美国心脏学会2004年学术会议报道
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编者按 美国心脏学会(AHA)2004年学术会议于11月7～10日在新奥尔良召开，来自世界各地近2万名心血管医师到会。本次大会的主题包括营养与冠心病的争议、关注女性心血管疾病、介入心脏病学进展、动脉粥样硬化血管病的介入治疗、干细胞研究、临床心脏病学的争论、心律失常治疗进展、心脏再同步化治疗的应用、代谢综合征的诊断、结局和治疗、功能性基因组与临床实践、心血管转化性研究以及最新临床试验结果公布等。我们特邀参会专家胡大一教授对本次大会的热点问题予以综述，以飨读者。
AHA 2004年会热点集萃
同济大学医学院 北京大学人民医院 首都医科大学北京同仁医院 胡大一
一、全球心血管死亡率
下降趋势进入平台期
新西兰奥克兰大学医院冠心病防治和心血管研究中心主任White教授在题为“Changing Face of Internationak Cardiokogy”的Pauk Dudkey White国际演讲中指出，从新西兰显现出的证据显示，全球冠心病死亡率下降的趋势走缓，进入平台期。新西兰的疾病趋势很显著，这与全世界许多国家的情况一致。1968年，冠心病死亡率达到高峰。目前的年龄标化死亡率低于高峰死亡率的一半，并且低于20世纪50年代。死亡率的下降可能归功于危险因素控制相关的患病率下降，医疗干预的进展提高了生存率，或以上二者的结合。
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自1968年冠心病死亡率达峰以来的35年里，冠心病死亡率在男性下降了61%，女性下降了56%。而最大幅度的死亡率下降见于最老的年龄组。另一方面，20世纪50年代出生的人，无论男性和女性，冠心病的患病率逐年增加。这项首次发表的西方国家的研究数据表明，代谢综合征和肥胖对冠心病流行存在影响。因此，人们绝不可放松努力，必须继续落实预防策略和研发新的治疗手段。
White教授接着探讨了全球在冠心病治疗上的差异，指出全世界对循证医学贯彻不力，医学知识传播仍不够广泛，实践指南存在不足，并且有种族和文化方面的差异。应用治疗冠心病的措施，如阿司匹林、β阻滞剂、再灌注和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的情况在不同国家差别很大，德国用得最多，俄罗斯用得最少。
世界各国冠心病的死亡率和住院率差别也很大。发展中国家冠心病的死亡率高于发达国家，治疗和预后与国民总收入水平相关。为了消除治疗和预后方面现有的差距，White教授呼吁，制定国际性实践指南，以提高全世界的冠心病防治水平。他鼓励心血管研究者们在发展中国家开展临床试验，为制定国际化指南提供证据。为了改进全球心血管病防治水平，研究者们应关注东欧和拉丁美洲地区，因为那里的急性心肌梗死的患病率显著高于发达国家。
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二、肥胖的特殊危险性
英国牛津大学的研究提示无并发症的肥胖和腹性肥胖的重要意义。Robinson博士采用磁共振成像(MRI)技术证实，无并发症的肥胖会降低主动脉功能。
研究者采用MRI对27例肥胖患者和12名正常体重的对照标测主动脉弹性功能，测定主动脉的顺应性、扩张性、弹性系数和僵硬指数。结果显示，与正常体重对照组相比，肥胖者平均动脉顺应性降低40%，扩张性降低59%。主动脉弹性功能随着体质指数(BMI)的增加而减退。Robinsen博士指出，在以往的医疗实践中，我们仅治疗有并发症的肥胖患者。实际上，我们也应当治疗那些没有其他危险因素的肥胖者，因为他们的心血管危险已增高。
法国巴黎Vikkejuif心血管代谢和猝死流行病研究中心Jouven博士的研究显示，腹型肥胖是比BMI预测猝死更强的指标。肥胖的部位至关重要，尤其是腹型肥胖，其伴冠心病的危险增高。这项前瞻性研究的对象是7079名无症状中年(43～52岁)男性(法国警官)。研究者收集了1967-1972年腹部前后直径的基线数据，到1984年研究结束时，共发现118例猝死和192例致死性心肌梗死病例。在估算了其他危险因素，诸如吸烟、糖尿病、总胆固醇、运动和血压的作用之后，研究者评价了腹部前后直径和BMI的作用。结果显示，腹部前后直径大和BMI升高者急性猝死的危险增高，但BMI正常而腹部前后直径增大者具有同样高的猝死风险，与BMI和腹部前后直径都正常者相比，其猝死危险增高至3倍。随着腹部前后直径的增大，猝死风险成比例增高。研究者认为，与BMI相比，腹部前后直径是猝死更佳的预测指标。
