3种危重症评分系统对心脏大血管外科术后患者预后评估的分析
崔虎军 信维强 谭艳芬
【摘要】 目的 分析比较在心脏大血管手术后应用急性生理学与慢性健康状况评分Ⅲ(APACHEⅢ)、多器官功能障碍综合征(MODS)评分以及序贯器官衰竭评估(SOFA)3种评分系统对患者预后评估的临床意义。方法对2004年2—6月的68例心脏大血管手术患者在心脏外科重症监护室治疗期间每日应用APACHEⅢ、MODS和SOFA评估其预后，并进行统计学相关分析。结果术后1~3 d，APACHEⅢ、MODS和SOFA评分没有统计学差异，但均显著高于入室时各评分基础值A0、M0和S0水平(P均<0.01)；每日各评分值与基础值间的差值ΔA、ΔM和ΔS虽然逐渐降低，但没有统计学差异。APACHEⅢ评分与MODS正相关，但相关性下降(1 d时P<0.01；3 d时P<0.05)；与SOFA仅在1 d和2 d呈正相关(P均<0.01)；MODS与SOFA始终呈显著正相关(P<0.001)。心脏外科重症治疗监护病房停留时间与A0和Amax正相关(P<0.05)；与M0、Mmax以及S0、Smax呈显著正相关(P<0.001)。结论对于心脏大血管外科围手术期患者，A0可较准确地预测其预后；MODS和SOFA对预后的评估能力优于APACHEⅢ；个体化Smax和动态ΔS可能是最合适的指标。
, 百拇医药
【关键词】 多器官功能障碍评分； 序贯器官衰竭评估； 急性生理学与慢性健康状况评分Ⅲ； 外科手术，心血管； 预后
Analysis of prognosis assessment with acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ, multiple organ dysfunction score and sequential organ failure assessment for the postoperative patients in cardiovascular surgery
CUI Hu-jun, XIN Wei-qiang, TAN Yan-fen.
Department of Cardiac Surgery, First Hospital, Peking University, Beijing 100034, China
, 百拇医药
【Abstract】 Objective To analyze the clinical significance of the prognosis assessment with acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ(APACHEⅢ), multiple organ dysfunction score(MODS) and sequential organ failure assessment (SOFA) for postoperative patients in cardiovascular surgery. Methods Prognosis of 68 patients undergoing cardiovascular operation from February 2004 to June 2004 in our ward was assessed by APACHE Ⅲ, MODS and SOFA. Then the scores were calculated and compared everyday while they stayed in Cardiac Surgery Intensive Care Unit (CSICU). Results The scores of three methods showed no significant difference from one another in the first three postoperative days, but were significantly higher than all the scores calculated just after the entrance to the CSICU (A0, M0, S0; all P<0.01). There were no differences in the changes of APACHEⅢ, MODS and SOFA(ΔA, ΔM and ΔS) in the first three postoperative days respectively, although they all showed a decreasing tendency. APACHEⅢ scores were positively correlated with MODS although the correlation were diminishing(P<0.01 at first day but P<0.05 at third day), while they were positively correlated with SOFA only in the first two days (both P<0.01). The MODS was positively correlated with SOFA at various time points(P<0.001). The length of stay in CSICU was positive correlated with A0 and maximum of APACHEⅢ(Amax,P<0.05), and M0, maximum of MODS(Mmax) as well as S0, maximum of SOFA(Smax, P<0.001), respectively. Conclusion For the patients who have undergone cardiovascular operation, A0 could assess the prognosis fairly precisely, but MODS and SOFA assessment seem to be better than APACHE Ⅲ. Individual Smax and kinetic ΔS might be the most suitable indexes for cardiovascular surgery.
