临床伦理问题，谁为医师答疑、解惑？管窥美国医院伦理咨询
近年，国内医务人员对医院伦理委员会已不陌生。但这里需要明确两个概念：医院伦理委员会(MEC)和科研伦理审查委员会IRB 或IEC。IRB主要功能是临床试验审查，MEC主要功能是提供伦理咨询。《中国医学论坛报》2004年12月2日23版报道的北京阜外心血管病医院的伦理委员会属于IRB。现在有的单位IRB工作开展得非常好，但MEC方面尚不完善，甚至还没有起步。
美国伦理咨询有两种机构
美国在的医院伦理咨询工作开展得最早，始于20世纪60年代末。据美国西雅图一家社区医院的牧师Jim Spraker介绍，起初，医师自发在午餐或喝茶的时间讨论彼此在伦理学等方面的困惑，然后集体对某个医师的困惑提出建议，这就是MEC的雏形。美国的MEC也有两种形式，一种也叫医院伦理委员会主要功能是伦理咨询，一种是临床伦理咨询服务。
以美国西雅图这家社区医院为例，医院伦理委员会成员主体是医师，另外还包括护士、伦理学家、律师、心理学家、社会工作者、神职人员等。其工作主要有两部分：为医院的医务人员进行医学伦理学培训，为医师的伦理问题提出建议。
, http://www.100md.com
“4盒子理论”是伦理委员会在做伦理咨询建议时常使用的方法，也是对医务人员的培训内容。所谓4盒子理论，即下表显示的决策程序，将遇到的伦理学问题分解成医学指征、病人的要求、生命质量和相关背景因素4个角度，并逐一对照考察。4盒子理论看起来好象很机械，但比较实际，不失为较好的方法。经过多次练习，可以在实践中形成自己的解决问题的思路和经验，加快解决问题的速度，提高工作效率。
另外一种MEC是伦理咨询服务。据美国芝加哥大学MacLean临床伦理中心的Ross教授介绍，芝加哥大学临床伦理中心咨询服务起始于20世纪80年代中期，为芝加哥大学的医院提供24小时临床伦理咨询服务。中心通过其“fekkowship”的培训项目，每周把培训学员(fekkow)派到周围的医院(不一定是大学的附属医院)，提供咨询并带回案例。每周三下午是临床伦理咨询服务时间，以会议的形式进行。中心的大部分职员，包括法学院的律师和部分医师、护士参加，讨论fekkow带回的案例在此过程中为医院提供医学伦理学教育。
, 百拇医药
通过法规推动伦理咨询建设
美国卫生服务机构认证联合会(JCAHO)对医院的“机构伦理”(organization ethics)有明确要求，这是医院通过JCAHO认证的前提条件(医院成立“伦理委员会”还是“伦理咨询服务”组织没有具体要求，二者选一即可)。美国大约有80%的国家医院得到该机构的认证。在医院认证的网页上(http//jcaho.org)，病人权利和机构伦理摆在重要位置。
需要强调的是，伦理委员会工作均面临一个世界性难题——对伦理委员会工作本身的监督、伦理委员会成员资质的认证、对委员会工作过程进行监督。缺乏透明度，可能失去医务人员和公众对它的信任。
国内对医院伦理委员会的认识和讨论始于20世纪80年代末。1994-1995年，《中国医学伦理学杂志》对医院伦理委员会做了两期专题讨论，2003-2004年有关医学伦理学的讨论明显增加。在IRB工作方面，我国由于国家食品药品监督管理局颁布了GCP，有比较健全的法规，所以建制和水平与国外的差距不是很大。但MEC方面的工作则差距甚远。由此看来，对于国内MEC的工作，国家出台相应政策，自上而下进行倡导是至关重要的举措。前段时间媒体广泛关注和讨论的手术戒毒问题，不仅涉及到IRB领域的受试者保护问题，也涉及到MEC领域的临床伦理服务的问题。建立MEC不仅可以提高医务人员的伦理学意识，最大限度地保护患者的权益，实现医疗目的，同时也可以使可能发生的法律纠纷软着陆。这对于医师本身的权益也有着重要的现实意义。
, 百拇医药
作者简介
