食管胃吻合术后致死性大出血
西安医科大学附属一院外科
项目负责人：张一亥
收稿日期 1992-11-29
摘 要
本文报告我院20年间收治食管下段及贲门癌1616例，根治性切除后食管胃吻合374例. 术后各种并发症17种65例，占17%. 其中最凶险者为突发性致死性大出血，共5例，占手术患者的1%，占并发症的6%. 其中男3例，女2例，平均年龄52岁. 腺癌2例，鳞癌3例，病变长度平均5.5cm. 弓下吻合3例，弓上及颈部吻合各1例. 出血时间最短发生于术后10d，最长21d，发生前有不同程度的咳嗽，胸痛、背痛，发热等先兆.该并发症少见，来势凶猛，难以抢救成功，常100%的死亡. 病因尚不十分清楚.本文对可能发生原因及预防方法进行了讨论.
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主题词 食管胃吻合术；胃肠出血；食管肿瘤/外科学；胃肿瘤/外科学
Subject headings esophogastric anastomosis; gastrointestinal hemorrhage; esophageal neoplasms/surgery; stomach neoplasms/surgery
张一亥,盛薇,王荣,王康.食管胃吻合术后致死性大出血.新消化病学杂志,1993;1(2):88-89
0 引言
我院于1970/1990共手术治疗贲门癌及食管下段癌1616例，其中食管癌599例，贲门癌1017例，根治性切除374例. 手术方式包括拔脱、经腹、经胸或颈部等处的胃食管吻合手术重建消化道. 术后出现各种并发症65例，占17%，共17种，其中最凶险的是突发性致死性大出血，共5例，现报告如下：
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1 临床资料
男3例，女2例，共5例. 年龄46岁～58岁，平均52岁. 贲门腺癌2例，食管中下段鳞癌3例；病变长度4cm～7cm，平均5.5cm. 大部有食管周围侵犯或病灶周围淋巴结转移. 手术能达到肉眼根治者3例，姑息性切除2例；行弓下吻合3例，弓上吻合1例，颈部吻合1例. 出血发生前有不同程度的咳嗽、胸痛、背痛、发热、感染等先兆. 术前曾行放射治疗2例. 发生出血距手术时间最短10d,最长21d，平均15d，均为突然发生，出血凶猛，血液由口鼻大量涌出，来不及抢救而即刻死亡.
典型病例1 男，58岁. 咽下困难1mo入院，诊断食管中段癌，X片示病变长度约7cm，病理诊断食管鳞癌，侵犯食管周围组织，术中行病变区段食管切除，弓上吻合，术后一般情况良好，但有咳嗽，少量痰. 术后16d在晨起洗漱时，正在洗脸突然口鼻出血，倒于洗脸间立即死亡.
病例2 男，52岁. 吞咽困难2mo入院，诊断贲门低分化腺癌侵及胃底及食管，病变长度约5cm，病变侵及贲门周围淋巴结，姑息性切除后，行弓下吻合，术后感胸痛，发现胸腔感染，但不严重，引流时未达吻合口处，于术后10d，突然口鼻出血，胸腔闭式引流管亦有大量血液涌出，随即死亡.
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病例3 女，46岁. 吞咽困难2mo入院，病理诊断食管下段鳞癌Ⅱ级，长度约5cm，术前放疗一疗程，病变缩小约2cm，症状缓解，但病变未消失.术中探查于弓下可见病灶，其周围有增大淋巴结，切除后行弓下吻合，术后常感右腰背部疼痛，吞咽，食欲均佳.于术后19d中午饭后午休时，因亲属来探视，由卧位坐起时突然口鼻大量出血，随即死亡.
病例4 男，54岁. 咽下困难1mo，诊断食管中上段鳞癌入院，X线表现病变长约4cm，术前放疗1疗程，病变不缩短. 探查时见病变左侧壁已穿孔，切除后行颈部吻合，术后恢复尚可，但有不规则发热.于术后20d有胸痛，术后21d起床时突然口鼻出血，随即死亡.
病例5 女，48岁. 咽下困难3mo，诊断贲门腺癌，侵及食管腹段约4cm，胸腹联合切口手术，切除肿瘤后弓下行胃食管吻合，术后恢复尚可. 但经常咳嗽，有时呛咳，伴有低热，于术后15d去放射科进行透视检查时，在推车上突然口鼻大出血，死于放射科检查室.
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2 讨论
食管及贲门癌的治疗，目前仍以手术为主的综合治疗，但因各种因素，使手术死亡率仍在4%左右[2]. 术后并发症直接影响手术效果. 本组认为能达到肉眼根治的374例中有各种并发症65例，占14%，其中突发性大出血来势凶猛，抢救困难，原因不清，常100%的死亡，故予以讨论，以提醒同道注意. 突发性大出血，为一种少见的凶险并发症，发生率占本组手术患者的1%. 占术后并发症总数的6%. 因发生突然、凶猛，来不及抢救而致死于急性失血性休克，国内陈维鹏[1]报告1例. 根据资料及本组患者的发生情况，分析其可能原因是：
2.1 手术时损伤了主动脉壁，特别是当行胃食管吻合时，误将缝线穿过了主动脉壁中层，当时未出血或未被发现，以后因损伤加重，局部感染，使胃与主动脉瘘形成导致大出血.