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【Key words】 multiple organ dysfunction score； sequential organ failure assessment； acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ；cardiovascular surgery; prognosis
心脏、大血管外科手术由于常规大量使用了低温、体外循环等技术，患者全身各器官的灌注都处于非生理状态下；即使是在术中没有应用体外循环，患者的循环状态也将出现剧烈的波动，这就是在围手术期出现各器官功能不同程度损伤的重要原因之一(1)。另外，随着外科手术技巧和麻醉技术的进步，手术安全性得到很大提高，接受心脏、大血管手术的高龄、多系统疾病患者越来越多，对于围手术期患者全身状况的综合评估越来越被心血管外科ICU医师所重视。对2004年2—6月在我科所施行的心脏、大血管手术患者于心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)期间的状况分别应用急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE Ⅲ)、多器官功能障碍综合征(MODS)评分以及序贯器官衰竭评估(SOFA)进行评估，以期初步评价这3种评分系统在心血管外科术后监护中的价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料:68例患者作为研究对象，其中41例在手术中应用体外循环。男55例，女13例；年龄3~79岁。<10岁4例，31~50岁10例，51~60岁13例，61～70岁25例，>70岁16例。其疾病及手术种类分布见表1。
1.2 研究方法：手术患者在术后静脉麻醉(质量分数为1%的丙泊酚)、机械辅助通气的状况下进入CSICU，均留置桡动脉或足背动脉、颈内静脉插管监测血流动力学指标；除先天性心脏病和瓣膜病患者外，均留置Swan-Ganz漂浮导管。机械通气撤除指征按照朱晓东等(2)的建议执行。由2位以上主治医师共同根据患者的循环状态并同时考虑全身状况决定患者是否能够脱离监护状态，转出CSICU。由同一位医师在患者进入CSICU时按照标准进行APACHEⅢ、MODS和SOFA评分(3-5)作为各评分的基础值(A0、M0、S0)；并在以后的监护治疗过程中逐日对24 h内各指标的最差值进行评估，直至患者脱离监护状态。分别计算每日各评分值与基础值间的差值(ΔA、ΔM、ΔS)。以术后1 d到转出CSICU的前一日的天数作为CSICU停留时间(d)。
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1.3 统计学方法：采用SPSS for Windows 110软件对数据进行分析。同一评分不同时间点数据间比较采用完全随机方差分析(Oneway ANOVA)，不同评分各数据间相关分析采用Pearson Correlation方法；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般情况:本组患者无院内死亡，均痊愈出院。平均CSICU停留时间(2.53±2.16)d(0~14 d)；其中4例CSICU停留时间在3 d以上，分别为5 d、6 d、12 d和14 d。共有15例患者出现术后合并症，其中低心排综合征2例次，低阻力综合征(血管麻痹综合征)3例次，围手术期心肌梗死2例次，术后急性肺栓塞2例次，心室颤动2例次，神经、精神障碍3例次，多器官功能不全2例次(心功能不全、急性肾功能不全、急性肝功能不全、血小板减少)，纵隔感染2例次，败血症1例次。
2.2 危重症评分(表2)：由于仅有4例患者CSICU停留时间超过3 d，因此只对所有患者前3 d的评估进行统计学分析。结果显示，APACHEⅢ、MODS和SOFA在术后3 d内的评分都显著高于其基础值，有显著的统计学意义；但在3 d之间的差异却没有统计学意义。另外，在术后3 d内ΔA、ΔM和ΔS的均值虽然均随时间延长呈现降低趋势(以ΔS最明显)，但没有统计学差异。
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2.3 3种危重症评分间的相关分析(表2)：MODS与APACHEⅢ评分呈显著正相关关系，虽然其相关性呈下降趋势(Pearson r=0.414,P=0.001；Pearson r=0.541,P=0.000；Pearson r=0.587,P=0.021；Pearson r=0.341,P=0.031)；SOFA评分与之类似，在术后3 d时更与APACHEⅢ评分间无相关关系(Pearson r=0.445,P=0.000；Pearson r=0.470,P=0.000；Pearson r=0.332,P=0.036；Pearson r=0.429,P=0.111)。然而在MODS与SOFA评分之间始终保持着显著的正相关关系(P<0.001)。ΔA、ΔM和ΔS三者间的相关关系同样随时间出现了明显的变化：ΔM和ΔS间始终呈现显著的正相关关系(P<0.001)；ΔA与ΔM仅在1 d时表现相关(Pearson r=0.455,P=0.000)，与ΔS也只有1 d和2 d表现相关(Pearson r=0.413, P=0.001；Pearson r=0.462,P=0.003)。