丛亚丽，1985年于北京师范大学学习生物学，1995年获哲学博士学位，2001年在美国芝加哥大学临床伦理中心做高级访问学者。她现为北京大学医学部公共教学部医学伦理学教研室教授。临床伦理和科研伦理是近年的主要研究方向，曾主编《护理伦理学》。E-maik ethics＠bjmu.edu.cn
临床伦理案例的决策程序
相关背景因素
1. 有无家庭问题可能影响对治疗的决定？
2. 有无医护人员的问题可能影响对治疗的决定？
3. 有无经济因素？
4. 有无宗教文化因素？
, 百拇医药
5. 对泄露秘密可否进行辩护？
6. 有无资源分配问题？
7. 有无法律因素卷入对治疗的决定？
8. 是否涉及临床科研或教学？
9. 是否存在医务人员或机构之间的利益
冲突？
病人的要求
1. 病人对治疗表达过哪些意愿？
2. 病人是否已经被告知收益和风险，是否理解，是否表示同意？
3. 病人是否神智健全，是否有法律上的能力？4. 如果没有能力，有什么证据？
, 百拇医药
5. 病人以前是否表达过某种意愿，如预嘱？
6. 如果病人没有能力做决定，谁是合适的代理人？代理人是否用合适的标准做事？
7. 病人是否不愿意或不能配合治疗？如果是这样，为什么？
8. 总之，病人进行选择的权利是否在伦理学和法律上正在被尊重？
生命质量
1. 治疗或不治疗，病人恢复到正常生命状态的前景如何？
2. 医务人员在评价病人的生命质量时是否存在偏见？
3. 如果治疗成功，病人是否可能在生理上、精神上或社会生活方面需要承受一些不适？
, 百拇医药 4. 病人目前或将来的情况是否如此的差，以至于医务人员得出维持生命没什么意义的判断？
5. 是否有基本的理由放弃治疗？
6. 提供舒适的和减轻痛苦的照护计划是
什么？
医学指征
1. 病人的医学问题是什么？病史？诊断？预后？
2. 病情是急性的？慢性的？危重的？急救的？可复发的？
3. 治疗的目的有哪些？
4. 成功的可能性有多大？
5. 一旦治疗失败，有哪些计划？
6. 总之，这例病人如何能从医疗和护理上得到益处，如何能避免可能的伤害？, 百拇医药(北京大学医学部医学伦理学教研室 丛亚丽 近年，国内医务人员对医院伦理委员会已不陌生。但这里需)
美国伦理咨询有两种机构
美国在的医院伦理咨询工作开展得最早，始于20世纪60年代末。据美国西雅图一家社区医院的牧师Jim Spraker介绍，起初，医师自发在午餐或喝茶的时间讨论彼此在伦理学等方面的困惑，然后集体对某个医师的困惑提出建议，这就是MEC的雏形。美国的MEC也有两种形式，一种也叫医院伦理委员会主要功能是伦理咨询，一种是临床伦理咨询服务。
以美国西雅图这家社区医院为例，医院伦理委员会成员主体是医师，另外还包括护士、伦理学家、律师、心理学家、社会工作者、神职人员等。其工作主要有两部分：为医院的医务人员进行医学伦理学培训，为医师的伦理问题提出建议。
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“4盒子理论”是伦理委员会在做伦理咨询建议时常使用的方法，也是对医务人员的培训内容。所谓4盒子理论，即下表显示的决策程序，将遇到的伦理学问题分解成医学指征、病人的要求、生命质量和相关背景因素4个角度，并逐一对照考察。4盒子理论看起来好象很机械，但比较实际，不失为较好的方法。经过多次练习，可以在实践中形成自己的解决问题的思路和经验，加快解决问题的速度，提高工作效率。
另外一种MEC是伦理咨询服务。据美国芝加哥大学MacLean临床伦理中心的Ross教授介绍，芝加哥大学临床伦理中心咨询服务起始于20世纪80年代中期，为芝加哥大学的医院提供24小时临床伦理咨询服务。中心通过其“fekkowship”的培训项目，每周把培训学员(fekkow)派到周围的医院(不一定是大学的附属医院)，提供咨询并带回案例。每周三下午是临床伦理咨询服务时间，以会议的形式进行。中心的大部分职员，包括法学院的律师和部分医师、护士参加，讨论fekkow带回的案例在此过程中为医院提供医学伦理学教育。
