胆囊炎胆囊结石患者肝脏组织学变化
项目负责人:杨文光, 830000, 新疆医学院第一附属医院普外科
主题词 胆囊炎;胆结石;肝脏病理
杨文光, 马新民, 张新峰, 谢之敬.胆囊炎胆囊结石患者肝脏组织学变化.新消化病学杂志,1994;2(3):184
我院在1992-01/1993-12利用胆囊炎胆囊结石手术机会，为30例患者做了肝组织活检，发现肝脏主要病理变化是白细胞浸润、肝细胞变性坏死、纤维组织增生等，现报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象 胆囊炎胆囊结石患者27例；男6例，女21例；汉族14例，维吾尔族9例，回族3例，哈萨克族1例，年龄平均44岁(23岁～60岁)。对照组3例：男2例，女1例；汉族2例，哈萨克族1例；年龄分别为48岁，58岁及52岁。对照组病变1例为早期胃癌，1例为早期结肠癌，1例为肠梗阻。
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1.2 研究方法 ①对象：第1组共9例，胆囊结石，临床上没有明显炎症发作病史与体征的患者。第2组共14例，慢性胆囊炎胆囊结石，临床上都有反复发作史但术前3mo无发病者。第3组共4例，急性胆囊炎胆囊结石，有反复发作史但病程短，术前1mo内都有发作者。对照组共3例，无胆囊及肝脏病变者。胆囊结石诊断主要依靠B超，并经手术确诊。我们严格地从病史、实验室检查及临床症状体征除外由于其他原因引起的肝脏病变，如病毒性肝炎、肝硬变等。胆囊炎的诊断除发烧、胆绞痛外，还有白细胞增高，及抗生素治疗有效。②方法：30例患者，腹部手术时同时取肝组织1块，一分为二，1份福尔马林固定，石蜡包埋，常规染色，光镜观察。另1份用4%戊二醛固定，Epon 812包埋，铅染色，透视电镜观察。
2 结果
2.1 淋巴细胞浸润 大部分(24/27)有广泛淋巴细胞浸润，主要浸润部位在汇管区，肝包膜下及肝管周围，有的病例淋巴细胞成团存在，甚至形成淋巴结样结构。有的病例在肝细胞索，肝小管周围有广泛散在的淋巴细胞。主要见于病程长单纯胆囊结石的患者，病程短而又以急性炎症为主的患者淋巴细胞少见。
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2.2 嗜中性白细胞浸润 白细胞浸润部位可见于肝实质，肝包膜下，汇管区有时可见成堆存在。主要见于反复炎症发作的患者及近1mo内有炎症表现的患者。
2.3 局灶性坏死 部分患者(8/27)可见局灶性肝坏死，其特征是肝细胞结构丧失，成片的无定形物质及破碎细胞残骸。
2.4 其他改变 一些病例可见胶原纤维增生；肝细胞空泡变性及颗粒变性；毛细胆管扩张及毛细血管扩张、充血、甚至内皮细胞增生。
2.5 分子病理表现 ①粗面内质网的正常管状结构不清，管壁的核糖体脱落散在在胞质中。②光面内质网明显减少，仅偶然可见。③线粒体浊肿，其内嵴模糊不清，甚至完全消失成混沌团，电子密度增高。④胞质疏松成网状变，或类似于水肿所致的大片空白区。
3 讨论
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3.1 胆囊炎症性病理变化对肝脏的影响 本文第1组患者9例，临床上虽无炎症表现，但胆囊内已有结石，这组患者肝脏标本病理检查，绝大多数无中性白细胞浸润。第2组14例，临床上有炎症，反复发作，术前3mo无炎症。第3组4例处于急性炎症期进行的手术，这两组肝脏病检，18例病例全部都有程度不同的中性白细胞浸润，表明了肝脏在胆囊发生炎症的影响下同时也可有不同程度的炎症改变。
3.2 胆囊炎胆囊结石可引起肝细胞变性坏死 临床上有时可见到部分胆囊炎胆囊结石患者出现黄疸，若用胆道梗阻来解释是无法说通的。根据本文研究所见，胆囊炎胆囊结石患者，经过反复多次急慢性炎症发作，或许还有变态反应，免疫机制的作用参与，大部分患者已发生肝细胞变性坏死(8/13)，空泡变性(13/13)，这就不难解释，这种黄疸是因为肝细胞受损所引起的。 本文第1组无炎症表现，无1例肝脏局灶性坏死，少数有肝细胞变性坏死(3/9)，第3组急性炎症发作期情况同上，无1例肝脏局灶性坏死，空泡变性1例(1/4)。引人注意的是炎症反复发作，病程较长的第2组，肝脏局灶性坏死61%，空泡变性100%，这就进一步说明了造成肝脏局灶性坏死是与感染、炎症这一病理变化直接有关。但其中空泡变性我们认为除了有感染炎症因素外，可能还与免疫等机制有关。
