特殊情况下的内镜逆行胰胆管造影
项目负责人:沈云志, 213003, 江苏省常州市第一人民医院
主题词 特殊情况 内镜 逆行胰胆管造影
沈云志, 茹佩瑛.特殊情况下的内镜逆行胰胆管造影.新消化病学杂志,1994;2(2):109-110
自1979年4月做内镜逆行胰胆管造影(ERCP)841例，成功率为96.0%，现分析如下。
1 乳头及其开口变异时的插管造影
1.1 乳头分别开口 本组有3例，其中2例分别开口位于乳头同一水平面，即左侧为胆管乳头腔，右侧为胰管乳头腔；1例分别开口位于乳头上下方，即上方为胆管乳头腔，下方为胰管乳头腔。近相观察分别开口处各有晕轮，需分别插管，才能使胰胆管显影。
, 百拇医药
1.2 乳头异位 通常乳头位于十二指肠降部上段内侧壁。本组有1例乳头位于十二指肠降部下段近下角内侧壁，另1例乳头位于十二指肠水平部中段上侧壁。如在降部上段未找到乳头时，应考虑乳头异位。内镜插入水平部的方法为：当镜端抵达降部下端时，在视野左上方可见到十二指肠下角，患者取左侧半俯卧位，调节角度钮，使镜端向左进镜，越过十二指肠下角，到达水平部，寻找乳头。
2 乳头部有病变的插管造影
2.1 乳头开口粘膜脱出 通常是将导管对准脱出粘膜的中心，还纳至胆管侧乳头腔再插管。但在粘膜显著脱出时，用导管还纳很困难。这时可经导管内注入1%肾上腺素溶液1mL喷洒于开口部位，脱出粘膜便很快收缩，自行回纳，再行插管就很容易。
2.2 乳头肥大隆起 为结石嵌顿于壶腹部的特征，内镜下见乳头隆起明显，充血水肿，开口常偏向下方。由于结石所致胆总管下端梗阻，导管插入较浅，推注造影剂常外溢于肠腔，不易进入胆管。我们应用导引钢丝经导管内插入胆管腔，并越过梗阻端，再将导管沿导引钢丝滑入梗阻端上方，拔出导引钢丝，推注造影剂，便可获得满意的胆管造影，本法亦可用于鼻胆引流(ENBD)。
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2.3 漏斗以下梗阻 为结石嵌顿于壶腹部或壶腹癌引起完全性梗阻，乳头显著肿大、糜烂，开口部移位、变形，无法插管。我们用自制内镜注射针经活检孔插入，剌入乳头上方隆起的胆总管十二指肠段纵形皱襞内约5mm，抽到胆汁后再注入造影剂。
2.4 乳头癌 内镜下见乳头己失去正常形态，选择性胆管造影较为困难。如呈菜花样乳头者，应选择癌溃疡凹陷处插管；如呈息肉样隆起者，仔细辨认隆起的顶端，可见到凹陷变形的开口，常有血性分泌物自开口处溢出，可经该处插管，常可使胆道显影，但这类病例经活检病理即可确诊。
2.5 胆道蛔虫症 内镜下可见蛔虫部分钻入胆道，可将蛔虫钳出体外，再行进镜插管，开口处粘膜充血，易于辨认；也可将导管从开口的上唇与蛔虫之间插入，但仅能使胆管显影，且可引起蛔虫完全钻入胆道的危险，故应先取虫，再插管造影。
2.6 胆道十二指肠瘘 瘘口呈圆形或不整形，其周围没有晕轮。如瘘口发生在乳头称乳头十二指肠瘘，瘘口与乳头开口距离很近，两者在视野内能同时见到，可经瘘口直接插管，亦可从乳头开口处深插至瘘口上方可使胆管显影。如瘘口发生在胆管隆起称胆管十二指肠瘘，瘘口距离乳头开口较远，两者在视野内同时见到，如从乳头开口插入，导管则从瘘口回到肠腔，此时应从瘘口直接插管造影。