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通过法规推动伦理咨询建设
美国卫生服务机构认证联合会(JCAHO)对医院的“机构伦理”(organization ethics)有明确要求，这是医院通过JCAHO认证的前提条件(医院成立“伦理委员会”还是“伦理咨询服务”组织没有具体要求，二者选一即可)。美国大约有80%的国家医院得到该机构的认证。在医院认证的网页上(http//jcaho.org)，病人权利和机构伦理摆在重要位置。
需要强调的是，伦理委员会工作均面临一个世界性难题——对伦理委员会工作本身的监督、伦理委员会成员资质的认证、对委员会工作过程进行监督。缺乏透明度，可能失去医务人员和公众对它的信任。
国内对医院伦理委员会的认识和讨论始于20世纪80年代末。1994-1995年，《中国医学伦理学杂志》对医院伦理委员会做了两期专题讨论，2003-2004年有关医学伦理学的讨论明显增加。在IRB工作方面，我国由于国家食品药品监督管理局颁布了GCP，有比较健全的法规，所以建制和水平与国外的差距不是很大。但MEC方面的工作则差距甚远。由此看来，对于国内MEC的工作，国家出台相应政策，自上而下进行倡导是至关重要的举措。前段时间媒体广泛关注和讨论的手术戒毒问题，不仅涉及到IRB领域的受试者保护问题，也涉及到MEC领域的临床伦理服务的问题。建立MEC不仅可以提高医务人员的伦理学意识，最大限度地保护患者的权益，实现医疗目的，同时也可以使可能发生的法律纠纷软着陆。这对于医师本身的权益也有着重要的现实意义。
, 百拇医药
作者简介
丛亚丽，1985年于北京师范大学学习生物学，1995年获哲学博士学位，2001年在美国芝加哥大学临床伦理中心做高级访问学者。她现为北京大学医学部公共教学部医学伦理学教研室教授。临床伦理和科研伦理是近年的主要研究方向，曾主编《护理伦理学》。E-maik ethics＠bjmu.edu.cn
临床伦理案例的决策程序
相关背景因素
1. 有无家庭问题可能影响对治疗的决定？
2. 有无医护人员的问题可能影响对治疗的决定？
3. 有无经济因素？
4. 有无宗教文化因素？
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5. 对泄露秘密可否进行辩护？
6. 有无资源分配问题？
7. 有无法律因素卷入对治疗的决定？
8. 是否涉及临床科研或教学？
9. 是否存在医务人员或机构之间的利益
冲突？
病人的要求
1. 病人对治疗表达过哪些意愿？
2. 病人是否已经被告知收益和风险，是否理解，是否表示同意？
3. 病人是否神智健全，是否有法律上的能力？4. 如果没有能力，有什么证据？
, 百拇医药
5. 病人以前是否表达过某种意愿，如预嘱？
6. 如果病人没有能力做决定，谁是合适的代理人？代理人是否用合适的标准做事？
7. 病人是否不愿意或不能配合治疗？如果是这样，为什么？
8. 总之，病人进行选择的权利是否在伦理学和法律上正在被尊重？
生命质量
1. 治疗或不治疗，病人恢复到正常生命状态的前景如何？
2. 医务人员在评价病人的生命质量时是否存在偏见？
3. 如果治疗成功，病人是否可能在生理上、精神上或社会生活方面需要承受一些不适？
, 百拇医药 4. 病人目前或将来的情况是否如此的差，以至于医务人员得出维持生命没什么意义的判断？
5. 是否有基本的理由放弃治疗？
6. 提供舒适的和减轻痛苦的照护计划是
什么？
医学指征
1. 病人的医学问题是什么？病史？诊断？预后？
2. 病情是急性的？慢性的？危重的？急救的？可复发的？
3. 治疗的目的有哪些？
4. 成功的可能性有多大？
5. 一旦治疗失败，有哪些计划？
6. 总之，这例病人如何能从医疗和护理上得到益处，如何能避免可能的伤害？, 百拇医药(北京大学医学部医学伦理学教研室 丛亚丽 近年，国内医务人员对医院伦理委员会已不陌生。但这里需)