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难道都是医师的错?——关于﹃病人安全﹄的深入思考从早产儿吸氧致盲案例说起
http://www.100md.com 2004年12月30日 《中国医学论坛报》 2004年第50期
     2002年9月,早产儿杨某的法定代理人向天津市和平区法院提起诉讼,状告天津市某妇产医院。原告认为被告在其早产出生后,医院所用吸氧治疗存在不当,而且未告知氧疗可能产生的不良后果,以致后来出现杨某视网膜病变(ROP),最终导致其双目失明。原告要求被告赔偿其医疗费、护理费、特殊教育费、残疾生活补助费、残疾赔偿金、误工费、精神损失费等共计人民币70余万元。

    在接下来不到1年的时间里,先后有4个早产儿盲童状告这家医院,而且提起诉讼的人数还在增加。

    另据报道,在上海、广东、江苏、浙江、黑龙江、河南、湖北、福建等地,均出现了类似的失明患儿状告医院的案件。

    笔者不想在此就医院是否存在过错发表看法。当面对这些性质完全相同的案件时,我们应当思考一个问题:为什么会有这么多的早产失明患儿状告医院?为什么全国各地的儿科医师都会出现同样的“错误”?难道这些事件的发生均是医师的错?如果不是,那么,到底是什么原因?系统分析学告诉我们,当某种事件的发生具有一定普遍性的时候,我们应当想办法寻找其共性,寻找其背后存在的根本原因,因为只有找到事件发生的原因,才可能找到防止事件再次发生的办法。

    医疗错误多是系统性原因所致

    1999年11月,美国医学院(IOM)发表了一篇著名的研究报告,题为《犯错是人的本性 建立更为安全的医疗系统》。该报告认为,美国的医疗系统并没有人们所期望的那么安全。在美国,每年因可预防的医疗错误导致病人死亡的人数高达4.4万人至9.8万人,高于交通事故、乳腺癌、艾滋病导致的死亡人数。所谓医疗错误,是指未能完成既定计划(执行过错),或者实施了错误的计划(计划过错)。一半以上的医疗不良事件是由可预防的医疗错误所致。

    该报告将医疗错误分为4类:(1)诊断错误,包括诊断的错误或延误、没有进行适当的检查、采用过时的诊断方案、没有按照监测或检查的结果实行应对策略;(2)治疗错误 ......

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