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2.4 CSICU停留时间与危重症评分：CSICU停留时间与A0相关性有统计学意义(Pearson r=0.262,P=0.045)；与M0和S0的相关性呈显著统计学意义(Pearson r=0.538,P=0.000；Pearson r=0.537,P=0.000)。所有患者的APACHE Ⅲ、MODS和SOFA评分均在术后1 d内达到最高值(Amax、Mmax、Smax)。CSICU停留时间与Amax的相关性有统计学意义(Pearson r=0.277,P=0.037)；与Mmax和Smax的相关性呈显著统计学意义(Pearson r=0.636,P=0.000；Pearson r=0.529,P=0.000)。CSICU停留时间与ΔA、ΔM和ΔS间无相关关系。
3 讨 论
如何客观、准确地评价危重症患者病情，预测患者的治疗风险和病死率，已不再只停留在临床科研水平上。及时、可靠的病情评估能对临床治疗进行前瞻性指导，有助于临床医师确定治疗范围和强度，合理应用医疗资源，最大限度地提高医疗质量。为此，在过去的20年里，人们不断研究，提出了众多的危重症评估系统，目前应用最多的是APACHEⅢ评分、MODS和SOFA。已有许多研究论证了这些评估系统在国内仍可在一定程度上对危重患者病情、病死率作出比较准确的预测(6-8)，但也仍有许多研究认为这些评估对于某些特殊学科、特殊病例的临床应用范围(9)、预测效果并不满意(10)，如严重充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重手术后患者等。心脏、大血管外科手术风险高、围手术期应用大量血管活性药物、病情变化迅速，是其他专业难以相比的；而患者的预后似乎更依赖于外科医师对患者治疗方案的选择(11)和监护室医师对患者的“经验性”治疗(12)。因此，如何对患者的预后作出客观评价一直是心脏外科医师探索的课题。从本组病例的分析结果可以看出，APACHE Ⅲ、MODS和SOFA在心脏大血管外科围手术期患者预后评估中表现并不相同。APACHE系统自1981年提出原型到1991年发布APACHE Ⅲ，在国际上得到广泛的认同，推动了危重症医学的迅速发展。APACHEⅢ评分系统涵盖年龄/慢性健康评分(0~24分)、神经学评分(4~23分)以及17项急性生理参数(0~252分)。众多的文献都说明了APACHE Ⅲ较前2个版本的设计更为科学合理，对危重患者的预后及病死率预测更为可靠(8)。在本组病例分析中，A0评分与M0、S0评分显著相关，但之后相关性随治疗时间延长而下降，在术后3 d甚至已与S3无相关关系；另一方面，A0和Amax均与CSICU的停留时间相关，但其相关性较M0/S0和Mmax/Smax差。这种结果可能与心脏外科手术特点以及APACHE Ⅲ中急性生理学指标分布和权重有关。心脏大血管手术后早期(12~48 h)由于心肌水肿等原因，以循环系统并发症(低心排综合征、心律失常等)最为常见；在48 h后其他系统脏器功能不全才顺序出现(13)。而在APACHE Ⅲ的急性生理学指标中虽然仅选择了心率和平均动脉压2项涉及循环状态的指标，但所占分值及权重明显高于其他系统(对低血压和心动过速尤为敏感)(3)，可能导致了在术后中晚期其他系统脏器出现的功能不全被循环系统的渐趋稳定而掩盖。MODS评分作为一种结局的测量尺度，采用的是能够反映各脏器系统功能变化最有代表性的生理学变量，而不是治疗变量；而SOFA评分是为了描述危重患者一系列并发症并不是为了预测危重患者的结局而设计的，因此并不是根据病死率来描述脏器功能失常或衰竭的(8)。MODS和SOFA在呼吸、肾、肝、血液、神经系统功能的评定中所选的指标完全相同，只是在具体分级标准上略有差别，二者最主要的区别在于心血管功能评定指标上：MODS评分单纯采用生理指标——压力校正心率(pressure-adjusted rate, PAR)，即PAR=心率×(中心静脉压/平均动脉压)；而SOFA评分中除了采用生理指标——平均动脉压外，同时还引入了治疗的相关指标——血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素)的应用。从这一点上看来，SOFA评分更符合心脏、大血管外科围手术期的实际临床状况，能够比较客观地反映患者的循环系统状况。亦有文献指出Smax评分、ΔS评分与预后有非常好的相关性，并且以循环系统对预后的相关性最好，其次为肾脏、神经系统(14)。在本组病例分析结果中，MODS和SOFA评分始终高度相关，CSICU停留时间与Mmax和Smax显著相关；并且在CSICU期间ΔM和ΔS都不同程度地降低，尤其是ΔS呈现出明显下降的趋势，与临床医师的“经验判断”相吻合，也说明了这个问题。本组病例中ΔS的变化没有统计学意义，这可能与患者之间个体差异较大而本组病例数量相对较小有关，需要进一步进行大样本研究，但同时也说明应个体化、动态性地应用SOFA评分对患者进行评估。由此可以看出，对于心脏大血管外科围手术期患者来说，A0可以对其预后作出较为准确的预测；MODS和SOFA系统对患者的预后评估能力相当，并且优于APACHE Ⅲ系统；其中，个体化Smax和动态监测ΔS可能是评估心脏大血管手术后患者预后最合适的指标。由于本组病例数较少，疾病种类覆盖不足，因此结果尚有待进一步大规模研究证实。
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参考文献
