Barrett 食管
湖北省十堰市,东风汽车公司中心医院消化科 442008
项目负责人 卞旭鹏,442008,湖北省十堰市,东风汽车公司中心医院消化科 收搞日期 1995-07-19
Subject headings Barrett esophagas esophageal diseases
主题词 食管疾病;Barrett食管
卞旭鹏,王子强.Barrett 食管.新消化病学杂志，1996;4(10):577-578
, 百拇医药
Barrett食管(barrett's esophagus，BE)是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮(Barrett上皮)所替代的一种病理现象.1950年 Barrett首先报道因以得名.由于BE是胃食管反流性疾病中唯一有恶变倾向的疾病而被重视，本病的确切发病率尚不了解，但并非十分罕见.文献记载[1]可发生于10%-20%的慢性胃食管反流患者，并可发展为食管腺癌；70及80年代发生率迅速增加，已成为美国最常见15种癌症之一.Cameron等[2]在51311例内镜检查中检出377例，检出率0.73%.Neal等[3]在31133例内镜检查中检出520例，检出率1.7%.近期Sanchez等[4]报道8年内5303例内镜观察见BE 28例，检出率0.53%，占住院病例26.4/10万，一般人群3.3/10万，恶变3例占10.7%，年恶变率1/104.BE以中年居多(40-50岁),男女之比为3-4∶1[5].有学者注意到遗传素质与本病有关，一个六口之家内镜证实全部患有BE，以后3名发展成腺癌，连续累及三代人，被认为是常染色体显性遗传征象[6].
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1 发病机理与病理
1.1 发病机理 主要有两种学说：①先天性异常：Barrett上皮的发生系先天性异常所致即由胚胎期食管上皮发育障碍引起.胚胎期由前肠演变而来，表面被覆的单层柱状上皮，在胚胎4-6月从食管中段逐渐向胃及口侧由鳞状上皮取代，至出生前完成.在发育过程中这种取代停止即形成Barrett上皮.依此假设则当食管下段表现柱状上皮时相应的食管上段亦应有此上皮，但临床上并不支持.Dahms等[8]报道有反流性食管炎的103例8月-19岁的儿童与青少年中13例被覆Barrett 上皮.Johnston[9]等随访180例婴幼儿滑动性食管裂孔疝20-40年，2例发展为BE，提示儿童期BE可能并非是先天性而与慢性胃食管反流有关.②获得性异常：多数学者认为本病是因胃食管反流造成食管下段粘膜长期处于酸性环境下的一种适应性变化，由耐酸的柱状上皮取代鳞状上皮，因此它是反流性食管炎的后期表现.24h pH监测显示BE患者的食管廓清能力下降及基础胃酸分泌增加导致食管接触酸的总时间延长，因此高酸和酸反流是BE形成的重要原因.另有人观察到胃窦食管吻合术或胃全切空肠食管吻合术后食管下段粘膜由柱状上皮覆盖，因此认为任何因素(酸、碱、胆汁、胰液等)只要能引起食管下段鳞状上皮损伤均能导致BE[6]，最近Caldwell等[10]通过不卧床胆汁反流监测亦证实BE与胆汁反流有关.BE的发生顺序是：①多种原因的食管反流；②食管呈现炎症和糜烂；③柱状上皮而不是鳞状上皮再生；④异常的被覆上皮累及食管下段.
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1.2 病理 Barrett上皮的本质系食管粘膜的胃化生或肠化生性变化，Paull按上皮病理组织学特点将其分为3型：①胃底型上皮(完全胃化生),与胃底上皮相似，有胃小凹、粘液腺、壁细胞、主细胞，分泌胃酸和蛋白酶原，然而与正常胃粘膜相比Barrett上皮比较萎缩，腺体较少而且短小,②交界性上皮(不完全胃化生),与贲门上皮相似，有胃小凹、粘液腺,但无壁细胞和主细胞.③特殊型上皮(不完全型肠化生)，与小肠上皮相似，表面有绒毛和凹陷，有杯状细胞、潘氏细胞等，但无小肠吸收功能.此型最常见而且癌变率高，其粘液组化显示化生细胞内含大量硫酸粘蛋白，可作为一种癌前特异标志[8].