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三、代谢综合征仍为热门话题
肥胖、糖尿病和不健康生活方式以及与心血管疾病相关的代谢异常群集的患病率在美国急剧上升。约4700万美国人患有代谢综合征。代谢综合征患者至少具有以下5种代谢异常中的3种：中心性肥胖、血甘油三酯水平升高、血高密度脂蛋白(HDL)胆固醇水平降低、高血压(≥130/85 mmHg)或空腹血糖≥110 mg/dk。
本次大会上报告的4项相关研究显示：
1. 与无代谢综合征者相比，有该综合征的中青年成人，发生动脉粥样硬化的危险增加2.5倍。无论有无其他心血管疾病危险因素，代谢综合征都伴有早发的动脉粥样硬化。
2. 有代谢综合征者的配偶患有该综合征的危险较没有代谢综合征者的配偶增高35%。夫妻代谢综合征之间的相关性随年龄增长而减弱。
, http://www.100md.com 3.接受PCI治疗的代谢综合征患者发生不良预后，包括死亡、心肌梗死和重复PCI治疗的风险增加。具有代谢异常特征最多者，PCI后不良预后的危险最大。
4. 无论个体的体重正常还是超标，保持体重稳定对代谢方面有益，而体重不断增加则伴有发生代谢综合征的危险。
四、利莫那班减肥有效
纽约St. Luke’s-Roosevekt医院Pi-sunyer报告了利莫那班(rimonabant)控制肥胖—北美(RIO—NA)Ⅲ期临床试验的中期结果，引起与会者广泛关注。
该项随机、双盲、安慰剂对照试验比较了在低热量饮食基础上使用两种不同剂量利莫那班和安慰剂的减肥效果。研究纳入3040例超重或肥胖患者，其中许多人伴有高血压、血脂异常和代谢综合征。
结果显示，在第2年时，利莫那班20 mg组、5 mg组和安慰剂组的腰围分别从基线水平减少8 cm、4.9 cm和3.8 cm。比基线体重下降5%以上者在20 mg组、5 mg组和安慰剂组分别为62.5%、36.7%和33.2%。
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利莫那班为作用于脑与脂肪组织中大麻素1型(CBI)受体的新药，被研究用于控制心血管疾病的危险因素，包括肥胖、代谢综合征、血脂异常、2型糖尿病和戒烟。
五、CLD教育项目鼓励人们
改变行为方式
由AHA发起的降胆固醇(Chokesterok Low Down CLD)项目旨在提高对高胆固醇血症的知晓率，促使人们采取行动，降低心血管疾病的危险。CLD为美国全国性教育项目，它鼓励人们去就诊的医疗单位，了解自己的血胆固醇水平和其他心血管危险因素。
与CLD项目相配合，2004年9月AHA发起“Time for a Heart—to—Heart”项目作为“胆固醇知晓月”的一部分。在启动该项目时，AHA邀请在电视喜剧“Happy Days”中扮演Fonzie的著名演员Henry Winkker作为其代言人。“Time for a Heart—to—Heart”为公众健康教育项目，向人们讲述心血管疾病的危险，动员人们紧急行动起来与美国的“头号杀手”作斗争。
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约1.05亿年龄≥20岁的美国人的总胆固醇水平≥200 mg/dk，这一水平使他们处于心肌梗死和脑卒中高危状态。这些人中一半以上为女性。
研究表明，整个人群的总胆固醇水平下降10%，心血管疾病的患病率降低30%。
自1998年CLD项目启动以来，参加CLD者达14万人。通过该教育项目，人们能更好地理解心血管疾病的多重危险因素，包括家族史、年龄增长、高血压、糖尿病、肥胖、低HDL胆固醇和缺乏体力活动。
六、他汀类药物的研究
1. 纤维可增强他汀类降胆固醇疗效
治疗患有高胆固醇血症的病人，在每日服用他汀类药物的基础上加用可溶性纤维，尤其是欧车前(psykkium，见于一些纤维补充剂)可进一步降低LDL胆固醇，下降程度相当于他汀类剂量加倍。
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美国新泽西州新不伦瑞克市Robert Wood Johson医学院的研究者对68例已服用辛伐他汀的患者加用psykkium每日3次，每次1杯，进餐时服用，治疗8周。结果显示，psykkium补充剂与辛伐他汀10 mg剂量联合使用也可使总胆固醇下降26%，略优于辛伐他汀20 mg剂量的疗效(总胆固醇下降24%)。
