激光心肌血管重建加冠脉搭桥术多中心早期临床结果报告
来自中华医学心血管网
江龙1 陈彧1 马骏2 王升声3 屈根学2 王京生1 万峰1
摘要
目的：总结了国内开展激光心肌血管重建术(Transmyocardial Laser Revascularization，TMLR)加冠脉搭桥(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)联合手术主要的3个临床中心治疗冠心病早期结果和经验。临床资料和方法：258例病人皆为冠心病三支病变(男性213人，女性45人)，平均年龄57.8(36-74)岁，其中65人左室射血分数小于30%，59%患者的心绞痛CCS分级为Ⅲ～IV级。四例行左前外小切口非体外循环跳动心脏手术，164例为常规正中开胸低温体外循环下行CABG+TMLR术,90例应用正中开胸非体外循环OPCAB+TMLR术。结果：手术后患者明显缓解了心绞痛症状，CCS心绞痛分级明显降低，未出现与TMLR相关的并发症出现，手术死亡率1.2%(3/258)。结论：本组病人短期良好的临床效果表明，CABG+TMLR是一种安全、有效的治疗冠心病的术式。
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关键词：激光心肌血管重建术，冠脉搭桥，冠心病
激光心肌血管重建术(Transmyocardial Laser Revascularization, TMLR)俗称心肌打孔术, 是通过激光束贯穿心脏缺血部位的心肌，产生心肌通道，使左室腔的氧合血可以直接营养其周围缺血缺氧的心肌，同时促使侧枝循环的形成，从而重建心肌血运，缓解心绞痛症状，改善心脏功能。它是近年才逐步应用于临床的新型外科手术技术，它给过去常规内、外科治疗不能奏效的冠心病人提供了一种新的治疗方法。自从1996年7月我们率先在国内成功地开展TMLR+CABG联合手术治疗冠心病⑴，至2001年1月在国内三个临床技术协作中心(邮电总医院，青岛思达国际心脏医院，北京大学人民医院)共完成该项手术258例，获得了良好的临床效果。本文将报告我们应用TMLR+CABG联合手术的早期临床结果。
临床资料
1996年7月至2001年1月，我们在3个临床中心(邮电总医院，青岛思达国际心脏医院，北京大学人民医院)，共完成258例TMLR+CABG联合手术。病人的选择和手术适应症包括：1) 内科治疗效果不佳的顽固, 重症心绞痛病人，心绞痛CCS III - IV级；2)冠状动脉多支病变及弥漫多发、远端病变、血管普遍纤细者；PTCA或 CABG不能达到完全性血管重建效果的病人；3)既往PTCA或CABG术后出现多发冠状动脉阻塞的；4)证实为可逆性缺血，存在存活心肌的；5)无晚期终末期疾病，严重感染的，未予纠正的出血性疾病。
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在258例病人中，男性213人，女性45人；年龄36-74岁(57.8+8.6岁)。不稳定型心绞痛者165人，稳定型心绞痛者93人，CCSIII 118例，CCSIV34例；急性心梗20人，慢性陈旧性心梗157人；有充血性心衰病史者35人。仅4例小切口病例为单支病变，其他全部都是三支冠脉病变，左室EF(Eject Fraction,射血分数)<30%有65人 ，左室EF在30%-50%间103人，>50%有90人，所有病人的同位素心肌显象均呈异常心肌缺血改变。
手术方法
4例病人经左前外侧小切口进胸在全麻、常温、非体外及跳动心脏上进行手术，先行游离左乳内动脉，行左乳内动脉至前降支搭桥，其中一例联合自体大隐静脉从降主动脉至回旋支的钝圆支搭桥，搭桥后再行激光打孔手术。
164例病人是经正中切口进胸在全麻、低温、体外循环下行TMLR+CABG手术，联合室壁瘤切除28例。前20个病人是在体外循环并行、降温及左室引流的同时先行TMLR，而后行冠脉搭桥。后来的病人是先搭桥而后TMLR术。冠脉搭桥术均在低温(28度)、室颤及左室引流减压、不阻断主动脉下进行。大部分病人(88%)使用左乳内动脉，1例用双侧乳内动脉。平均体外循环时间为2小时16分钟。
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90个 病人进行非体外循环下冠脉搭桥+激光打孔术，全麻下常规正中胸骨切口，暴露心脏，使用美国Guidant公司的CTS心肌稳定器固定冠状动脉，应用中空的冠状动脉内分流管阻止冠脉内血流，创造无血手术野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物在心脏跳动下搭桥，搭桥完成后行TMLR术。
TMLR术是应用Eclipse激光装置(美国Eclipse TMR System 2000型,20W) 在 左室壁缺血坏死区域打孔。平均激光打孔时间为5-10分钟。左室表面激光通道开口出血,经纱布压迫后通常都能止血，少数孔道需缝合止血。