, 百拇医药
2.2 术后并发吻合口瘘，进而感染，侵蚀邻近血管，如主动脉、主肺动脉，下肺静脉，支气管血管，特别是主动脉与吻合口直接相邻，感染侵蚀穿孔的可能性较大. 紧靠主动脉弓上、下缘的吻合，吻合口一旦发生感染，消化液直接侵犯，对主动脉壁起到坏死性消化作用，主动脉持久的搏动性压力，使动脉壁穿孔，进而与吻合口相通，导致了大出血.
2.3 术后吻合口炎症、溃疡形成，继而穿破主动脉壁并与消化道相通.
2.4 中晚期肿瘤，术后因手术刺激使其转移或复发加速，直接侵犯穿透主动脉、形成吻合口主动脉或大血管间的瘘，或残留、转移肿瘤继续发展，侵犯周围组织，如果侵犯大血管，便引起出血.大出血的出现，多数发生在3wk以内，有报告可长达3mo者[1]，本组发生时间最短10d，最长21d，平均15d. 在发生出血之前，可能有某些先兆，如胸背疼痛、咳嗽、发热、剧烈活动等诱因. 本组5例中有4例发生于活动时，或术后有不同程度的感染. 其共同点是：①多为弓上或弓下吻合，吻合口靠近主动脉弓或其他大血管. ②有感染征象或明显感染. ③发生前有胸痛、背痛、咳嗽、发热等. ④肿瘤侵犯外周组织或器官，一般偏晚. ⑤部分患者术前有放疗史，有局部放射性损伤. ⑥出血来势凶猛、量大、即刻心跳停止，无法抢救. 但其中尚有未行放射治疗或颈部吻合者，故尚待进一步病理证实. 为了减少这种并发症的发生，根据上述情况提出以下预防措施：①吻合口应远离主动脉弓或大血管. ②吻合后的食管，应争取保持在食管床上，以免组织变位，引流不畅，感染或瘘发生. ③重视无菌操作，防止感染的发生. ④术中避免损伤，悬吊残胃应缝吊于胸壁上，严禁在主动脉弓外膜上悬吊.
3 参考文献1 陈维鹏. 食管癌贲门癌几种少见并发症的防治. 医师进修杂志，1989；12：10
2 范逢春，范崇九. 508例食管贲门癌术后早期并发症探讨. 医师进修杂志，1988；11：39, 百拇医药
项目负责人：张一亥
收稿日期 1992-11-29
摘 要
本文报告我院20年间收治食管下段及贲门癌1616例，根治性切除后食管胃吻合374例. 术后各种并发症17种65例，占17%. 其中最凶险者为突发性致死性大出血，共5例，占手术患者的1%，占并发症的6%. 其中男3例，女2例，平均年龄52岁. 腺癌2例，鳞癌3例，病变长度平均5.5cm. 弓下吻合3例，弓上及颈部吻合各1例. 出血时间最短发生于术后10d，最长21d，发生前有不同程度的咳嗽，胸痛、背痛，发热等先兆.该并发症少见，来势凶猛，难以抢救成功，常100%的死亡. 病因尚不十分清楚.本文对可能发生原因及预防方法进行了讨论.
, http://www.100md.com
主题词 食管胃吻合术；胃肠出血；食管肿瘤/外科学；胃肿瘤/外科学
Subject headings esophogastric anastomosis; gastrointestinal hemorrhage; esophageal neoplasms/surgery; stomach neoplasms/surgery
张一亥,盛薇,王荣,王康.食管胃吻合术后致死性大出血.新消化病学杂志,1993;1(2):88-89
0 引言
我院于1970/1990共手术治疗贲门癌及食管下段癌1616例，其中食管癌599例，贲门癌1017例，根治性切除374例. 手术方式包括拔脱、经腹、经胸或颈部等处的胃食管吻合手术重建消化道. 术后出现各种并发症65例，占17%，共17种，其中最凶险的是突发性致死性大出血，共5例，现报告如下：
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1 临床资料
男3例，女2例，共5例. 年龄46岁～58岁，平均52岁. 贲门腺癌2例，食管中下段鳞癌3例；病变长度4cm～7cm，平均5.5cm. 大部有食管周围侵犯或病灶周围淋巴结转移. 手术能达到肉眼根治者3例，姑息性切除2例；行弓下吻合3例，弓上吻合1例，颈部吻合1例. 出血发生前有不同程度的咳嗽、胸痛、背痛、发热、感染等先兆. 术前曾行放射治疗2例. 发生出血距手术时间最短10d,最长21d，平均15d，均为突然发生，出血凶猛，血液由口鼻大量涌出，来不及抢救而即刻死亡.
典型病例1 男，58岁. 咽下困难1mo入院，诊断食管中段癌，X片示病变长度约7cm，病理诊断食管鳞癌，侵犯食管周围组织，术中行病变区段食管切除，弓上吻合，术后一般情况良好，但有咳嗽，少量痰. 术后16d在晨起洗漱时，正在洗脸突然口鼻出血，倒于洗脸间立即死亡.
