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编号:10527262
巧定病性明标本中西合参论治疗
http://www.100md.com 2005年1月30日 杏林在线
     ---林兰教授治疗糖尿病心脏病经验

    来源:唐汉现代中医药网

    糖尿病心脏病是糖尿病的主要并发症之一,主要涉及心脏的大、中、小及微血管,包括非特异性冠状动脉粥样硬化性心脏病、特异性糖尿病心肌病、糖尿病植物神经性心脏病等病变,是糖尿病人的主要死亡原因。林兰教授总结多年临床经验认为,糖尿病心脏病的临床表现相当于中医学中的“消渴” “心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“惊悸”、“胸痛”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等证范畴。其中糖尿病冠心病多见“胸痹”、 “胸痛”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”;糖尿病心肌病与糖尿病心脏植物神经病变多见“心悸”、“怔忡”、“惊悸”、“晕厥”。

    针对糖尿病“久病必虚”,“久病必瘀”,“久病人络”,因虚致实,虚实夹杂,以心气虚,心阴虚为本,心脉瘀阻为标的特点,林兰教授在临床实践中,对糖尿病心脏病采取辨证与辨病相结合,分型论治的方法,取得了良好的疗效。
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    糖尿病冠心病

    糖尿病冠心病是糖尿病以阴虚为本兼夹痰浊、血瘀、寒凝等因素而因虚致实,虚实夹杂的病症。林兰按其不同的临床表现,又分为冠心病(胸痹)和急性心肌梗塞(真心痛)进行辨证论治。

    冠心病(胸痹)

    冠心病(胸痹)中医辨证论治分为气滞血瘀、痰浊瘀阻、寒凝血瘀三型。

    气滞血瘀型:胸闷憋气,郁闷善叹息,.头晕目眩,心烦易怒,两胁刺痛,痛引肩背,发无定时,每于情志不遂而加重,舌质淡红或暗红,苔薄白或薄黄,脉弦或弦数。本型多见于中年妇女,病位在心、肝,发作时心电图出现 ST段压低、T波平坦或倒置;不发作时心电图可正常。治宜疏肝理气,宣痹止痛。方用四逆散合丹参饮加减:柴胡10克,白芍10克,枳实10克,甘草10克,檀香4克,砂仁6克,郁金10克,丹参15克,栝楼12克,黄连6克。
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    痰浊瘀阻型:胸闷憋气,心下痞满,胸脘作痛,痛引肩背,伴头晕,倦怠乏力,肢体重着,舌体胖大,边有齿痕,舌质暗淡,苔白腻,脉弦滑。本型病位在心、脾,心电图可见 T波、sT段改变。治宜化痰宽胸,宣痹止痛。方用栝楼薤白半夏汤加味:全栝楼15克,薤白10克,半夏10克,陈皮6克,云茯苓lO克,枳实10克,甘草6克。

    寒凝血瘀型:心胸疼痛,痛甚彻背,背痛彻心,痛有定处,痛剧伴四肢厥逆,面色苍白或紫暗灰滞,爪甲青紫;遇寒尤甚,伴气短喘促,唇舌紫暗,苔薄白,脉沉迟或结代。本型病位在心、肺,心电图可见T波、ST段改变,常伴有心动过缓或传导阻滞。治宜温阳通痹,散寒止痛。方用赤石脂汤加味:赤石脂10克,制附子6克,干姜3克,薤白10克,枳实10克,半夏10克,丹参15克,桂枝6克。

    急性心肌梗塞(真心痛)

    急性心肌梗塞(真心痛)是于冠心病的基础上发生进行性冠状动脉闭塞,引起心肌坏死,具有发病急、变化快、死亡率高的特点。早期多以痰瘀邪实为主,继之以阳明正虚为主,虚中夹实,虚实夹杂。中医辨证论治分为三型。
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    心脉瘀阻型:心胸作痛,疼痛逐渐加剧或骤然发作,心痛彻背,背痛彻心,痛有定处而持久不解,伴见胸闷憋气,心悸气短,汗出肢冷,唇舌紫暗,苔薄白或薄腻,脉弦细或细弱或脉微欲绝。本型以心阳虚为主,心电图提示,初期ST段抬高,继之出现异常Q波。治宜活血化瘀,宣通心脉。方用丹参饮合抗心梗合剂加减:丹参20克,郁金10克,檀香6克,砂仁6克,红花10克,赤芍10克,生芪 15克,桂心6克。

