SARS病毒对患者外周血象及肝功能的影响
赵龙凤 邢卉春 徐丽萍
【摘要】 目的 探讨严重急性呼吸综合征(SARS)患者病程中外周血象及肝功能的变化规律，以进一步认识SARS的临床特征。
方法 以169例在太原市5家医院住院治疗的SARS患者作为研究对象，定期检验外周血象及肝功能。结果 疾病早期(1 d)多数患者(90.00%以上)白细胞计数正常或偏低，而于第2～3周有40.00%患者白细胞增高，伴有中性粒细胞增高及淋巴细胞降低；约4.44%～12.76%的患者可出现血小板降低。随着病程的进展，血红蛋白降低的患者从4.25%增至39.59%；丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶均增高，9~15 d达峰值；所有患者血清总蛋白始终正常，而40.35%～72.00%的患者血清白蛋白降低。结论 SARS患者病程中可出现白细胞增高、血小板降低、血红蛋白降低及肝功能的异常，防治中应予以注意。
【关键词】 严重急性呼吸综合征； 外周血象； 肝功能； 转氨酶类
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Effect of SARS-associated coronavirus on peripheral blood picture and liver function
ZHAO Long-feng, XING Hui-chun， XU Li-ping.
Department of Infectious Disease， First Hospital, Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， Shanxi, China
【Abstract】 Objective To study peripheral blood picture and liver function of severe acute respiratory syndrome(SARS), and to accumulate more experience in prevention and treatment this syndrome. Methods The peripheral blood picture and liver function of 169 cases with SARS were analyzed. These patients were admitted to five hospitals in Taiyuan from March to May, 2003. Results Above 90.00% patients had normal or low white blood cell(WBC) count on the first day. From then on, during the second to third week, about 40.00% of the patients showed high WBC count(average: (13.42±2.87)×109/L at 15 th day and (13.68±3.26)×109/L at 21 st day) and neutrophil(0.809±0.063 at 15 th day and 0.805±0.061 at 21 st day), and 21.97%-52.15% cases with low lymphocyte count(0.111±0.044-0.134±0.040). About 4.44%-12.76% of patients developed low platelet and 4.20%-33.33% of cases with low hemoglobin level. And 32.76%-62.50% of cases were found to have high alanine aminotransferase(above 40 U/L), 13.04%-40.00% cases with high aspartate aminotransferase(above 40 U/L) and 40.35%-72.00% cases with low albumin content. But serum total protein remained normal during the whole clinical course. Conclusion SARS cases may develop leucocytosis, low lymphocyte count, low platelet count, low hemoglobin level and abnormal liver function.
, 百拇医药