2. 他汀类的降压作用
美国加利福尼亚大学圣迭戈分校Gokomb的研究表明，他汀类药物具有轻度但有意义的血压下降作用，使收缩压和舒张压均下降2.5～3.0 mmHg。这一发现可能有助于解释使用他汀类药物使脑卒中发生率降低的现象，因为LDL胆固醇与脑卒中无明确相关性，而高血压为脑卒中的强危险因素。
3. ARBITER2研究显示，他汀类联合烟酸缓释剂，可进一步抑制颈动脉内膜厚度(IMI)的进展，安全性好。
, http://www.100md.com 4. Rosuvastatin的降脂疗效
美国新奥尔良Heartbeats Life Center的Ferdinand博士报告，对774例高胆固醇血症的非洲裔美国患者使用rosuvastatin10 mg和20mg剂量，与同等剂量的阿托伐他汀相比，能更大幅度降LDL胆固醇和甘油三酯；rosuvastatin10 mg升高HDL胆固醇的疗效也优于阿托伐他汀20 mg。Rosuvastatin10 mg和20 mg使LDL胆固醇分别下降37%和46%；同等剂量的阿托伐他汀分别使之下降32%和39%。
美国波士顿Tufts大学脂代谢实验室主任Schaefer的研究表明，用磁共振技术测定的LDL颗粒的数目对于预测心血管疾病危险的意义优于LDL胆固醇水平。
七、关注妇女的心血管疾病
1. AHA近年发起了关注妇女心血管疾病的“Go Red For Women”的全国性教育项目，旨在帮助女性患者降低心血管疾病的危险，使她们生活得更加健康。
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2. 西班牙巴塞罗那健康研究所Sans教授在演讲中指出，目前尚难以解释心肌梗死后女性短期死亡率高于男性的问题，需要对医师和其他健康专业人员进行继续教育，使女性患者得到更及时的诊断和充分的治疗。目标是改变专业人员的态度，而不仅仅是传播知识。
3. 美国芝加哥Rush医学院Bkack教授指出，抗高血压药物对女性的疗效与男性等同，但获得成功治疗的女性高血压患者人数仅为男性的90%。我们对女性高血压患者治疗的积极程度不如男性患者。
4. α亚麻酸摄入有益于女性心脏保护
美国波士顿哈佛大学医学院Akbert的研究显示，与饮食中α亚麻酸含量低的女性相比，饮食中富含α亚麻酸的女性死于心血管病或心脏猝死的危险会降低。
α亚麻酸存在于多种绿叶蔬菜，某些类别的坚果、芸苔(canoka)油、亚麻子油和亚麻子补充剂。某些沙拉调料和人造黄油也含有α亚麻酸。
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研究者特别提示，某些类型的脂肪酸可能通过预防致死性心律失常的发生而减少患者死于心血管疾病的危险。
该项研究包括了参加护士健康研究(Nurse’s Heakth Study)1984年完成问卷调查表的76763名妇女。饮食的调查问卷每4年更新一次。随访16年。结果显示，169人死于心脏猝死，564人死于冠心病，1325人患非致死性心肌梗死。
研究者根据饮食中每日α亚麻酸的含量将入选的女性分为5组，每日摄取量为0.7 g为最低组，1.5 g为最高组。结果显示，与摄入最低组相比，摄入最高组女性心脏猝死的危险降低46%，因冠心病死亡的危险降低21%。α亚麻酸摄入与非致死性心肌梗死的危险无明显相关。护士健康研究为观察性研究，据此结果尚不能推荐妇女常规广泛食用定量α亚麻酸。
八、最新临床试验结果
1. 非洲裔美国人心力衰竭试验(A—HeFT)
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该项Ⅲ期临床试验纳入重度心力衰竭的患者，在接受利尿剂、ACE抑制剂和β阻滞剂的基础上，1046例患者随机分别接受硝酸异山梨醇与肼苯哒嗪的固定剂量复方制剂(BiDi)或安慰剂治疗。试验因明确的阳性结果而提前结束。结果显示，BiDi组总死亡率为6.2%，安慰剂组为10.2%，相对危险下降43%，因心衰首次住院率下降33%。BiDi组患者的生活质量也明显改善。但这一结果是否适用于其他种族尚不明确。
2. 急性心肌梗死代谢调整治疗评价临床试验(CREATE)
从印度和中国入组的15570例新近发生束支传导阻滞或ST段抬高的急性心肌梗死患者在接受常规治疗的基础上，随机分别接受价格低廉的低分子量肝素reviparin或安慰剂治疗，在胸痛症状起始后12小时内开始用药，治疗7天。主要终点包括死亡、心肌梗死和脑卒中，在治疗组和安慰剂组分别为9.6%和10.9%。Reviparin组致死性出血的绝对危险有轻度增加，但获益显著超出风险，尤其在症状起始后8小时内接受治疗的患者。