1. 结果
MIDCAB+TMLR CABG+TMLR OPCAB+TMLR
手术例数 4 164 90
平均搭桥数目(根) 1.25 3.9 3.4
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使用动脉移植物 100% 88% 63%
激光打孔数目 15.8 29.8 23.8
IABP辅助例数 0 21 7
平均ICU时间(小时) 30.8 40.8 57
平均机械通气时间(小时) 11.5 18.6 8.6
血管活性药物应用 100% 77% 46%
心律失常例数 0 65 21
神经系统并发症 0 6 2
死亡例数 0 3 0
病人术后返回重症监护病房，给予呼吸机辅助呼吸，非体外循环下搭桥手术的 辅助时间较短，29例病人需要主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环，平均辅助时间30.95小时。术后所有病人常规应用硝酸甘油和肝素，77%的体外循环病人需要小到中等量的正性肌力药物治疗，非体外循环的手术病人仅有46%的病人需要正性肌力药物治疗，4例MIDCAB病人因为开展的时间较早，都应用了血管活性药。术后出现较多的并发症是心律失常，以房颤和室性早搏为主，一例由于顽固性室颤于术后1日死亡，另两例病人于术后一周以后死于多器官脏器衰竭。另有8例病人术后出现缺血性脑血管发作，4例有明确的肢体活动障碍，均于3月内恢复正常功能。术后心肌酶学检查结果显示CPK、CK-MB均于术后即刻开始明显增加，CK-MB在术后8小时达高峰，CPK在术后16小时达高峰，然后两者均逐渐下降，到术后7-14天恢复至术前正常水平。术后6个月随访心绞痛症状明显缓解，大多由术前的CCS III-IV级改善为术后的CCS 0-I 级(见表2)。
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表2：手术前后心绞痛症状比较
心绞痛CCS分级
术前 术后
II (106 ) O (83)
III (118) I (104)
IV (34) II (56 )
III (15) .
讨论
根据人类心脏的解剖结构特征及长期的实验和临床研究，发现激光能够作为能源进行心肌的血运重建。Mirhoseini等⑵于1982年首次在临床应用80W CO2激光对一位CABG术中不能脱机的病人进行TMLR，获得成功。近年来几种低能量的钬激光TMLR装置也相继在临床应用。
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TMLR的作用机理可以概括为以下几个主要方面：1)激光通道引导左室氧合血进入心肌的直接供血作用；2)激光通道周围的愈合过程所产生的新的血管增生效应(angiogenesis)；3)激光通道打通了心肌内的窦状隙及微小冠状血管网的交通连接产生循环，4)激光通道打断了缺血部位心肌的神经纤维或安慰剂的作用。TMLR的作用原理还在深入研究中，目前任何机制都不能单独、满意地解释TMLR的疗效。TMLR缓解心绞痛、提高运动耐量可能还存在其他尚未发现的机制，或是上述机制共同作用的结果。
Frazier等⑶的临床报道显示TMLR可改善病人症状，增加心肌灌注，提高心脏功能。研究表明TMLR可立即缓解心绞痛，术后随诊也发现病人心脏运动试验的耐量明显增加，PET证实这与心内膜下灌注明显增加有关。临床TMLR的成功与否，取决于带给缺血部位的心肌血流量的多少和激光通道的长期通畅性。Cooley⑷等报道了一例TMLR术后3个月死于因右冠突然闭塞导致急性心梗的病人，其尸检病理组织检查发现，其左室壁激光通道是通畅的，而且已有内皮细胞覆盖，也发现激光通道与冠状血管有直接相通，同时还发现左室心腔与心肌内窦状隙的直接交通，这些都是TMLR术后心肌再血管化的征象。Cohn等⑸报道了TMLR治疗急性心梗的实验，结果表明TMLR可减小心梗区心肌梗死的面积，能改善近期和远期心肌的收缩性能，这都显示出TMLR可能成为一种有效治疗缺血性心脏病的方法。