【Key words】 severe acute respiratory syndrome； peripheral blood picture; liver function; aminotransferase
严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)是由一种新型冠状病毒(SARS-associated coronavirus，SARS-CoV)引起的急性传染病(1-3)，于2002年11月开始首先流行于我国广东、香港等地，并很快蔓延于全世界29个国家和地区(4)。我国有多个省、市、自治区发现有该病，山西省是一个疫情较重的地区。SARS-CoV感染主要引起肺脏的损害，表现为发热、倦怠、肌痛、干咳无痰、呼吸困难，甚至出现低氧血症、发绀，部分患者迅速恶化发展致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至呼吸衰竭而死亡，以白细胞计数减少、血小板减少及X线胸片有片状阴影为其特点。但在临床上有些病例的症状并不典型，SARS-CoV感染是否还可造成其他系统的损害亦需阐明。因此，我们就2003年3—5月太原地区SARS患者的有关肝功能及外周血象资料进行回顾性分析，以期进一步认识该病的临床特征，为今后有效地防治该病提供科学依据。
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1 资料与方法
1.1 病例来源：305例病例全部来自太原市5家医院(山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西省人民医院、太原市中心医院、太原市第四人民医院)的SARS确诊患者，均符合2003年5月3日国家卫生部发布的《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》(1)。男154例，女151例；年龄14~83岁，平均(36.3±10.6)岁；职业分布中有医护人员、学生、干部等。对其中血常规及肝功能资料较完整的169例患者(男79例，女90例)进行分析。
1.2 治疗方法：所有患者均采用相对一致的综合治疗，如吸氧、免疫支持(胸腺肽、人血球蛋白)、抗病毒(病毒唑1.0～1.5 g/d、干扰素1 MU/d)等，并根据病情给予抗生素和糖皮质激素(甲基泼尼松龙80～320 mg/d)。必要时予无创或有创呼吸机通气。
1.3 检测指标：定期检测患者外周血象，包括白细胞(WBC)、中性粒细胞分类、淋巴细胞分类、血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)；肝功能，包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血清总蛋白、血清白蛋白。各指标均采用均数±标准差(x±s)表示，并计算出病日上述指标异常的百分率。
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2 结 果
2.1 外周血WBC计数及分类检测结果(表1~3)：在疾病第1 d多数患者(90.00%以上)WBC计数正常或偏低，仅少数患者(8.33%)WBC计数高于正常；随病日的延续，WBC计数高于正常者比例增大，于2～3周时高达40.00%。WBC计数增高值平均为(12.53～15.91)×109/L，最高达30.00×109/L(2例)；50%以上者中性粒细胞比例均高于正常，其均值为0.793～0.822；而病后第6 d起42.86%以上患者淋巴细胞比例降低(均值为0.111～0.134)，且在疾病的第2周降低的例数多达86例。淋巴细胞的绝对计数最低值可达0.09×109/L。
2.2 外周血PLT及Hb检测结果(表4，表5)：在整个病程中，大部分患者外周血PLT在正常范围内，个别出现PLT增高(最高达554.00×109/L)或降低(最低为25.00×109/L)。总的来说,疾病早期PLT降低比例较增高略多(12.61%比5.04%)。随病日推移，PLT降低比例有所减少。1个月后又有12.76%(6/47例)患者血小板降低，但其均值有所升高(达(80.17±17.30)×109/L)。疾病初期少数患者(9.24%)Hb有所升高；随病情进展，Hb降低的比例有所增加(最高达33.33%)，均值为(101.21±11.58)g/L，最低者降至33.40 g/L。
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2.3 肝功能的检测结果(表6)：在疾病的早期患者就有不同程度的肝功能异常，表现为ALT、AST的升高及血清白蛋白的降低。第9～15病日ALT升高比例(6250%)及AST平均值(12989 U/L)均达到高峰，随着病日的延长，上述指标有所好转。血清总蛋白在所有患者始终正常，而血清白蛋白的降低情况则与ALT和AST的异常基本一致。
3 讨 论