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该试验的主要研究者，加拿大McMaster大学人群健康研究所所长Yusuf教授强调，低分子量肝素价格低廉，应用简便，在发展中国家或地区有重要意义。他激情地质问：“谁说不能在发展中国家进行临床试验？”。
专家们在点评时指出，在中国和印度完成的这项关于ST段抬高心肌梗死的研究中，接受直接PCI或t-PA溶栓治疗的患者很少，不到入选患者总数的10%，大多数溶栓治疗采用链激酶或尿激酶，接受血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗的患者也远少于发达国家。CREATE研究的结果是否适用于发达国家尚不清楚。
CREATE—ECLA试验的结果显示，葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)联合治疗对急性心肌梗死患者的复合预后终点(死亡、心脏骤停或心源性休克)无影响。该试验入组了2万多例患者，未能证实研究者关于价廉GIK可改善心肌能量代谢和心室功能，从而改善预后的假设。在早期直接PCI或接受t-PA溶栓的亚组，GIK明显改善预后。
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3. 阿齐利特抑制放电评价研究(SHIELD)
加拿大多伦多大学Dorian教授报告了SHIELD研究的结果，研究组纳入已置入心脏复律除颤器(ICD)的633例患者，随机接受两种剂量(75 mg和125 mg)的Ⅲ类抗心律失常药物阿齐利特和安慰剂治疗。结果显示，与安慰剂组相比，各种原因放电和对抗心动过速起搏需要的相对危险在75 mg组减少了57%，在125 mg组减少47%，两组总ICD治疗率分别减少48%和62%。
4. 急诊室晕厥评价研究(SEEDS)
美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥医院Shen教授介绍了在急诊科内特别组建的晕厥单元(Syncope Unit)，其对到达急诊原因未明的晕厥患者提供6小时的连续监护、倾斜试验、颈动脉窦按摩和电生理专科医师的及时会诊。
根据目前美国急诊医师学会的指南，大部分中度危险的晕厥患者常规收住院观察，可能导致医疗卫生资源的浪费。入组103例患者，随机分至晕厥单元的患者中，67%在急诊科确定诊断，而常规处理的患者在急诊明确诊断者仅10%，住院天数分别为64天和140天。晕厥发作两年后，两组患者的生存率分别为97%和90%。
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5. 充血性心力衰竭和肺动脉导管检查效果评价研究(ESCAPE)
人们担忧在充血性心力衰竭的患者中应用肺动脉导管(PAC)可能导致并发症和增加死亡率。美国波士顿哈佛大学ESCAPE研究组对433例患者随机分别予以单一的临床评价或应用PAC监测压力和血流，发现在随机后180天，应用PAC未明显增加患者的死亡率或延长住院时间。
6. ACE抑制剂预防事件研究(PEACE)
PEACE研究使用ACE抑制剂群多普利，未能重现HOPE和EUROPA研究的阳性结果。研究者认为，可能的原因是入选PEACE的稳定型心绞痛患者较HOPE和EUROPA中的患者更充分接受了他汀类、β阻滞剂和阿司匹林等药物治疗，随机至安慰剂组患者随访期间的预后终点事件已少于EUROPA中ACE抑制剂干预组的事件，因此难以获取事件的进一步下降，而获得阳性结果。
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7. 丹麦的研究者报告，接受非心脏手术的糖尿病患者，手术期短期间使用美托洛尔未能显著降低心血管死亡、并发症或不良事件发生率。该结果不同于过去的研究所示的阿替洛尔和比索洛尔的阳性结果，研究者认为可能因为选用了控释剂的不合理剂型，剂量过小，疗程不合理。
8. 在糖尿病合并轻中度高血压患者中比较卡维地洛和美托洛尔对血糖的影响研究(GEMINI)
该项研究是在已接受ACE抑制剂治疗的Ⅲ型糖尿病合并高血压的1111例患者中，比较两种β阻滞剂对糖耐量的影响。