病例2 男，52岁. 吞咽困难2mo入院，诊断贲门低分化腺癌侵及胃底及食管，病变长度约5cm，病变侵及贲门周围淋巴结，姑息性切除后，行弓下吻合，术后感胸痛，发现胸腔感染，但不严重，引流时未达吻合口处，于术后10d，突然口鼻出血，胸腔闭式引流管亦有大量血液涌出，随即死亡.
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病例3 女，46岁. 吞咽困难2mo入院，病理诊断食管下段鳞癌Ⅱ级，长度约5cm，术前放疗一疗程，病变缩小约2cm，症状缓解，但病变未消失.术中探查于弓下可见病灶，其周围有增大淋巴结，切除后行弓下吻合，术后常感右腰背部疼痛，吞咽，食欲均佳.于术后19d中午饭后午休时，因亲属来探视，由卧位坐起时突然口鼻大量出血，随即死亡.
病例4 男，54岁. 咽下困难1mo，诊断食管中上段鳞癌入院，X线表现病变长约4cm，术前放疗1疗程，病变不缩短. 探查时见病变左侧壁已穿孔，切除后行颈部吻合，术后恢复尚可，但有不规则发热.于术后20d有胸痛，术后21d起床时突然口鼻出血，随即死亡.
病例5 女，48岁. 咽下困难3mo，诊断贲门腺癌，侵及食管腹段约4cm，胸腹联合切口手术，切除肿瘤后弓下行胃食管吻合，术后恢复尚可. 但经常咳嗽，有时呛咳，伴有低热，于术后15d去放射科进行透视检查时，在推车上突然口鼻大出血，死于放射科检查室.
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2 讨论
食管及贲门癌的治疗，目前仍以手术为主的综合治疗，但因各种因素，使手术死亡率仍在4%左右[2]. 术后并发症直接影响手术效果. 本组认为能达到肉眼根治的374例中有各种并发症65例，占14%，其中突发性大出血来势凶猛，抢救困难，原因不清，常100%的死亡，故予以讨论，以提醒同道注意. 突发性大出血，为一种少见的凶险并发症，发生率占本组手术患者的1%. 占术后并发症总数的6%. 因发生突然、凶猛，来不及抢救而致死于急性失血性休克，国内陈维鹏[1]报告1例. 根据资料及本组患者的发生情况，分析其可能原因是：
2.1 手术时损伤了主动脉壁，特别是当行胃食管吻合时，误将缝线穿过了主动脉壁中层，当时未出血或未被发现，以后因损伤加重，局部感染，使胃与主动脉瘘形成导致大出血.
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2.2 术后并发吻合口瘘，进而感染，侵蚀邻近血管，如主动脉、主肺动脉，下肺静脉，支气管血管，特别是主动脉与吻合口直接相邻，感染侵蚀穿孔的可能性较大. 紧靠主动脉弓上、下缘的吻合，吻合口一旦发生感染，消化液直接侵犯，对主动脉壁起到坏死性消化作用，主动脉持久的搏动性压力，使动脉壁穿孔，进而与吻合口相通，导致了大出血.
2.3 术后吻合口炎症、溃疡形成，继而穿破主动脉壁并与消化道相通.
2.4 中晚期肿瘤，术后因手术刺激使其转移或复发加速，直接侵犯穿透主动脉、形成吻合口主动脉或大血管间的瘘，或残留、转移肿瘤继续发展，侵犯周围组织，如果侵犯大血管，便引起出血.大出血的出现，多数发生在3wk以内，有报告可长达3mo者[1]，本组发生时间最短10d，最长21d，平均15d. 在发生出血之前，可能有某些先兆，如胸背疼痛、咳嗽、发热、剧烈活动等诱因. 本组5例中有4例发生于活动时，或术后有不同程度的感染. 其共同点是：①多为弓上或弓下吻合，吻合口靠近主动脉弓或其他大血管. ②有感染征象或明显感染. ③发生前有胸痛、背痛、咳嗽、发热等. ④肿瘤侵犯外周组织或器官，一般偏晚. ⑤部分患者术前有放疗史，有局部放射性损伤. ⑥出血来势凶猛、量大、即刻心跳停止，无法抢救. 但其中尚有未行放射治疗或颈部吻合者，故尚待进一步病理证实. 为了减少这种并发症的发生，根据上述情况提出以下预防措施：①吻合口应远离主动脉弓或大血管. ②吻合后的食管，应争取保持在食管床上，以免组织变位，引流不畅，感染或瘘发生. ③重视无菌操作，防止感染的发生. ④术中避免损伤，悬吊残胃应缝吊于胸壁上，严禁在主动脉弓外膜上悬吊.
3 参考文献1 陈维鹏. 食管癌贲门癌几种少见并发症的防治. 医师进修杂志，1989；12：10
2 范逢春，范崇九. 508例食管贲门癌术后早期并发症探讨. 医师进修杂志，1988；11：39, 百拇医药