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3.3 胆囊炎胆囊结石肝脏的其他病理变化 胆囊炎胆囊结石患者的肝脏病理变化除上述之外，可能还存在着免疫机制的改变。第1组及第2组共23例患者，肝脏活检标本全部有淋巴细胞浸润，有些标本淋巴细胞浸润成团，呈淋巴结样改变。在病程较长，反复炎症发作的第2组，肝脏组织纤维化性变也表现突出(6/13)。胆囊炎胆囊结石患者肝脏病理变化另一个突出特点则为毛细胆管扩张，占63%(17/27)，慢性炎症，反复发作者100%，有毛细胆管扩张这可能与胆道压力增高有关系，当然不如肝内胆管结石患者那样明显，肝内血管内也未见有胆栓存在。有人提出慢性病毒性肝炎患者很容易并发胆石症，大约高于正常人15倍。原因是肝脏病变改变了胆汁分泌，排泄功能，改变了胆汁成分及理化性质，在胆道内造成成石因素或环境，使胆石发病率增高。本文30例患者中无一例肝炎患者。
3.4 胆囊炎胆囊结石患者应当及早进行手术治疗 胆囊炎胆囊结石患者的病变虽然在胆囊，但每发作1次将对全身各主要脏器产生1次较大的影响，当然肝脏受影响最大也最直接。从本文研究观察结果来看病程越长，反复发作次数越多，肝脏病理变化就越严重。当然胆石引起的肝脓肿、急性坏死性胰腺炎本文未予讨论，若一旦发展到这些病变，病死率则明显增高。肝内胆管结石当然也是比较复杂的问题。因此我们认为虽然胆囊炎胆囊结石，似乎病变仅限于胆囊，患者总希望等待非手术疗法治愈，但应当认识到他们的肝脏已经存在着不同程度的病理变化，为防止肝脏病变进一步加重这一危害，我们认为对于病程较长的慢性胆囊炎胆石症一经确诊就应当采取手术治疗。对于无症状的胆结石患者以及病史短的胆囊炎胆囊结石患者，应当积极的采取各种非手术疗法，若无效，也应当尽早采取手术治疗。, http://www.100md.com(杨文光,马新民,张新峰,谢之敬)
主题词 胆囊炎;胆结石;肝脏病理
杨文光, 马新民, 张新峰, 谢之敬.胆囊炎胆囊结石患者肝脏组织学变化.新消化病学杂志,1994;2(3):184
我院在1992-01/1993-12利用胆囊炎胆囊结石手术机会，为30例患者做了肝组织活检，发现肝脏主要病理变化是白细胞浸润、肝细胞变性坏死、纤维组织增生等，现报告如下：
1 对象和方法
1.1 对象 胆囊炎胆囊结石患者27例；男6例，女21例；汉族14例，维吾尔族9例，回族3例，哈萨克族1例，年龄平均44岁(23岁～60岁)。对照组3例：男2例，女1例；汉族2例，哈萨克族1例；年龄分别为48岁，58岁及52岁。对照组病变1例为早期胃癌，1例为早期结肠癌，1例为肠梗阻。
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1.2 研究方法 ①对象：第1组共9例，胆囊结石，临床上没有明显炎症发作病史与体征的患者。第2组共14例，慢性胆囊炎胆囊结石，临床上都有反复发作史但术前3mo无发病者。第3组共4例，急性胆囊炎胆囊结石，有反复发作史但病程短，术前1mo内都有发作者。对照组共3例，无胆囊及肝脏病变者。胆囊结石诊断主要依靠B超，并经手术确诊。我们严格地从病史、实验室检查及临床症状体征除外由于其他原因引起的肝脏病变，如病毒性肝炎、肝硬变等。胆囊炎的诊断除发烧、胆绞痛外，还有白细胞增高，及抗生素治疗有效。②方法：30例患者，腹部手术时同时取肝组织1块，一分为二，1份福尔马林固定，石蜡包埋，常规染色，光镜观察。另1份用4%戊二醛固定，Epon 812包埋，铅染色，透视电镜观察。
2 结果
2.1 淋巴细胞浸润 大部分(24/27)有广泛淋巴细胞浸润，主要浸润部位在汇管区，肝包膜下及肝管周围，有的病例淋巴细胞成团存在，甚至形成淋巴结样结构。有的病例在肝细胞索，肝小管周围有广泛散在的淋巴细胞。主要见于病程长单纯胆囊结石的患者，病程短而又以急性炎症为主的患者淋巴细胞少见。