现已明确SARS是一种传染性较强的新型传染病，广州及北京的多项研究显示，82.4%～92.5%的SARS患者血象特征为外周血WBC正常或减少(5-9)。卫生部印发《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》也将“外周血白细胞计数一般不升高或降低；常有淋巴细胞计数减少”作为诊断依据之一。我们的资料也表明，在疾病初期绝大多数患者WBC计数正常或偏低，仅少数患者WBC计数高于正常，但随病日的延续，WBC计数高于正常的比例增大，第2～3周时近一半的患者出现WBC计数增高，且中性粒细胞比例高于正常。此结果与陈志海等(10)所报道的基本一致，提示SARS患者病程中确实存在WBC升高的情况,而且以中性粒细胞增高为主。此外我们还注意到，SARS患者发病早期即存在淋巴细胞降低，第2周降低的比例达最高。在治疗期间，多数患者需使用糖皮质激素，糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和Hb含量增加(大剂量可使PLT增多)，促使中性粒细胞增多、淋巴细胞减少。有资料显示WBC增高与糖皮质激素应用有关(8)，但本组资料为回顾性分析，是否应用激素是根据患者临床病情轻重来决定的，相互间比较并不能说明问题。因此，SARS患者病程中出现中性粒细胞增高及淋巴细胞降低是由于病毒本身所致还是应用糖皮质激素的影响尚有待进一步设合理对照来研究。疾病早期有小部分患者出现PLT降低，推测可能为病毒感染本身造成，因在此组患者中尚未发现可能影响PLT的其他因素，且随病日的延长PLT降低比例减少；病日超过1个月时PLT降低数虽有增加，但其平均值也增高，考虑例数增加可能与疾病恢复期PLT正常患者失访数增加有关。随着病程的进展Hb降低的例数明显增加，提示SARS患者存在有不同程度的贫血，推测可能与疾病过程中营养缺乏有关，亦不能排除与SARS病毒的感染直接或某些细胞因子抑制造血功能导致红细胞破坏增加等因素有关。因此，在今后的防治工作中应注意此方面的问题，进一步探究其原因，并要加强营养支持疗法。广州地区260例SARS患者临床分析提示，有66.9%的SARS患者血清ALT升高(5)；香港地区138例报告中有23.4% ALT升高(11)；北京友谊医院总结的结果为21%ALT升高(12)；北京协和医院106例患者中出现肝功能损害只有7.5%(7)；提示SARS患者可能存在肝功能的异常。本组资料显示，在疾病的早期患者即有肝功能的异常，主要表现在ALT、AST 的升高及血清白蛋白的降低，这种异常在疾病的2～3周表现得更为明显，ALT的异常比例最高达62.50%，与广州报道的相近。各家报道的ALT异常率不同是否与标本采集时患者所处的病程不同有关，尚需进一步分析。就本组资料来看，在病程的不同时期患者ALT异常的情况亦有差别，但确切原因还有待进一步探讨。
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参考文献
1 Peris J S M,Lai S T，Poon L L M，et al.Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome(J).Lancet，2003，361：1319-1325
2 Ksiazek T G，Erdman D，Goldsmith C S，et al.A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome(J).N Engl J Med，2003，348：1947-1958
3 Drosten C，Gather S，Preiser W，et al.Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome(J).N Engl J Med，2003，348：1967-1976.
, 百拇医药
4 陈金军，侯金林.严重急性呼吸道综合征的病原学和流行病学研究现状(J).中华传染病杂志，2003，21：78-81.
5 张复春，尹炽标，唐小平，等.广州市传染性非典型肺炎260例临床分析(J).中华传染病杂志，2003，21：84-88.
6 彭劫，侯金林，郭亚兵，等.广州地区严重急性呼吸综合征的临床特点(J).中华传染病杂志，2003，21：89-92.
7 刘正印,李太生,王仲，等.106例重症急性呼吸综合征患者的临床特征与治疗总结(J).中华内科杂志，2003，42：373-377.
8 李国强,张玉华.77例SARS院内感染患者临床特征分析(J).中国危重病急救医学,2003,15:404-407.
9 杨造成,彭碧波,张咏，等.63例SARS危重患者救治分析(J).中国危重病急救医学，2003,15:697
, 百拇医药
10 陈志海,范小玲,皇甫竞坤，等.78例SARS患者外周血白细胞升高与抗菌治疗的临床研究(J).中国临床医生，2003,31:39-40.