2 诊断
BE本身无症状，其症状与胃食管反流及其并发症有关.BE患者绝大多数有胃食管反流，其主要并发症有食管炎、溃疡、溃疡穿孔、狭窄和癌变(腺癌)，主要症状为非心源性胸骨后疼痛、吞咽困难、反酸、烧心、嗳气等.BE的诊断方法较多，包括X线钡餐、同位素扫描、食管测压引导下的活检、电位差测定和内镜检查.最为常用而又最可靠的是内镜下活检.
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2.1 X线钡餐 可发现与胃溃疡相似的龛影，常为单发亦可多发，还可发现食管裂孔疝与溃疡并存，在膈食管裂孔上方可见胃囊，龛影距胃囊2cm以上，位于食管狭窄段，需注意与膈上胃囊的胃溃疡以及食管裂孔疝并存的边缘性溃疡鉴别，主要的诊断依据是Barrett溃疡发生在食管而不是在胃或胃食管交界处.Vincent[12]用气钡双对比检查124例BE，发现食管狭窄部远侧粘膜呈网状改变，认为是粘膜上的凹槽和裂隙灌有钡剂造成的网状形态，具BE的特征，是诊断BE的有力依据，但并非BE所独有.
2.2 内镜 直视下齿状消失或上移(正常齿状线距门齿40cm处即相当于食管裂孔水平)见有橘红、紫红、鲜红色柱状上皮粘膜区，该区有充血水肿、糜烂、颗粒样增生、息肉、斑状隆起及溃疡.溃疡基底覆盖炎性坏死物构成伪膜，后期可出现食管狭窄.内镜下把BE分为两型[12]：①全周型鳞状上皮交界线呈规则状如正常Z线，但必须在下端括约肌以上2cm.②岛型，在齿状线以上的食管下段可见稍突起斑状红色粘膜与粉红色鳞状上皮形成鲜明对比，可单发或多发.另有一种类型，柱状上皮自齿状线呈舌形伸向食管较长，与上述两型不同，可列入不稳定型，该型是否会发展成全周型或岛型有待探讨.BE必须在内镜下活检才能确诊，活检取材应在距门齿38cm以上或齿状线口侧2cm以上，避免取自裂疝的胃粘膜.若不易区分鳞状上皮或柱状上皮时可在内镜下注入Lougol液作粘膜染色，柱状上皮不着色，然后再取不着色的食管粘膜.Srivastara等[13]用超声内镜测量食管厚度得出结论：①Barrett上皮食管厚度增加；②局限性增厚为恶性病变并有外科手术指征.
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2.3 核素照相 过锝酸盐(99mTc)可选择性浓集柱状上皮区，于静脉注射锝 99mTc后进行闪烁照相，可发现食管下段放射性吸收率增高.但因BE常合并食管裂孔疝，故此项检查特异性较低.
2.4 食管测压 通过测压确定食管下端括约肌(LES)距门齿的距离与胃镜活检相结合以证实所取组织来源于LES上方而非胃内.这项检查对食管裂孔疝患者疝上方食管有小片柱状上皮覆盖的诊断显得尤为重要.
2.5 食管粘膜电位差 通过电位差测定可确定食管内有无柱状上皮.柱状上皮的电位明显高于鳞状上皮，因而BE患者的食管粘膜电位与胃粘膜相似.
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3 治疗
内科治疗主要针对反流性食管炎，H2受体拮抗剂或奥美拉唑(omeprazole)并用抗反流药物多潘立酮(domperidone)或西沙必利(cisapride)等均可明显改善症状.有报道证实奥美拉唑可预防获得性Barrett上皮发生，也可逆转Barrett上皮为鳞状上皮.伴食管狭窄者可作食管扩张治疗.下列情况可考虑给予抗反流外科治疗[14]：①顽固的食管溃疡；②进行性或治疗无效的狭窄；③由于反流致成反复的肺误吸；④食管出血；⑤反流性食管炎经过8-12周有力的内科治疗后症状不减轻.不能推荐单纯为了预防癌而行抗反流手术.手术方式有Nissen胃底折迭成形术、Hill胃固定术等,术后一般应辅以药物治疗.因术后患者亦有发展为癌的报道，故需加强随访.
BE与腺癌有关，因此应每年进行一次内镜随访监视癌变.对轻中度不典型增生者应每6个月随访1次，重度不典型增生者宜1-2月复查，必要时手术治疗，防止癌变.流式细胞仪测定细胞核DNA含量及P53癌基因监测有助于早期发现BE的癌变[15].
