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慢性危重病病人的营养支持
http://www.100md.com 2005年1月6日 《中国医学论坛报》 2005年第1期
     急性危重病的自然史是死亡。如果立即采用现代的治疗手段,则很多病人可以避免发生该转归。但是,对于急性危重病后生存的病人,有的达到完全康复,有的成为慢性危重病(CCI)病人,即在急性危重病后病情稳定但仍然必须依赖生命支持者。CCI病人的总体特征是:长期加强监护及机械通气、气管切开、独特神经内分泌生理反应和严重虚弱。

    所有CCI病人都依赖营养支持。越来越多资料支持,CCI综合征由下列几个方面组成:①营养不良;②高血糖;③代谢性骨病;④免疫神经内分泌轴功能障碍;⑤神经肌肉异常;⑥褥疮;⑦抑郁和⑧大量症状负荷。所有危重病人中大约5%~10%发生CCI。CCI病人的前景很不好:只有50%的病人脱离呼吸机,50%以上病人出呼吸监护病房后3个月内死亡,只有4%的病人能最终出院回家。

    这一组独特病人经常被视为是无望的病人,积极药物治疗是徒劳无益的。但事实上,通过精心治疗,许多CCI病人可以脱离机械通气,并按步完成康复治疗计划。

    CCI病人的营养支持策略

    给CCI病人提供营养支持的总体策略基于下列几个原则。第一,对于这些营养不良的病人,提供氮最重要。第二,所有时间都要提供充足营养,尽可能减少营养支持的中断时间。第三,无论使用什么类型的营养支持,都要将血糖维持在近于正常的水平。第四,病人的多个器官系统都受累,因此采用特殊的营养药物治疗对病人有帮助。

    营养评估

    在住入呼吸监护病房时,所有CCI病人都要接受医师或营养师的正式营养评估。从临床实践角度看,有关CCI病人的营养评估,常规方法已经足够,保留的备选方法不能良好反映营养干预效果(表1)。

    营养过剩

    当提供的非蛋白能量超过身体的代谢能力时,会产生热量供应过剩。非蛋白热量供应过剩可能诱发高甘油三酯血症、高血糖、高胰岛素血症、液体过剩、免疫功能障碍、肝脏功能障碍、CO2生成过多、呼吸功能受损和/或心功能失代偿。热量需要可以根据预计方程(Harris-Benedict)或间接热量测定仪来计算,以避免营养过剩。

    同样,过多摄入蛋白也有不良反应。当给病人提供大量饮食蛋白时,氧化脱氨率增加。当自由氨超过尿素循环时,或形成的尿素超过肾脏尿素清除阈时 ......

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