高血压性视网膜病和临床处理流程
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高血压性视网膜病是高血压病人中一种以视网膜血管征为特征的疾病。用眼底镜检出高血压视网膜病一直被视为是高血压病人标准评估的一部分。根据JNC的标准，存在视网膜病可能是开始降压治疗的一个指征，即使没有其他靶器官损害证据的1期高血压病人也是如此。
高血压性视网膜病征
高血压性视网膜病征包括：弥漫性和局灶性视网膜小动脉狭窄、动静脉切迹、火焰状或斑点状视网膜出血、棉絮斑和视盘水肿(图1、2和3，见第5版)。
血压升高后，视网膜血液循环将发生一系列病理生理学改变。在最初血管收缩期，出现血管痉挛和视网膜小动脉张力升高，临床表现为弥漫性视网膜小动脉狭窄。
随着血压持续升高，在硬化期发生视网膜小动脉的内膜增厚、中膜增生和透明变性，该期反映为更严重的弥漫性和局灶性视网膜小动脉狭窄，动静脉交叉发生改变(即动静脉切迹或压痕)和小动脉光反射改变(血管中央光反射增强和增宽或“铜丝”样表现)。
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再后为渗出期，血-视网膜屏障破坏，平滑肌和内皮细胞坏死，血液和脂质渗出，视网膜缺血。这些改变在视网膜中表现为微血管瘤、出血、硬性渗出和棉絮斑。视盘水肿可发生于该期，该表现通常表明血压严重升高(即恶性高血压)。
上述高血压性视网膜病可能非序贯发生。例如，反映渗出期的视网膜病征如视网膜出血或微血管瘤，可能也见于尚无硬化期特征(即动静脉切迹)的眼中。渗出性表现是非特异性的，也可见于糖尿病和其他疾病。
流行病学研究显示，根据眼底摄影分级检查，年龄≥40岁者即使没有高血压史也常见高血压性视网膜病征。各种视网膜病征的检出率是2%～15%。
高血压性视网膜病征与血压
弥漫性视网膜小动脉狭窄和动静脉切迹是慢性高血压引起血管损害的标志，而其他视网膜病征(局灶性小动脉狭窄、视网膜出血、微动脉瘤和棉絮斑)与当前的而不是既往的血压水平相关，并且可能更多反映了最近高血压的严重程度。
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在没有已知高血压病史的病人中也可观察到视网膜病征，这一结果提示，这些视网膜病征可能是前高血压状态的标志。已有研究显示，视网膜小动脉的弥漫性和局灶性狭窄是预测血压正常者发生高血压危险的因素。
高血压性视网膜病征与卒中
由于视网膜循环与大脑循环具有相同的解剖学、生理学和胎胚学特征，流行病学研究显示，高血压性视网膜病征(根据视网膜摄影的结果)与卒中危险之间存在独立相关性。
与卒中相关性最强的视网膜病征是视网膜出血、微血管瘤和棉絮斑。有这些视网膜病征者与没有这些视网膜病征者相比，前者新近诊断的临床卒中、卒中史可能性、致死性和非致死性卒中、在5年中发生卒中的相对危险都显著升高。
其他视网膜改变(弥漫性或局灶性小动脉狭窄和动静脉切迹)与卒中、卒中所致死亡、认知功能障碍、MRI脑改变之间的相关性不太强烈，也不太一致。
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视网膜出血、微血管瘤和棉絮斑这些视网膜病征与血-视网膜屏障破坏相关，这些视网膜病征与卒中之间的相关性可能表明，血脑屏障破坏是脑血管病发病的一个病理生理学特征。
高血压性视网膜病的
临床处理流程
高血压性视网膜病的一些表现与心血管病危险增加相关(独立于其他危险因素)。根据研究报告的相关性强度，研究者提出了一种高血压性视网膜病简化分类法，根据视网膜病征的严重程度分为无、轻度、中度和恶性(表1)。对于无视网膜病者，医师继续提供常规医疗服务；对于有轻度视网膜病者(即那些只有视网膜小动脉征者)，要更加警惕地监测心血管危险；对于有中度视网膜病者，则要采取更积极的方法来降低危险(图4，见第6版)；对于既有双侧视盘水肿，血压又非常高(即恶性高血压)的极少数病人，要紧急行降压治疗；对于有视盘水肿的高血压病人，医师必须排除病人是否有前脑动脉缺血性视神经病，该病比恶性高血压性视网膜病更常见，并且通常表现为单侧视盘水肿、视力消失和部分视野缺损。
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尚无充分证据表明应对所有高血压病人都进行常规眼底镜检查。如果最初临床表现模棱两可(例如，临界性高血压或非稳定性高血压，并且没有其他靶器官损害证据)，则眼底镜检查可能有助于进行危险评估和做出治疗决策。对于那些有糖尿病或视力症状的病人，转诊可能也对排除其他疾病如糖尿病性视网膜病或视网膜静脉阻塞有重要作用。
(摘自N Engk J Med 2004；3512310.)
表1 根据最新人群研究数据对高血压性视网膜病进行的分层
视网膜病分级
视网膜征
与全身的相关性
无
未发现任何征象
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无
轻度
弥漫性小动脉狭窄，局灶性小动脉狭窄，动静脉切迹，小动脉壁混浊(“铜丝”样)或全部
与临床卒中、亚临床卒中、冠心病和死亡的发生危险最小程度相关
中度
出血(斑、点或火焰状)，微血管瘤，棉絮斑，硬性渗出或全部
与临床卒中、亚临床卒中、认知功能衰退和心血管原因所致死亡的发生危险强烈相关
恶性
中度视网膜病征加视盘水肿
与死亡强烈相关
最小程度相关定义为比值比大于1但小于2。强烈相关定义为比值比≥2。
必须排除以单侧视盘水肿、视力消失和部分视野缺失为特征的前脑动脉缺血性视神经病。, http://www.100md.com(清溪 整理)