11 Lee N,Hui D,Wu A,et al.A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong(J).N Engl J Med,2003,348:1986-1994.
12 梁金锐，梁晓梅，冯捷，等.52例SARS患者的临床特征及治疗策略分析(J).中国全科医学，2003，6:560-561
作者单位：030001 山西医科大学第一医院感染病科(赵龙凤，邢卉春)；解放军第二六四医院(徐丽萍)
作者简介：赵龙凤(1954-)，女(汉族)，山西省忻州市人，医学博士，教授。, 百拇医药
【摘要】 目的 探讨严重急性呼吸综合征(SARS)患者病程中外周血象及肝功能的变化规律，以进一步认识SARS的临床特征。
方法 以169例在太原市5家医院住院治疗的SARS患者作为研究对象，定期检验外周血象及肝功能。结果 疾病早期(1 d)多数患者(90.00%以上)白细胞计数正常或偏低，而于第2～3周有40.00%患者白细胞增高，伴有中性粒细胞增高及淋巴细胞降低；约4.44%～12.76%的患者可出现血小板降低。随着病程的进展，血红蛋白降低的患者从4.25%增至39.59%；丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶均增高，9~15 d达峰值；所有患者血清总蛋白始终正常，而40.35%～72.00%的患者血清白蛋白降低。结论 SARS患者病程中可出现白细胞增高、血小板降低、血红蛋白降低及肝功能的异常，防治中应予以注意。
【关键词】 严重急性呼吸综合征； 外周血象； 肝功能； 转氨酶类
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Effect of SARS-associated coronavirus on peripheral blood picture and liver function
ZHAO Long-feng, XING Hui-chun， XU Li-ping.
Department of Infectious Disease， First Hospital, Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， Shanxi, China
【Abstract】 Objective To study peripheral blood picture and liver function of severe acute respiratory syndrome(SARS), and to accumulate more experience in prevention and treatment this syndrome. Methods The peripheral blood picture and liver function of 169 cases with SARS were analyzed. These patients were admitted to five hospitals in Taiyuan from March to May, 2003. Results Above 90.00% patients had normal or low white blood cell(WBC) count on the first day. From then on, during the second to third week, about 40.00% of the patients showed high WBC count(average: (13.42±2.87)×109/L at 15 th day and (13.68±3.26)×109/L at 21 st day) and neutrophil(0.809±0.063 at 15 th day and 0.805±0.061 at 21 st day), and 21.97%-52.15% cases with low lymphocyte count(0.111±0.044-0.134±0.040). About 4.44%-12.76% of patients developed low platelet and 4.20%-33.33% of cases with low hemoglobin level. And 32.76%-62.50% of cases were found to have high alanine aminotransferase(above 40 U/L), 13.04%-40.00% cases with high aspartate aminotransferase(above 40 U/L) and 40.35%-72.00% cases with low albumin content. But serum total protein remained normal during the whole clinical course. Conclusion SARS cases may develop leucocytosis, low lymphocyte count, low platelet count, low hemoglobin level and abnormal liver function.