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2.2 嗜中性白细胞浸润 白细胞浸润部位可见于肝实质，肝包膜下，汇管区有时可见成堆存在。主要见于反复炎症发作的患者及近1mo内有炎症表现的患者。
2.3 局灶性坏死 部分患者(8/27)可见局灶性肝坏死，其特征是肝细胞结构丧失，成片的无定形物质及破碎细胞残骸。
2.4 其他改变 一些病例可见胶原纤维增生；肝细胞空泡变性及颗粒变性；毛细胆管扩张及毛细血管扩张、充血、甚至内皮细胞增生。
2.5 分子病理表现 ①粗面内质网的正常管状结构不清，管壁的核糖体脱落散在在胞质中。②光面内质网明显减少，仅偶然可见。③线粒体浊肿，其内嵴模糊不清，甚至完全消失成混沌团，电子密度增高。④胞质疏松成网状变，或类似于水肿所致的大片空白区。
3 讨论
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3.1 胆囊炎症性病理变化对肝脏的影响 本文第1组患者9例，临床上虽无炎症表现，但胆囊内已有结石，这组患者肝脏标本病理检查，绝大多数无中性白细胞浸润。第2组14例，临床上有炎症，反复发作，术前3mo无炎症。第3组4例处于急性炎症期进行的手术，这两组肝脏病检，18例病例全部都有程度不同的中性白细胞浸润，表明了肝脏在胆囊发生炎症的影响下同时也可有不同程度的炎症改变。
3.2 胆囊炎胆囊结石可引起肝细胞变性坏死 临床上有时可见到部分胆囊炎胆囊结石患者出现黄疸，若用胆道梗阻来解释是无法说通的。根据本文研究所见，胆囊炎胆囊结石患者，经过反复多次急慢性炎症发作，或许还有变态反应，免疫机制的作用参与，大部分患者已发生肝细胞变性坏死(8/13)，空泡变性(13/13)，这就不难解释，这种黄疸是因为肝细胞受损所引起的。 本文第1组无炎症表现，无1例肝脏局灶性坏死，少数有肝细胞变性坏死(3/9)，第3组急性炎症发作期情况同上，无1例肝脏局灶性坏死，空泡变性1例(1/4)。引人注意的是炎症反复发作，病程较长的第2组，肝脏局灶性坏死61%，空泡变性100%，这就进一步说明了造成肝脏局灶性坏死是与感染、炎症这一病理变化直接有关。但其中空泡变性我们认为除了有感染炎症因素外，可能还与免疫等机制有关。
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3.3 胆囊炎胆囊结石肝脏的其他病理变化 胆囊炎胆囊结石患者的肝脏病理变化除上述之外，可能还存在着免疫机制的改变。第1组及第2组共23例患者，肝脏活检标本全部有淋巴细胞浸润，有些标本淋巴细胞浸润成团，呈淋巴结样改变。在病程较长，反复炎症发作的第2组，肝脏组织纤维化性变也表现突出(6/13)。胆囊炎胆囊结石患者肝脏病理变化另一个突出特点则为毛细胆管扩张，占63%(17/27)，慢性炎症，反复发作者100%，有毛细胆管扩张这可能与胆道压力增高有关系，当然不如肝内胆管结石患者那样明显，肝内血管内也未见有胆栓存在。有人提出慢性病毒性肝炎患者很容易并发胆石症，大约高于正常人15倍。原因是肝脏病变改变了胆汁分泌，排泄功能，改变了胆汁成分及理化性质，在胆道内造成成石因素或环境，使胆石发病率增高。本文30例患者中无一例肝炎患者。
3.4 胆囊炎胆囊结石患者应当及早进行手术治疗 胆囊炎胆囊结石患者的病变虽然在胆囊，但每发作1次将对全身各主要脏器产生1次较大的影响，当然肝脏受影响最大也最直接。从本文研究观察结果来看病程越长，反复发作次数越多，肝脏病理变化就越严重。当然胆石引起的肝脓肿、急性坏死性胰腺炎本文未予讨论，若一旦发展到这些病变，病死率则明显增高。肝内胆管结石当然也是比较复杂的问题。因此我们认为虽然胆囊炎胆囊结石，似乎病变仅限于胆囊，患者总希望等待非手术疗法治愈，但应当认识到他们的肝脏已经存在着不同程度的病理变化，为防止肝脏病变进一步加重这一危害，我们认为对于病程较长的慢性胆囊炎胆石症一经确诊就应当采取手术治疗。对于无症状的胆结石患者以及病史短的胆囊炎胆囊结石患者，应当积极的采取各种非手术疗法，若无效，也应当尽早采取手术治疗。, http://www.100md.com(杨文光,马新民,张新峰,谢之敬)