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单纯TMLR的手术技术是比较简单易行的，利用左前外小切口，普通全麻和非体外循环下、跳动心脏上进行，手术时间短、创伤小、住院时间短、康复快，病人非常容易接受。但是，TMLR作为一项新技术，其作用机制和心肌血运重建的远期效果尚不确定，我们认为单独将TMLR技术应用于冠心病的临床临床治疗应该十分慎重。CABG作为一种常轨有效治疗冠心病的外科方法，近期和远期治疗效果都十分明确。在临床工作中我们发现大多数CABG手术病人总有一支到数支冠脉分支因弥漫病变 或 太细而不能搭桥，这些区域可行TMLR术，以达到较完全的心肌血运重建；另外，在那些过去认为不能搭桥的重症、弥漫及远端冠脉病变患者中，也发现其总有一支到数支冠脉分支可以搭桥，我们选择搭桥+打孔这一联合术式希望达到更完善心肌血运重建的效果。通过3个中心近期临床结果显示TMLR+CABG是一种安全有效的新术式，不增加手术风险、不增加手术复杂性，不增加本组病例手术时间；它能明显缓解本组病人的心绞痛症状，86%的病人心绞痛症状明显改善，改善早期心肌灌注，由于随访的时间还较短，远期效果尚待进一步随诊观察。我们后期应用OPCAB技术避免了体外循环和缺血再灌注对机体的 损伤，减少了常规体外循环CABG手术的主要并发症，主要是神经系统并发症的发生，进一步提高了手术的安全性，降低了手术死亡率。
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通过上述258例TMLR+CABG联合手术治疗冠心病的临床实践，我们发现联合应用TMLR并不增加CABG的手术风险。TMLR+OPCAB尤其适用于严重、弥漫、远端病变及心功能严重受损的病人，是一种安全、有效治疗冠心病的新术式。
参考文献：
1. 万峰，郭加强，芮志良等。冠心病病治疗的新术式：打孔+搭桥---国内首例临床报道。应用激光杂志，1997年4月第17卷、第2期。
2. Mirhoseini M, Muckerheid M, Cayton MM. Transventricular revascularizatioon by laser. Lasers Surg Med. 1982,2:187-198.
3. Frazier OH, Cooley DA, Kadipasaoglu KA. Myocardial revascularization with laser: Preliminary findings. Circulation. 1995,92(suppl. II):II-58-II65.
4. Cooley DA, Frazier OH, Kadipasaoglu KA. Transmyocardial laser revascularization: Anatomic evidence of long-term channel patency. Texas Heart Inst J. 1994,21:220-4.
5. Frazier OH, Cooley DA, Kadipasaoglu KA. Myocardial revascularization with laser: Preliminary findings. Circulation. 1995,92(suppl. II):II-58-II65., 百拇医药
江龙1 陈彧1 马骏2 王升声3 屈根学2 王京生1 万峰1
摘要
目的：总结了国内开展激光心肌血管重建术(Transmyocardial Laser Revascularization，TMLR)加冠脉搭桥(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)联合手术主要的3个临床中心治疗冠心病早期结果和经验。临床资料和方法：258例病人皆为冠心病三支病变(男性213人，女性45人)，平均年龄57.8(36-74)岁，其中65人左室射血分数小于30%，59%患者的心绞痛CCS分级为Ⅲ～IV级。四例行左前外小切口非体外循环跳动心脏手术，164例为常规正中开胸低温体外循环下行CABG+TMLR术,90例应用正中开胸非体外循环OPCAB+TMLR术。结果：手术后患者明显缓解了心绞痛症状，CCS心绞痛分级明显降低，未出现与TMLR相关的并发症出现，手术死亡率1.2%(3/258)。结论：本组病人短期良好的临床效果表明，CABG+TMLR是一种安全、有效的治疗冠心病的术式。
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关键词：激光心肌血管重建术，冠脉搭桥，冠心病
激光心肌血管重建术(Transmyocardial Laser Revascularization, TMLR)俗称心肌打孔术, 是通过激光束贯穿心脏缺血部位的心肌，产生心肌通道，使左室腔的氧合血可以直接营养其周围缺血缺氧的心肌，同时促使侧枝循环的形成，从而重建心肌血运，缓解心绞痛症状，改善心脏功能。它是近年才逐步应用于临床的新型外科手术技术，它给过去常规内、外科治疗不能奏效的冠心病人提供了一种新的治疗方法。自从1996年7月我们率先在国内成功地开展TMLR+CABG联合手术治疗冠心病⑴，至2001年1月在国内三个临床技术协作中心(邮电总医院，青岛思达国际心脏医院，北京大学人民医院)共完成该项手术258例，获得了良好的临床效果。本文将报告我们应用TMLR+CABG联合手术的早期临床结果。
临床资料