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【Key words】 severe acute respiratory syndrome； peripheral blood picture; liver function; aminotransferase
严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)是由一种新型冠状病毒(SARS-associated coronavirus，SARS-CoV)引起的急性传染病(1-3)，于2002年11月开始首先流行于我国广东、香港等地，并很快蔓延于全世界29个国家和地区(4)。我国有多个省、市、自治区发现有该病，山西省是一个疫情较重的地区。SARS-CoV感染主要引起肺脏的损害，表现为发热、倦怠、肌痛、干咳无痰、呼吸困难，甚至出现低氧血症、发绀，部分患者迅速恶化发展致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，甚至呼吸衰竭而死亡，以白细胞计数减少、血小板减少及X线胸片有片状阴影为其特点。但在临床上有些病例的症状并不典型，SARS-CoV感染是否还可造成其他系统的损害亦需阐明。因此，我们就2003年3—5月太原地区SARS患者的有关肝功能及外周血象资料进行回顾性分析，以期进一步认识该病的临床特征，为今后有效地防治该病提供科学依据。
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1 资料与方法
1.1 病例来源：305例病例全部来自太原市5家医院(山西医科大学第一医院、山西医科大学第二医院、山西省人民医院、太原市中心医院、太原市第四人民医院)的SARS确诊患者，均符合2003年5月3日国家卫生部发布的《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》(1)。男154例，女151例；年龄14~83岁，平均(36.3±10.6)岁；职业分布中有医护人员、学生、干部等。对其中血常规及肝功能资料较完整的169例患者(男79例，女90例)进行分析。
1.2 治疗方法：所有患者均采用相对一致的综合治疗，如吸氧、免疫支持(胸腺肽、人血球蛋白)、抗病毒(病毒唑1.0～1.5 g/d、干扰素1 MU/d)等，并根据病情给予抗生素和糖皮质激素(甲基泼尼松龙80～320 mg/d)。必要时予无创或有创呼吸机通气。
1.3 检测指标：定期检测患者外周血象，包括白细胞(WBC)、中性粒细胞分类、淋巴细胞分类、血小板计数(PLT)、血红蛋白(Hb)；肝功能，包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血清总蛋白、血清白蛋白。各指标均采用均数±标准差(x±s)表示，并计算出病日上述指标异常的百分率。
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2 结 果
2.1 外周血WBC计数及分类检测结果(表1~3)：在疾病第1 d多数患者(90.00%以上)WBC计数正常或偏低，仅少数患者(8.33%)WBC计数高于正常；随病日的延续，WBC计数高于正常者比例增大，于2～3周时高达40.00%。WBC计数增高值平均为(12.53～15.91)×109/L，最高达30.00×109/L(2例)；50%以上者中性粒细胞比例均高于正常，其均值为0.793～0.822；而病后第6 d起42.86%以上患者淋巴细胞比例降低(均值为0.111～0.134)，且在疾病的第2周降低的例数多达86例。淋巴细胞的绝对计数最低值可达0.09×109/L。
2.2 外周血PLT及Hb检测结果(表4，表5)：在整个病程中，大部分患者外周血PLT在正常范围内，个别出现PLT增高(最高达554.00×109/L)或降低(最低为25.00×109/L)。总的来说,疾病早期PLT降低比例较增高略多(12.61%比5.04%)。随病日推移，PLT降低比例有所减少。1个月后又有12.76%(6/47例)患者血小板降低，但其均值有所升高(达(80.17±17.30)×109/L)。疾病初期少数患者(9.24%)Hb有所升高；随病情进展，Hb降低的比例有所增加(最高达33.33%)，均值为(101.21±11.58)g/L，最低者降至33.40 g/L。
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2.3 肝功能的检测结果(表6)：在疾病的早期患者就有不同程度的肝功能异常，表现为ALT、AST的升高及血清白蛋白的降低。第9～15病日ALT升高比例(6250%)及AST平均值(12989 U/L)均达到高峰，随着病日的延长，上述指标有所好转。血清总蛋白在所有患者始终正常，而血清白蛋白的降低情况则与ALT和AST的异常基本一致。
3 讨 论