1 胡小琴，主编.心血管麻醉及体外循环(M).北京：人民卫生出版社，1999.455-468
2 朱晓东，主编.心脏外科指南(M).北京：世界图书出版公司，1990.555-557
3 Knaus W A,Wagner D P,Draper E A,et al.The APACHE Ⅲ prognostic system:risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults(J).Chest,1991,100:1619-1636
4 Vincent J L,Moreno R,Takala J, et al. The SOFA (sepsis related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure(J).Intensive Care Med,1996,22:707-710
, 百拇医药
5 Marshall J C,Cook D J,Christon N V, et al.Multiple organ dysfunction score: a realizable descriptor of a complex clinic outcome(J).Crit Care Med,1995, 23:1638-1652.
6 李海玲，任红贤，林慧艳，等.APACHEⅢ评分在ICU中的应用评价(J).中国危重病急救医学，2002，14：303-304
7 江学成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义(J).中国危重病急救医学，2000,12:195
8 梁建业.多脏器功能失常综合征或多器官衰竭患者病情评分系统(J).中国危重病急救医学，2000,12:626-630
9 侯百东，刘大为.APACHEⅡ评分在危重病患者治疗中的应用及其意义(J).中国危重病急救医学,1997,9:735-738
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10 IPSP,Leung T F,IPCY.Outcome of critically ill elderly patients is high-dependency care for geriatric patients worthwhile(J)Crit Care Med,1999,27:2351-2357
11 Bridgewater B,Grayson A D,Jackson M,et al.Surgeon specific mortality in adult cardiac surgery:comparison between crude and risk stratified data(J).BMJ,2003,327:13-17
12 Daly K,Beale R,Chang R W S.Reduction in mortality after inappropriate early discharge from intensive care unit: logistic regression triage model(J).BMJ,2001,322:1-6
13 吴清玉，主编.心脏外科学(M).济南：山东科学技术出版社，2003.181-186
14 俞凤，赵良，管军，等.SOFA评分对多器官功能障碍综合征患者的预后评价作用(J).中国危重病急救医学，2002,14:481-484
作者单位：100034 北京大学第一医院心脏外科
作者简介：崔虎军(1974-)，男(汉族)，临床医学博士，主治医师，专业方向为心脏外科(现在武汉亚洲心脏病医院)。, http://www.100md.com
【摘要】 目的 分析比较在心脏大血管手术后应用急性生理学与慢性健康状况评分Ⅲ(APACHEⅢ)、多器官功能障碍综合征(MODS)评分以及序贯器官衰竭评估(SOFA)3种评分系统对患者预后评估的临床意义。方法对2004年2—6月的68例心脏大血管手术患者在心脏外科重症监护室治疗期间每日应用APACHEⅢ、MODS和SOFA评估其预后，并进行统计学相关分析。结果术后1~3 d，APACHEⅢ、MODS和SOFA评分没有统计学差异，但均显著高于入室时各评分基础值A0、M0和S0水平(P均<0.01)；每日各评分值与基础值间的差值ΔA、ΔM和ΔS虽然逐渐降低，但没有统计学差异。APACHEⅢ评分与MODS正相关，但相关性下降(1 d时P<0.01；3 d时P<0.05)；与SOFA仅在1 d和2 d呈正相关(P均<0.01)；MODS与SOFA始终呈显著正相关(P<0.001)。心脏外科重症治疗监护病房停留时间与A0和Amax正相关(P<0.05)；与M0、Mmax以及S0、Smax呈显著正相关(P<0.001)。结论对于心脏大血管外科围手术期患者，A0可较准确地预测其预后；MODS和SOFA对预后的评估能力优于APACHEⅢ；个体化Smax和动态ΔS可能是最合适的指标。
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【关键词】 多器官功能障碍评分； 序贯器官衰竭评估； 急性生理学与慢性健康状况评分Ⅲ； 外科手术，心血管； 预后
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CUI Hu-jun, XIN Wei-qiang, TAN Yan-fen.
