重症急性胰腺炎治疗的现况和展望
崔乃强 吴咸中【关键词】 重症急性胰腺炎； 治疗； 展望
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一种常见急腹症,其发病率在急腹症中占第3~5位。许多报告指出，该病有逐年增加的趋势，这与胆道疾病发病率的增加有关，其发病女性多于男性。临床上AP表现差异极大，经一般性治疗即可康复的为轻型AP，有人称之为“自限性疾病”；发病凶险、病死率极高的为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)，目前统计其病死率可高达20%~30%。长期以来，对于SAP的治疗一直存在分歧，出现过多次内科与外科治疗、手术与非手术、急症手术与择期手术、规则性胰腺切除与腐胰清除引流术等争议。
1 手术与非手术时机的争议
20世纪90年代以前，外科学界普遍接受的是多管腹腔引流、一经诊断立即行胰腺规则性切除。但长期的临床结果表明，该病的病死率并没有因为手术尽早的介入而下降，其病死率始终居高不下(在30%~50%)。随着临床学家对胰腺炎病理过程的认识和现代诊断水平的不断发展，外科学界逐渐接受SAP的个体化治疗策略，即首先要区分是急性水肿型胰腺炎(AEP)还是急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)；还要区分AHNP是胆源性胰腺炎还是非胆源性胰腺炎；在胰腺坏死中，还要区分坏死已感染还是未感染。具体体现在个体化治疗中，就是强调在疾病的早期应以抗休克及器官保护的非手术治疗为主，急症手术主要针对胆道存在梗阻的胆源性胰腺炎及存有坏死组织感染的SAP等。因此，外科重症监护治疗病房(SICU)对SAP的治疗极为重要。20世纪80年代末期SICU的广泛兴起为AP、特别是SAP的治疗带来新的契机。20多年前，限于当时对AP的理解和治疗水平，相当于SAP的大部分患者均死于早期的休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性呼吸衰竭(ARF)等。但随着SICU治疗水平的不断提高，休克和早期器官功能衰竭已不再是SAP的主要死因，患者往往死于其后发生的胰腺和胰周感染所致的脓毒症。
2 对SAP重症化因素的针对性治疗
AP为什么会发展为SAP，其发生机制尚未阐明。虽然各种因素所致的胰酶激活导致胰腺自身消化是AP发生乃至发展的核心，但传统的“胰酶激活自家消化学说”难以解释SAP的发生。近年的临床与实验研究揭示了胰腺组织缺血- 再灌注、细胞内信号转导、组织炎性介质等在SAP的发生中有重要介导作用 ......
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