现已明确SARS是一种传染性较强的新型传染病，广州及北京的多项研究显示，82.4%～92.5%的SARS患者血象特征为外周血WBC正常或减少(5-9)。卫生部印发《传染性非典型肺炎临床诊断标准(试行)》也将“外周血白细胞计数一般不升高或降低；常有淋巴细胞计数减少”作为诊断依据之一。我们的资料也表明，在疾病初期绝大多数患者WBC计数正常或偏低，仅少数患者WBC计数高于正常，但随病日的延续，WBC计数高于正常的比例增大，第2～3周时近一半的患者出现WBC计数增高，且中性粒细胞比例高于正常。此结果与陈志海等(10)所报道的基本一致，提示SARS患者病程中确实存在WBC升高的情况,而且以中性粒细胞增高为主。此外我们还注意到，SARS患者发病早期即存在淋巴细胞降低，第2周降低的比例达最高。在治疗期间，多数患者需使用糖皮质激素，糖皮质激素能刺激骨髓造血功能，使红细胞和Hb含量增加(大剂量可使PLT增多)，促使中性粒细胞增多、淋巴细胞减少。有资料显示WBC增高与糖皮质激素应用有关(8)，但本组资料为回顾性分析，是否应用激素是根据患者临床病情轻重来决定的，相互间比较并不能说明问题。因此，SARS患者病程中出现中性粒细胞增高及淋巴细胞降低是由于病毒本身所致还是应用糖皮质激素的影响尚有待进一步设合理对照来研究。疾病早期有小部分患者出现PLT降低，推测可能为病毒感染本身造成，因在此组患者中尚未发现可能影响PLT的其他因素，且随病日的延长PLT降低比例减少；病日超过1个月时PLT降低数虽有增加，但其平均值也增高，考虑例数增加可能与疾病恢复期PLT正常患者失访数增加有关。随着病程的进展Hb降低的例数明显增加，提示SARS患者存在有不同程度的贫血，推测可能与疾病过程中营养缺乏有关，亦不能排除与SARS病毒的感染直接或某些细胞因子抑制造血功能导致红细胞破坏增加等因素有关。因此，在今后的防治工作中应注意此方面的问题，进一步探究其原因，并要加强营养支持疗法。广州地区260例SARS患者临床分析提示，有66.9%的SARS患者血清ALT升高(5)；香港地区138例报告中有23.4% ALT升高(11)；北京友谊医院总结的结果为21%ALT升高(12)；北京协和医院106例患者中出现肝功能损害只有7.5%(7)；提示SARS患者可能存在肝功能的异常。本组资料显示，在疾病的早期患者即有肝功能的异常，主要表现在ALT、AST 的升高及血清白蛋白的降低，这种异常在疾病的2～3周表现得更为明显，ALT的异常比例最高达62.50%，与广州报道的相近。各家报道的ALT异常率不同是否与标本采集时患者所处的病程不同有关，尚需进一步分析。就本组资料来看，在病程的不同时期患者ALT异常的情况亦有差别，但确切原因还有待进一步探讨。
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参考文献
1 Peris J S M,Lai S T，Poon L L M，et al.Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome(J).Lancet，2003，361：1319-1325
2 Ksiazek T G，Erdman D，Goldsmith C S，et al.A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome(J).N Engl J Med，2003，348：1947-1958
3 Drosten C，Gather S，Preiser W，et al.Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome(J).N Engl J Med，2003，348：1967-1976.
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4 陈金军，侯金林.严重急性呼吸道综合征的病原学和流行病学研究现状(J).中华传染病杂志，2003，21：78-81.
5 张复春，尹炽标，唐小平，等.广州市传染性非典型肺炎260例临床分析(J).中华传染病杂志，2003，21：84-88.
6 彭劫，侯金林，郭亚兵，等.广州地区严重急性呼吸综合征的临床特点(J).中华传染病杂志，2003，21：89-92.
7 刘正印,李太生,王仲，等.106例重症急性呼吸综合征患者的临床特征与治疗总结(J).中华内科杂志，2003，42：373-377.
8 李国强,张玉华.77例SARS院内感染患者临床特征分析(J).中国危重病急救医学,2003,15:404-407.
9 杨造成,彭碧波,张咏，等.63例SARS危重患者救治分析(J).中国危重病急救医学，2003,15:697
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10 陈志海,范小玲,皇甫竞坤，等.78例SARS患者外周血白细胞升高与抗菌治疗的临床研究(J).中国临床医生，2003,31:39-40.
11 Lee N,Hui D,Wu A,et al.A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong(J).N Engl J Med,2003,348:1986-1994.
12 梁金锐，梁晓梅，冯捷，等.52例SARS患者的临床特征及治疗策略分析(J).中国全科医学，2003，6:560-561
作者单位：030001 山西医科大学第一医院感染病科(赵龙凤，邢卉春)；解放军第二六四医院(徐丽萍)
作者简介：赵龙凤(1954-)，女(汉族)，山西省忻州市人，医学博士，教授。, 百拇医药