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2.7 乳头旁憩室 位于憩室下缘的乳头，因胆管十二指肠段位于憩室的下壁，故看不到胆管隆起，需沿纵形小带向上查找乳头及开口；位于憩室上缘的乳头，可通过隆起的蚕豆皱襞向下仔细寻找乳头开口插管造影；如乳头位于2个憩室皱襞之间，则在其隆起的粘膜皱襞处找到晕轮，憩室腔内乳头，先吸净液体，见开口处粘膜红。
3 十二指肠腔异常的插管造影
3.1 十二指肠反转 为先天性变异。内镜从球部进入降部时应取俯卧位，循腔进镜，进入降部后，亦不能通过拉直镜身来摆正乳头位置，否则镜端就退回球部或胃窦部，患者常取左侧卧位或半卧位才能摆正乳头位置，完成插管。
3.2 胃大部切除术后 ①毕氏Ⅰ式术后：乳头常位于视野右侧，摆正乳头位置采用顺钟向旋转镜身，由于术后解剖改变，内镜端部上下活动度较大，助手应固定镜身，才能把握时机顺势插管。②毕氏Ⅱ式术后，内镜需由输入襻逆行进镜，进入输入襻后，镜端应向上弯曲以通过屈氏韧带，再沿纵形小带寻找乳头，插管与常规插入方向相反。
4 胆管异常时的ERCP
4.1 胆总管十二指肠吻合术后 由于吻合口大，插管极易，但造影剂易反流至肠腔，影响造影。应用头低足高位，借助重力作用，缓慢注入造影剂，可使胆管顺利充盈。
4.2 先天性胆管异常 我们经ERCP诊断先天性胆管异常共24例，其中胆管囊肿11例，葫芦形胆囊5例，双房胆囊3例，巨胆囊和双房胆囊各2例，肝内胆囊1例。这类患者导管要深插，推注造影剂要缓慢，要根据造影剂充盈胆管情况来改变体位，使全程胆管充盈满意后再摄片。, 百拇医药(沈云志,茹佩瑛)
主题词 特殊情况 内镜 逆行胰胆管造影
沈云志, 茹佩瑛.特殊情况下的内镜逆行胰胆管造影.新消化病学杂志,1994;2(2):109-110
自1979年4月做内镜逆行胰胆管造影(ERCP)841例，成功率为96.0%，现分析如下。
1 乳头及其开口变异时的插管造影
1.1 乳头分别开口 本组有3例，其中2例分别开口位于乳头同一水平面，即左侧为胆管乳头腔，右侧为胰管乳头腔；1例分别开口位于乳头上下方，即上方为胆管乳头腔，下方为胰管乳头腔。近相观察分别开口处各有晕轮，需分别插管，才能使胰胆管显影。
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1.2 乳头异位 通常乳头位于十二指肠降部上段内侧壁。本组有1例乳头位于十二指肠降部下段近下角内侧壁，另1例乳头位于十二指肠水平部中段上侧壁。如在降部上段未找到乳头时，应考虑乳头异位。内镜插入水平部的方法为：当镜端抵达降部下端时，在视野左上方可见到十二指肠下角，患者取左侧半俯卧位，调节角度钮，使镜端向左进镜，越过十二指肠下角，到达水平部，寻找乳头。
2 乳头部有病变的插管造影
2.1 乳头开口粘膜脱出 通常是将导管对准脱出粘膜的中心，还纳至胆管侧乳头腔再插管。但在粘膜显著脱出时，用导管还纳很困难。这时可经导管内注入1%肾上腺素溶液1mL喷洒于开口部位，脱出粘膜便很快收缩，自行回纳，再行插管就很容易。