    心阳暴脱型:胸闷憋气,骤然心胸剧痛,甚则晕厥,大汗淋漓,四肢厥逆,息短气微,面色苍白,爪甲青紫,舌体胖大,舌质紫暗,苔薄白或白腻,脉微欲绝。本型病位在心、肾,多见于急性心肌梗塞合并心源性休克,心电图提示ST段抬高,呈弓背向上,出现异常Q波,血压下降,心肌酶谱升高,循环衰竭,病情危重,危在旦夕。治宜回阳救逆。方用参附汤加味:人参15克,附子19克。脉绝不可寻者,加干姜、肉桂、炙甘草以回阳复脉;不得卧者,加黑锡丹以定喘;大汗不止,加黄芪、煅牡蛎以益气收敛而固脱;神识昏蒙者,加苏合香丸以芳香开窍。
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    肾阳虚衰型:心胸作痛,胸闷憋气,心悸怔忡,气喘不得卧,动则喘甚心下痞满,大汗淋漓,四肢厥冷,头晕目眩,甚则晕厥,尿少身肿,舌体胖大,舌质紫暗或有瘀斑,苔薄白或白腻,脉细微或结代。本型病位以心、肾为主,五脏俱虚。多见于急性心肌梗塞伴发心力衰竭,心电图提示急性心肌梗塞特有的异常Q波、ST段进行性演变,同时伴有心动过速或心房颤动。治宜温阳利水。方用真武汤加味:附子10克, 生姜6克,茯苓15克,白术15克,白芍10克,人参6克,肉桂6克,丹参15克,红花10克。

    糖尿病心肌病

    糖尿病心肌病多见于糖尿病经久不愈者,“久病必虚”,“久病必瘀”,临床表现以心气虚心阴虚为主,兼夹血瘀。本病系本虚标实之证。中医辨证论治分为三型。

    心气不足,心阳虚亏型:胸闷气短,心悸怔忡,面色恍白,乏力倦怠,精神萎靡,语音低微,自汗纳呆,形寒怕冷,苔薄白,舌体胖大,舌质暗淡,脉沉细无力或结代。本型病位在心,以气虚、心阳不足为主。心脏二维超声提示心肌顺应性降低;或心电图有T波、ST段改变;X线提示左心室饱满或轻度扩大。治宜补益心气,宣通心阳。方用保元汤加减:人参10克,黄芪20克,桂枝6克,甘草6克,丹参15克,太子参lO克,五味子10克,麦冬10克。
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    心阴不足,虚火偏旺型:心悸怔忡,五心烦热,潮热盗汗,口渴咽干,失眠多梦,或咳嗽喘息,气短乏力,苔薄黄,舌质红或紫暗,脉细或结代。病位在心、肺,多见于心肌病伴有心律失常。心电图提示心动过速,心房颤动,室性早搏,房室传导阻滞;X线和二维超声检查提示心脏扩大,以左心室为主。治宜滋养心阴,清热宁神。方用天王补心丹加减:生地15克,元参10克,丹参15克,当归10克,党参10克,茯苓12克,柏子仁12克,远志10克,天冬10克,麦冬10克,五味子10克,桔梗10克,枣仁12克。

    心肾阳虚,水气凌心型:头晕心悸,胸闷憋气,气喘气急,动则喘甚,神疲乏力,面色恍白,形寒怕冷,四肢厥逆,食纳不佳,渴不欲饮,肢体浮肿,小便不利,舌苔白,舌体胖,舌质淡,脉沉细无力或脉微欲绝。本型病位在心、肾,多为糖尿病心肌病伴有左心功能不全,心力衰竭,心源性休克,血压下降。X线检查提示心脏普遍扩大,而以左心室为主;二维超声提示心肌肥厚。治宜温阳利水。方用苓桂术甘汤加减:茯苓12克,白术10克,桂枝10克,甘草6克,附子6克,牛膝10克,车前子20克(包),泽泻10克,白芍10克。
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    糖尿病心脏植物神经病变

    糖尿病心脏植物神经病变隶属于祖国医学“心悸”、“怔忡”、“惊悸”等范畴。多为素体不足,或心虚胆怯,或久病不愈等因素,而致机体气血阴阳亏虚,全身情况较差,病情较重。中医辨证论治分为三型。

    心气虚亏型:心悸怔忡,善惊易怒,胸闷心烦,气短自汗,坐立不安,多梦易醒,纳食不香,苔薄,舌淡,舌体胖大边有齿痕,脉濡细或结代。本型病位在心、脾、肾。心电图提示室性早搏或房室传导阻滞。治宜益心气,养心阴。方用珍珠母丸加味:珍珠母20克,龙齿20克,当归10克,人参12克,茯神木15克,枣仁12克,熟地12克,黄芪20克,柏子仁12克。

    心血不足型:心悸不安,心中空虚,面色恍白无华,头晕目眩,倦怠乏力,肢体麻木,失眠多梦,苔薄白,舌淡红,脉虚细或细数。病位在心、脾。治宜补心宁神。方用归脾汤加味:人参10克,贳芪20克,白术10克,炙甘草10克,茯神15克,远志lO克,枣仁12克,龙眼肉12克,当归10克,木香6克。

    心肾阴虚型:心悸不宁,烦躁不安,失眠多梦,头晕目眩,腰酸耳鸣,五心烦热,惊恐不安,舌红苔薄黄,脉弦细数或结代。本型病位在心、肾。心电图提示心动过速,或心率不齐;二维超声提示心肌顺应性降低,X线提示左心功能不全,有肺瘀血。治宜养心益肾。方用补心丹合六味地黄汤加减:生地12克,元参10克,当归lO克,五味子10克,人参10克,茯苓12克,天冬10克,柏子仁12克,枣仁12克,丹参15克。, 百拇医药