1996年7月至2001年1月，我们在3个临床中心(邮电总医院，青岛思达国际心脏医院，北京大学人民医院)，共完成258例TMLR+CABG联合手术。病人的选择和手术适应症包括：1) 内科治疗效果不佳的顽固, 重症心绞痛病人，心绞痛CCS III - IV级；2)冠状动脉多支病变及弥漫多发、远端病变、血管普遍纤细者；PTCA或 CABG不能达到完全性血管重建效果的病人；3)既往PTCA或CABG术后出现多发冠状动脉阻塞的；4)证实为可逆性缺血，存在存活心肌的；5)无晚期终末期疾病，严重感染的，未予纠正的出血性疾病。
, 百拇医药
在258例病人中，男性213人，女性45人；年龄36-74岁(57.8+8.6岁)。不稳定型心绞痛者165人，稳定型心绞痛者93人，CCSIII 118例，CCSIV34例；急性心梗20人，慢性陈旧性心梗157人；有充血性心衰病史者35人。仅4例小切口病例为单支病变，其他全部都是三支冠脉病变，左室EF(Eject Fraction,射血分数)<30%有65人 ，左室EF在30%-50%间103人，>50%有90人，所有病人的同位素心肌显象均呈异常心肌缺血改变。
手术方法
4例病人经左前外侧小切口进胸在全麻、常温、非体外及跳动心脏上进行手术，先行游离左乳内动脉，行左乳内动脉至前降支搭桥，其中一例联合自体大隐静脉从降主动脉至回旋支的钝圆支搭桥，搭桥后再行激光打孔手术。
164例病人是经正中切口进胸在全麻、低温、体外循环下行TMLR+CABG手术，联合室壁瘤切除28例。前20个病人是在体外循环并行、降温及左室引流的同时先行TMLR，而后行冠脉搭桥。后来的病人是先搭桥而后TMLR术。冠脉搭桥术均在低温(28度)、室颤及左室引流减压、不阻断主动脉下进行。大部分病人(88%)使用左乳内动脉，1例用双侧乳内动脉。平均体外循环时间为2小时16分钟。
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90个 病人进行非体外循环下冠脉搭桥+激光打孔术，全麻下常规正中胸骨切口，暴露心脏，使用美国Guidant公司的CTS心肌稳定器固定冠状动脉，应用中空的冠状动脉内分流管阻止冠脉内血流，创造无血手术野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作为血管移植物在心脏跳动下搭桥，搭桥完成后行TMLR术。
TMLR术是应用Eclipse激光装置(美国Eclipse TMR System 2000型,20W) 在 左室壁缺血坏死区域打孔。平均激光打孔时间为5-10分钟。左室表面激光通道开口出血,经纱布压迫后通常都能止血，少数孔道需缝合止血。
1. 结果
MIDCAB+TMLR CABG+TMLR OPCAB+TMLR
手术例数 4 164 90
平均搭桥数目(根) 1.25 3.9 3.4
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使用动脉移植物 100% 88% 63%
激光打孔数目 15.8 29.8 23.8
IABP辅助例数 0 21 7
平均ICU时间(小时) 30.8 40.8 57
平均机械通气时间(小时) 11.5 18.6 8.6
血管活性药物应用 100% 77% 46%
心律失常例数 0 65 21
神经系统并发症 0 6 2
死亡例数 0 3 0
病人术后返回重症监护病房，给予呼吸机辅助呼吸，非体外循环下搭桥手术的 辅助时间较短，29例病人需要主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环，平均辅助时间30.95小时。术后所有病人常规应用硝酸甘油和肝素，77%的体外循环病人需要小到中等量的正性肌力药物治疗，非体外循环的手术病人仅有46%的病人需要正性肌力药物治疗，4例MIDCAB病人因为开展的时间较早，都应用了血管活性药。术后出现较多的并发症是心律失常，以房颤和室性早搏为主，一例由于顽固性室颤于术后1日死亡，另两例病人于术后一周以后死于多器官脏器衰竭。另有8例病人术后出现缺血性脑血管发作，4例有明确的肢体活动障碍，均于3月内恢复正常功能。术后心肌酶学检查结果显示CPK、CK-MB均于术后即刻开始明显增加，CK-MB在术后8小时达高峰，CPK在术后16小时达高峰，然后两者均逐渐下降，到术后7-14天恢复至术前正常水平。术后6个月随访心绞痛症状明显缓解，大多由术前的CCS III-IV级改善为术后的CCS 0-I 级(见表2)。
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表2：手术前后心绞痛症状比较
心绞痛CCS分级
术前 术后
II (106 ) O (83)
III (118) I (104)
IV (34) II (56 )
III (15) .