Department of Cardiac Surgery, First Hospital, Peking University, Beijing 100034, China
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【Abstract】 Objective To analyze the clinical significance of the prognosis assessment with acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ(APACHEⅢ), multiple organ dysfunction score(MODS) and sequential organ failure assessment (SOFA) for postoperative patients in cardiovascular surgery. Methods Prognosis of 68 patients undergoing cardiovascular operation from February 2004 to June 2004 in our ward was assessed by APACHE Ⅲ, MODS and SOFA. Then the scores were calculated and compared everyday while they stayed in Cardiac Surgery Intensive Care Unit (CSICU). Results The scores of three methods showed no significant difference from one another in the first three postoperative days, but were significantly higher than all the scores calculated just after the entrance to the CSICU (A0, M0, S0; all P<0.01). There were no differences in the changes of APACHEⅢ, MODS and SOFA(ΔA, ΔM and ΔS) in the first three postoperative days respectively, although they all showed a decreasing tendency. APACHEⅢ scores were positively correlated with MODS although the correlation were diminishing(P<0.01 at first day but P<0.05 at third day), while they were positively correlated with SOFA only in the first two days (both P<0.01). The MODS was positively correlated with SOFA at various time points(P<0.001). The length of stay in CSICU was positive correlated with A0 and maximum of APACHEⅢ(Amax,P<0.05), and M0, maximum of MODS(Mmax) as well as S0, maximum of SOFA(Smax, P<0.001), respectively. Conclusion For the patients who have undergone cardiovascular operation, A0 could assess the prognosis fairly precisely, but MODS and SOFA assessment seem to be better than APACHE Ⅲ. Individual Smax and kinetic ΔS might be the most suitable indexes for cardiovascular surgery.
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心脏、大血管外科手术由于常规大量使用了低温、体外循环等技术，患者全身各器官的灌注都处于非生理状态下；即使是在术中没有应用体外循环，患者的循环状态也将出现剧烈的波动，这就是在围手术期出现各器官功能不同程度损伤的重要原因之一(1)。另外，随着外科手术技巧和麻醉技术的进步，手术安全性得到很大提高，接受心脏、大血管手术的高龄、多系统疾病患者越来越多，对于围手术期患者全身状况的综合评估越来越被心血管外科ICU医师所重视。对2004年2—6月在我科所施行的心脏、大血管手术患者于心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)期间的状况分别应用急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE Ⅲ)、多器官功能障碍综合征(MODS)评分以及序贯器官衰竭评估(SOFA)进行评估，以期初步评价这3种评分系统在心血管外科术后监护中的价值。