2.2 乳头肥大隆起 为结石嵌顿于壶腹部的特征，内镜下见乳头隆起明显，充血水肿，开口常偏向下方。由于结石所致胆总管下端梗阻，导管插入较浅，推注造影剂常外溢于肠腔，不易进入胆管。我们应用导引钢丝经导管内插入胆管腔，并越过梗阻端，再将导管沿导引钢丝滑入梗阻端上方，拔出导引钢丝，推注造影剂，便可获得满意的胆管造影，本法亦可用于鼻胆引流(ENBD)。
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2.3 漏斗以下梗阻 为结石嵌顿于壶腹部或壶腹癌引起完全性梗阻，乳头显著肿大、糜烂，开口部移位、变形，无法插管。我们用自制内镜注射针经活检孔插入，剌入乳头上方隆起的胆总管十二指肠段纵形皱襞内约5mm，抽到胆汁后再注入造影剂。
2.4 乳头癌 内镜下见乳头己失去正常形态，选择性胆管造影较为困难。如呈菜花样乳头者，应选择癌溃疡凹陷处插管；如呈息肉样隆起者，仔细辨认隆起的顶端，可见到凹陷变形的开口，常有血性分泌物自开口处溢出，可经该处插管，常可使胆道显影，但这类病例经活检病理即可确诊。
2.5 胆道蛔虫症 内镜下可见蛔虫部分钻入胆道，可将蛔虫钳出体外，再行进镜插管，开口处粘膜充血，易于辨认；也可将导管从开口的上唇与蛔虫之间插入，但仅能使胆管显影，且可引起蛔虫完全钻入胆道的危险，故应先取虫，再插管造影。
2.6 胆道十二指肠瘘 瘘口呈圆形或不整形，其周围没有晕轮。如瘘口发生在乳头称乳头十二指肠瘘，瘘口与乳头开口距离很近，两者在视野内能同时见到，可经瘘口直接插管，亦可从乳头开口处深插至瘘口上方可使胆管显影。如瘘口发生在胆管隆起称胆管十二指肠瘘，瘘口距离乳头开口较远，两者在视野内同时见到，如从乳头开口插入，导管则从瘘口回到肠腔，此时应从瘘口直接插管造影。
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2.7 乳头旁憩室 位于憩室下缘的乳头，因胆管十二指肠段位于憩室的下壁，故看不到胆管隆起，需沿纵形小带向上查找乳头及开口；位于憩室上缘的乳头，可通过隆起的蚕豆皱襞向下仔细寻找乳头开口插管造影；如乳头位于2个憩室皱襞之间，则在其隆起的粘膜皱襞处找到晕轮，憩室腔内乳头，先吸净液体，见开口处粘膜红。
3 十二指肠腔异常的插管造影
3.1 十二指肠反转 为先天性变异。内镜从球部进入降部时应取俯卧位，循腔进镜，进入降部后，亦不能通过拉直镜身来摆正乳头位置，否则镜端就退回球部或胃窦部，患者常取左侧卧位或半卧位才能摆正乳头位置，完成插管。
3.2 胃大部切除术后 ①毕氏Ⅰ式术后：乳头常位于视野右侧，摆正乳头位置采用顺钟向旋转镜身，由于术后解剖改变，内镜端部上下活动度较大，助手应固定镜身，才能把握时机顺势插管。②毕氏Ⅱ式术后，内镜需由输入襻逆行进镜，进入输入襻后，镜端应向上弯曲以通过屈氏韧带，再沿纵形小带寻找乳头，插管与常规插入方向相反。
4 胆管异常时的ERCP
4.1 胆总管十二指肠吻合术后 由于吻合口大，插管极易，但造影剂易反流至肠腔，影响造影。应用头低足高位，借助重力作用，缓慢注入造影剂，可使胆管顺利充盈。
4.2 先天性胆管异常 我们经ERCP诊断先天性胆管异常共24例，其中胆管囊肿11例，葫芦形胆囊5例，双房胆囊3例，巨胆囊和双房胆囊各2例，肝内胆囊1例。这类患者导管要深插，推注造影剂要缓慢，要根据造影剂充盈胆管情况来改变体位，使全程胆管充盈满意后再摄片。, 百拇医药(沈云志,茹佩瑛)