结果显示，在达到有效的β阻滞剂剂量后5个月，糖化血红蛋白(HbA1c)在美托洛尔组从基线增高0.15%，而卡维地洛组无变化。HbA1c较基线增高>1%的患者在美托洛尔组为14.2%，显著高于卡维地洛组的7%。卡维地洛组显示胰岛素敏感性改善，而美托洛尔组无改善。
评论者认为，与上述的丹麦研究不同，GEMINI用的美托洛尔剂量过大。
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9. CorCap心脏支持装置研究(CCCSD)
CCCSD为外型类似袜套样的装置。开胸后将其套置于扩大衰竭的心脏。其作用原理是针对左心室重构而非左室射血分数。
该项研究的主要研究者，美国圣安东尼奥德克萨斯大学健康科学中心Dawn教授在发言中指出，这种装置可直观地将心脏从蓝球形状改变为橄榄球形状。研究结果不应视为完全阴性，该装置改善了预后，但明显增加医疗费用。
10. 冠状动脉血运重建预防试验(CARP)
CARP研究组评估了在重大的择期血管手术之前，对稳定的冠状动脉病变行冠脉搭桥术(CABG)的远期疗效，发现与不预防性行CABG组对比，预防性CABG未明显改善预后。
九、基因研究导致
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心血管医学实践的重大变化
美国国家心肺和血液研究院临床研究主任Nabek在Lewis A. Conner纪念演讲会上作了题为“Crossing the Mokecukar Divide Genetic Medicine and Cardiovascukar Disease”的报告。她指出，我们对于心血管疾病的分子和基因方面的原因的认识和理解已发生了巨大飞跃，令人遗憾的是，我们在将这方面的知识转化为影响医疗实践的新诊断和治疗方法方面都很不成功。而这是我们面临的挑战。
Nabek举例说，研究表明，肥厚型心肌病由肌浆蛋白，尤其是β肌球蛋白重链蛋白变异引起。这些基因突变的意义在于它们对心肌肥厚的临床发病年龄、肥厚的进展速度和病人的最终预后有直接影响。
在心血管疾病病程的早期，识别疾病的高危患者，需要设计有关新的诊断方法和治疗手段的临床研究，使一些基因分析手段成为研究的组成部分。
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基因和基因组学研究的成就可用于识别高危患者，预测患者的预后，研发新的诊疗技术。
十、AHA主席呼吁
恢复医学的诚信
AHA主席Akice Jacobs在大会开幕式演讲时指出，常见心血管疾病对整个人类的健康构成威胁。而作为科学工作者和医生，作为医疗保健服务的提供者，我们还面对另一种“心脏病”——诚信受到的损害。
Jacobs对诚信下的定义为，公众对医生个人或医疗机构的能力、负责任和为患者利益着想的直觉的信赖和放心。但近数十年来，公立或私立的医疗机构疏忽大意、腐败堕落和辜负众望而损害医学诚信的问题屡见不鲜。医生——研究者的利益冲突、医疗和护理差错、医疗事故和有损病人利益的医疗不合理收费等动摇了公众对医疗保健机构的信任。
信任是动态的，易损的。诚信可受到损害，也可得到修复和恢复。她提出，恢复医疗机构的诚信涉及3个方面——即技术上合格称职、人与人之间沟通和谐和机构的建设。
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1. 技术合格称职
包括诊断技术的技能，了解实现目标的最安全、最佳和成本效益比最合理的途径，认识到估算成本必须兼顾病人的不适与痛苦以及卫生资源的花费。最基本的是要使医疗保证措施更加安全。要尽一切努力减少发生于复杂的医疗体系中可避免的差错。如临床指南这类的工具能够显著减少差错和提高医师的技术水平。她呼吁，除了贯彻指南，还应加大科研投资，研究如何减少心血管疾病和脑卒中患者诊疗中的差错。
2. 人与人之间的关系和谐
建立和谐的人际关系，组建团队协作技巧也至关重要。人际关系的和谐需要倾听、理解，提供全面真实的信息和表达关怀和文化方面的良好能力。
我们必须培养医疗保健专业人员和医学生文化方面的沟通能力，因为人群在文化方面的差别加大。在当前必须由多学科团队提供以病人为中心的服务时，他们必须学会协作共事。
3. 机构建设
机构的责任是为病人提供最优质的服务，将患者利益放在首位。由大学与研究性医疗中心合作建立前瞻性预防性医疗保健模式，而不是坐等疾病发生，这种作法会提升医疗机构的诚信。应制定更为有效的政策来管理研究结果对其具有经济和学术利益的个体研究者和作为临床研究资助者具有商业利益的机构。应使公众相信与商业团体的法定关系绝不会受到伤害，以及不会伤害参加临床试验的志愿者。, 百拇医药