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1 资料与方法
1.1 一般资料:68例患者作为研究对象，其中41例在手术中应用体外循环。男55例，女13例；年龄3~79岁。<10岁4例，31~50岁10例，51~60岁13例，61～70岁25例，>70岁16例。其疾病及手术种类分布见表1。
1.2 研究方法：手术患者在术后静脉麻醉(质量分数为1%的丙泊酚)、机械辅助通气的状况下进入CSICU，均留置桡动脉或足背动脉、颈内静脉插管监测血流动力学指标；除先天性心脏病和瓣膜病患者外，均留置Swan-Ganz漂浮导管。机械通气撤除指征按照朱晓东等(2)的建议执行。由2位以上主治医师共同根据患者的循环状态并同时考虑全身状况决定患者是否能够脱离监护状态，转出CSICU。由同一位医师在患者进入CSICU时按照标准进行APACHEⅢ、MODS和SOFA评分(3-5)作为各评分的基础值(A0、M0、S0)；并在以后的监护治疗过程中逐日对24 h内各指标的最差值进行评估，直至患者脱离监护状态。分别计算每日各评分值与基础值间的差值(ΔA、ΔM、ΔS)。以术后1 d到转出CSICU的前一日的天数作为CSICU停留时间(d)。
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1.3 统计学方法：采用SPSS for Windows 110软件对数据进行分析。同一评分不同时间点数据间比较采用完全随机方差分析(Oneway ANOVA)，不同评分各数据间相关分析采用Pearson Correlation方法；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般情况:本组患者无院内死亡，均痊愈出院。平均CSICU停留时间(2.53±2.16)d(0~14 d)；其中4例CSICU停留时间在3 d以上，分别为5 d、6 d、12 d和14 d。共有15例患者出现术后合并症，其中低心排综合征2例次，低阻力综合征(血管麻痹综合征)3例次，围手术期心肌梗死2例次，术后急性肺栓塞2例次，心室颤动2例次，神经、精神障碍3例次，多器官功能不全2例次(心功能不全、急性肾功能不全、急性肝功能不全、血小板减少)，纵隔感染2例次，败血症1例次。
2.2 危重症评分(表2)：由于仅有4例患者CSICU停留时间超过3 d，因此只对所有患者前3 d的评估进行统计学分析。结果显示，APACHEⅢ、MODS和SOFA在术后3 d内的评分都显著高于其基础值，有显著的统计学意义；但在3 d之间的差异却没有统计学意义。另外，在术后3 d内ΔA、ΔM和ΔS的均值虽然均随时间延长呈现降低趋势(以ΔS最明显)，但没有统计学差异。
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2.3 3种危重症评分间的相关分析(表2)：MODS与APACHEⅢ评分呈显著正相关关系，虽然其相关性呈下降趋势(Pearson r=0.414,P=0.001；Pearson r=0.541,P=0.000；Pearson r=0.587,P=0.021；Pearson r=0.341,P=0.031)；SOFA评分与之类似，在术后3 d时更与APACHEⅢ评分间无相关关系(Pearson r=0.445,P=0.000；Pearson r=0.470,P=0.000；Pearson r=0.332,P=0.036；Pearson r=0.429,P=0.111)。然而在MODS与SOFA评分之间始终保持着显著的正相关关系(P<0.001)。ΔA、ΔM和ΔS三者间的相关关系同样随时间出现了明显的变化：ΔM和ΔS间始终呈现显著的正相关关系(P<0.001)；ΔA与ΔM仅在1 d时表现相关(Pearson r=0.455,P=0.000)，与ΔS也只有1 d和2 d表现相关(Pearson r=0.413, P=0.001；Pearson r=0.462,P=0.003)。
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2.4 CSICU停留时间与危重症评分：CSICU停留时间与A0相关性有统计学意义(Pearson r=0.262,P=0.045)；与M0和S0的相关性呈显著统计学意义(Pearson r=0.538,P=0.000；Pearson r=0.537,P=0.000)。所有患者的APACHE Ⅲ、MODS和SOFA评分均在术后1 d内达到最高值(Amax、Mmax、Smax)。CSICU停留时间与Amax的相关性有统计学意义(Pearson r=0.277,P=0.037)；与Mmax和Smax的相关性呈显著统计学意义(Pearson r=0.636,P=0.000；Pearson r=0.529,P=0.000)。CSICU停留时间与ΔA、ΔM和ΔS间无相关关系。