讨论
根据人类心脏的解剖结构特征及长期的实验和临床研究，发现激光能够作为能源进行心肌的血运重建。Mirhoseini等⑵于1982年首次在临床应用80W CO2激光对一位CABG术中不能脱机的病人进行TMLR，获得成功。近年来几种低能量的钬激光TMLR装置也相继在临床应用。
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TMLR的作用机理可以概括为以下几个主要方面：1)激光通道引导左室氧合血进入心肌的直接供血作用；2)激光通道周围的愈合过程所产生的新的血管增生效应(angiogenesis)；3)激光通道打通了心肌内的窦状隙及微小冠状血管网的交通连接产生循环，4)激光通道打断了缺血部位心肌的神经纤维或安慰剂的作用。TMLR的作用原理还在深入研究中，目前任何机制都不能单独、满意地解释TMLR的疗效。TMLR缓解心绞痛、提高运动耐量可能还存在其他尚未发现的机制，或是上述机制共同作用的结果。
Frazier等⑶的临床报道显示TMLR可改善病人症状，增加心肌灌注，提高心脏功能。研究表明TMLR可立即缓解心绞痛，术后随诊也发现病人心脏运动试验的耐量明显增加，PET证实这与心内膜下灌注明显增加有关。临床TMLR的成功与否，取决于带给缺血部位的心肌血流量的多少和激光通道的长期通畅性。Cooley⑷等报道了一例TMLR术后3个月死于因右冠突然闭塞导致急性心梗的病人，其尸检病理组织检查发现，其左室壁激光通道是通畅的，而且已有内皮细胞覆盖，也发现激光通道与冠状血管有直接相通，同时还发现左室心腔与心肌内窦状隙的直接交通，这些都是TMLR术后心肌再血管化的征象。Cohn等⑸报道了TMLR治疗急性心梗的实验，结果表明TMLR可减小心梗区心肌梗死的面积，能改善近期和远期心肌的收缩性能，这都显示出TMLR可能成为一种有效治疗缺血性心脏病的方法。
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单纯TMLR的手术技术是比较简单易行的，利用左前外小切口，普通全麻和非体外循环下、跳动心脏上进行，手术时间短、创伤小、住院时间短、康复快，病人非常容易接受。但是，TMLR作为一项新技术，其作用机制和心肌血运重建的远期效果尚不确定，我们认为单独将TMLR技术应用于冠心病的临床临床治疗应该十分慎重。CABG作为一种常轨有效治疗冠心病的外科方法，近期和远期治疗效果都十分明确。在临床工作中我们发现大多数CABG手术病人总有一支到数支冠脉分支因弥漫病变 或 太细而不能搭桥，这些区域可行TMLR术，以达到较完全的心肌血运重建；另外，在那些过去认为不能搭桥的重症、弥漫及远端冠脉病变患者中，也发现其总有一支到数支冠脉分支可以搭桥，我们选择搭桥+打孔这一联合术式希望达到更完善心肌血运重建的效果。通过3个中心近期临床结果显示TMLR+CABG是一种安全有效的新术式，不增加手术风险、不增加手术复杂性，不增加本组病例手术时间；它能明显缓解本组病人的心绞痛症状，86%的病人心绞痛症状明显改善，改善早期心肌灌注，由于随访的时间还较短，远期效果尚待进一步随诊观察。我们后期应用OPCAB技术避免了体外循环和缺血再灌注对机体的 损伤，减少了常规体外循环CABG手术的主要并发症，主要是神经系统并发症的发生，进一步提高了手术的安全性，降低了手术死亡率。
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通过上述258例TMLR+CABG联合手术治疗冠心病的临床实践，我们发现联合应用TMLR并不增加CABG的手术风险。TMLR+OPCAB尤其适用于严重、弥漫、远端病变及心功能严重受损的病人，是一种安全、有效治疗冠心病的新术式。
参考文献：
1. 万峰，郭加强，芮志良等。冠心病病治疗的新术式：打孔+搭桥---国内首例临床报道。应用激光杂志，1997年4月第17卷、第2期。
2. Mirhoseini M, Muckerheid M, Cayton MM. Transventricular revascularizatioon by laser. Lasers Surg Med. 1982,2:187-198.
3. Frazier OH, Cooley DA, Kadipasaoglu KA. Myocardial revascularization with laser: Preliminary findings. Circulation. 1995,92(suppl. II):II-58-II65.
4. Cooley DA, Frazier OH, Kadipasaoglu KA. Transmyocardial laser revascularization: Anatomic evidence of long-term channel patency. Texas Heart Inst J. 1994,21:220-4.
5. Frazier OH, Cooley DA, Kadipasaoglu KA. Myocardial revascularization with laser: Preliminary findings. Circulation. 1995,92(suppl. II):II-58-II65., 百拇医药