生儿动脉导管早闭。使用前列腺素E2凝胶者,随诊2~6个月未见有特殊的后遗症。

, 百拇医药     机械扩张器

    机械扩张器可用于早孕期和晚孕期宫颈的成熟。这些方法的原理都是通过宫颈管的扩张,促进内源性前列腺素的释放。目前,已在临床应用的有昆布塞条和人工昆布。羊膜腔外的方法包括输入盐水,或放置一个双球装置或是通过福利尿管扩张球囊以机械扩张宫颈。使用福利尿管促宫颈成熟无需牵引。它的作用并不仅仅是作为一个机械的扩张器,更重要的是在局部可刺激炎性反应,促进局部前列腺素的释放。

    昆布塞条是用海藻制成的,尽管用于扩张宫颈已经有数十年的时间了。但它是在不断改进的,现在已于很大程度上解决了感染和破碎的问题。所有的扩张器都是亲水性的,通过渗透作用能够扩张到原来体积的3倍。国外研究者对比了41例宫颈未成熟的妊娠妇女,使用人工合成吸水性宫颈扩张器和昆布塞条的效果。当进行引产前夜,于妊娠妇女能够耐受的情况下,在宫颈尽可能放置多的扩张器,通常情况下需要2~3个吸水性扩张器,但是也有可能需要多达10个昆布塞条来填满宫颈管。在点滴催产素之前,扩张器在宫颈内通常需要放置至少4个小时。另一种方法是,在进行下一步操作前,需要取出胀大的扩张器,重新放置一些新的,但通常数量上要更多些。
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    除了使用羊膜腔外输液外,不论是采用何种特殊的机械方法,研究的结果都类似。对比使用前列腺素制剂,羊膜腔外输液的患者24小时内阴道分娩的成功率较低,而子宫过度刺激的风险并没有降低。

    其他促宫颈成熟的方法

    米非司酮,是一种从受体水平拮抗孕激素的复合物激素。米非司酮可扩张和促进妊娠妇女的宫颈成熟,增加子宫的活动性。在许多国家,米非司酮被用于一些产科适应证,包括在胎死宫内时清宫以及在妊娠任何时期终止妊娠。与安慰剂相比较,米非司酮缩短了自然临产的时间、减少了催产素的使用、缩短了临产开始到分娩的时间。但是,这一药物在美国尚不能用于促宫颈成熟,因其在足月妊娠引产时,对胎儿和新生儿的安全性还没有得到充分地证明。

    剥膜术,是医生用一个手指通过宫颈内口将羊膜从子宫下段分离开的一种方法。通过这种方法可促进内源性前列腺素的释放。在大多数情况下,进行剥膜操作时宫颈条件已经比较好,因此,就不再需要加用其他促宫颈成熟的方法了。尽管剥膜的效果和安全性有限,但是剥膜仍是一种比较常用的引产方法。在门诊对足月的妊娠妇女进行剥膜操作可降低过期妊娠的发生率。目前,医学界对这一方法的危险性还没有结论,但是比较公认的是,在没有前置胎盘的情况下,似乎危险性是比较小的。
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    促宫颈成熟的监护

    尽管使用促宫颈成熟药物可能会改善宫颈条件,但是在那些高危妊娠妇女中,发生促宫颈成熟失败或出现胎儿心率不正常也较为常见。由于是否进行手术是由医生来决定的,因此要根据治疗的最终情况来判断促宫颈成熟药物的价值较为困难。通常来说,只要没有阴道分娩的禁忌证,就可以使用促宫颈成熟药物和宫缩刺激药物。

    使用前列腺素的妊娠妇女应没有发热、没有无法解释的阴道出血以及没有对前列腺素的过敏。其他必要的条件包括胎儿心率或生物物理评分可靠,没有宫缩过频的情况存在。妊娠妇女若有疤痕子宫存在,要进行引产时必须向患者说明情况,签署同意书。

    采用任何的促宫颈成熟方法通常都是在待产室和分娩室内或附近进行的,在此可以严密监测宫缩和胎儿心率情况。在操作后妊娠妇女需要平卧至少30分钟。若没有规律宫缩和胎儿心率不正常的情况,可在医院内走动或向其他地方转运。
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    门诊患者使用促宫颈成熟治疗通常会更加方便,花费会更低。但尚需进行更多的研究来评估其疗效、安全性以及适应证。国外有研究者在数个门诊应用促宫颈成熟疗法的研究中,使用了单剂量的前列腺素E2凝胶。结果显示,尽管它较为安全,但是在计划引产前,门诊用药并非总是有好处的。

    在促宫颈成熟的治疗过程中,宫缩通常是不规律的、稀发的,与自然临产的早期有些类似。使用前列腺素后,宫缩通常是在第一个小时较为明显,随后有一半左右的患者,约占25%~76%,其宫缩会持续存在。临床研究者认为,在足月妊娠引产时,如果妊娠妇女出现了规律宫缩,推荐进行宫缩和胎儿心率的连续监护。如果胎头压迫了宫颈,应尽早行人工破膜。

    促宫颈成熟后出现的规律宫缩,特点是至少每3分钟1次,持续60秒或更长,强度中等。专家们对于促宫颈成熟的过程受阻称之为进展受阻。他们认为:不管是否使用催产素,尽管出现足够强度的宫缩至少8个小时,但是宫颈扩张小于4cm,即为引产失败,其几率在10%以下。临产活跃期停滞,是指至少2个小时宫颈无扩张或l小时先露未下降,无论产次如何,都可以用这个定义来说明,是否有宫颈成熟进展受阻,而出现了引产失败或产程进展受阻。当然,如果连续监护提示胎儿可耐受宫缩,就没有必要立刻行剖宫产。, http://www.100md.com(龚晓明)