3 讨 论
如何客观、准确地评价危重症患者病情，预测患者的治疗风险和病死率，已不再只停留在临床科研水平上。及时、可靠的病情评估能对临床治疗进行前瞻性指导，有助于临床医师确定治疗范围和强度，合理应用医疗资源，最大限度地提高医疗质量。为此，在过去的20年里，人们不断研究，提出了众多的危重症评估系统，目前应用最多的是APACHEⅢ评分、MODS和SOFA。已有许多研究论证了这些评估系统在国内仍可在一定程度上对危重患者病情、病死率作出比较准确的预测(6-8)，但也仍有许多研究认为这些评估对于某些特殊学科、特殊病例的临床应用范围(9)、预测效果并不满意(10)，如严重充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重手术后患者等。心脏、大血管外科手术风险高、围手术期应用大量血管活性药物、病情变化迅速，是其他专业难以相比的；而患者的预后似乎更依赖于外科医师对患者治疗方案的选择(11)和监护室医师对患者的“经验性”治疗(12)。因此，如何对患者的预后作出客观评价一直是心脏外科医师探索的课题。从本组病例的分析结果可以看出，APACHE Ⅲ、MODS和SOFA在心脏大血管外科围手术期患者预后评估中表现并不相同。APACHE系统自1981年提出原型到1991年发布APACHE Ⅲ，在国际上得到广泛的认同，推动了危重症医学的迅速发展。APACHEⅢ评分系统涵盖年龄/慢性健康评分(0~24分)、神经学评分(4~23分)以及17项急性生理参数(0~252分)。众多的文献都说明了APACHE Ⅲ较前2个版本的设计更为科学合理，对危重患者的预后及病死率预测更为可靠(8)。在本组病例分析中，A0评分与M0、S0评分显著相关，但之后相关性随治疗时间延长而下降，在术后3 d甚至已与S3无相关关系；另一方面，A0和Amax均与CSICU的停留时间相关，但其相关性较M0/S0和Mmax/Smax差。这种结果可能与心脏外科手术特点以及APACHE Ⅲ中急性生理学指标分布和权重有关。心脏大血管手术后早期(12~48 h)由于心肌水肿等原因，以循环系统并发症(低心排综合征、心律失常等)最为常见；在48 h后其他系统脏器功能不全才顺序出现(13)。而在APACHE Ⅲ的急性生理学指标中虽然仅选择了心率和平均动脉压2项涉及循环状态的指标，但所占分值及权重明显高于其他系统(对低血压和心动过速尤为敏感)(3)，可能导致了在术后中晚期其他系统脏器出现的功能不全被循环系统的渐趋稳定而掩盖。MODS评分作为一种结局的测量尺度，采用的是能够反映各脏器系统功能变化最有代表性的生理学变量，而不是治疗变量；而SOFA评分是为了描述危重患者一系列并发症并不是为了预测危重患者的结局而设计的，因此并不是根据病死率来描述脏器功能失常或衰竭的(8)。MODS和SOFA在呼吸、肾、肝、血液、神经系统功能的评定中所选的指标完全相同，只是在具体分级标准上略有差别，二者最主要的区别在于心血管功能评定指标上：MODS评分单纯采用生理指标——压力校正心率(pressure-adjusted rate, PAR)，即PAR=心率×(中心静脉压/平均动脉压)；而SOFA评分中除了采用生理指标——平均动脉压外，同时还引入了治疗的相关指标——血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素)的应用。从这一点上看来，SOFA评分更符合心脏、大血管外科围手术期的实际临床状况，能够比较客观地反映患者的循环系统状况。亦有文献指出Smax评分、ΔS评分与预后有非常好的相关性，并且以循环系统对预后的相关性最好，其次为肾脏、神经系统(14)。在本组病例分析结果中，MODS和SOFA评分始终高度相关，CSICU停留时间与Mmax和Smax显著相关；并且在CSICU期间ΔM和ΔS都不同程度地降低，尤其是ΔS呈现出明显下降的趋势，与临床医师的“经验判断”相吻合，也说明了这个问题。本组病例中ΔS的变化没有统计学意义，这可能与患者之间个体差异较大而本组病例数量相对较小有关，需要进一步进行大样本研究，但同时也说明应个体化、动态性地应用SOFA评分对患者进行评估。由此可以看出，对于心脏大血管外科围手术期患者来说，A0可以对其预后作出较为准确的预测；MODS和SOFA系统对患者的预后评估能力相当，并且优于APACHE Ⅲ系统；其中，个体化Smax和动态监测ΔS可能是评估心脏大血管手术后患者预后最合适的指标。由于本组病例数较少，疾病种类覆盖不足，因此结果尚有待进一步大规模研究证实。
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作者单位：100034 北京大学第一医院心脏外科
作者简介：崔虎军(1974-)，男(汉族)，临床医学博士，主治医师，专业方向为心脏外科(现在武汉亚洲心脏病医院)。, http://www.100md.com