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4 参考文献
1 王瑞年.Barrett食管：肿瘤进展阶段中的细胞同期异常.国外医学消化系疾病分册，1994；14(1)：42
2 王琴.Barrett食管的发病年龄、发病率及柱状上皮范围.国外医学消化系疾病分册，1993；13(2)：110-111
3 张玉玖.Barrett食管.见王其彰主编.胃食管反流病.第1版.天津：天津科学出版社，1994：264-296
4 Sanchez RC, Santalla PF, Retamero OM. Barrett esophagus. An epidemiological study in an area of Spain. Rev Espa Enfern
, 百拇医药
Dig, 1995;87(5):353-355
5 郑芝田.胃肠病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1992：133-135
6 田德安.Barrett食管的病因和流行病学.德国医学，1994；11(4)：196-197
7 殷评，王瑞年，阮德，等.Barrett食管的临床病理分析.内镜，1992；9(3)：144-146
8 Dahms BB, Rothstein FC. Barrett's esophagus in children: a consequence of chronic gastroesophageal reflux.
Gastroenterology, 1994;86(2):318-324
, http://www.100md.com
9 Johnston BT, Carre IJ, Thomas PS, et al. Twenty to 40 year follow up of infantile hiatal hernia. Gut, 1995;36(6):809-812
10 Galdwell MT, Lawlor P, Byrne PJ, et al. Ambulatory esophageal bile reffux monitoring in Barrett's esophagus.
Br J Surg, 1995;82(5):157-160
11 Vincent ME. Thereticular pattern as a radiog-raphic sign of the Barrett's esophagu: an assessment. Radiology,1984;153(2):333-338
, http://www.100md.com
12 李盖农,陆星华.消化内镜学.第1版.北京：科学出版社，1995：173-175
13 Srivastave AK, Vanagunas A, Kamel P, et al. Endoscopic ultrasound in the evaluation of Barrett's esophagus: a preliminary report.
Am J Gastroenterol, 1994;89(12):2192-2195
14 查良镒.胃肠病和肝病的最新治疗.第1版.北京：北京出版社，1994：20-24
15 Robaszkiewicz M. Barrett's esophagus. Current of the risk and surreillance policy (editorial). Presse Med, 1994;23(40):1846-1848, 百拇医药(卞旭鹏 王子强)
项目负责人 卞旭鹏,442008,湖北省十堰市,东风汽车公司中心医院消化科 收搞日期 1995-07-19
Subject headings Barrett esophagas esophageal diseases
主题词 食管疾病;Barrett食管
卞旭鹏,王子强.Barrett 食管.新消化病学杂志，1996;4(10):577-578
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Barrett食管(barrett's esophagus，BE)是指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮(Barrett上皮)所替代的一种病理现象.1950年 Barrett首先报道因以得名.由于BE是胃食管反流性疾病中唯一有恶变倾向的疾病而被重视，本病的确切发病率尚不了解，但并非十分罕见.文献记载[1]可发生于10%-20%的慢性胃食管反流患者，并可发展为食管腺癌；70及80年代发生率迅速增加，已成为美国最常见15种癌症之一.Cameron等[2]在51311例内镜检查中检出377例，检出率0.73%.Neal等[3]在31133例内镜检查中检出520例，检出率1.7%.近期Sanchez等[4]报道8年内5303例内镜观察见BE 28例，检出率0.53%，占住院病例26.4/10万，一般人群3.3/10万，恶变3例占10.7%，年恶变率1/104.BE以中年居多(40-50岁),男女之比为3-4∶1[5].有学者注意到遗传素质与本病有关，一个六口之家内镜证实全部患有BE，以后3名发展成腺癌，连续累及三代人，被认为是常染色体显性遗传征象[6].
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1 发病机理与病理
1.1 发病机理 主要有两种学说：①先天性异常：Barrett上皮的发生系先天性异常所致即由胚胎期食管上皮发育障碍引起.胚胎期由前肠演变而来，表面被覆的单层柱状上皮，在胚胎4-6月从食管中段逐渐向胃及口侧由鳞状上皮取代，至出生前完成.在发育过程中这种取代停止即形成Barrett上皮.依此假设则当食管下段表现柱状上皮时相应的食管上段亦应有此上皮，但临床上并不支持.Dahms等[8]报道有反流性食管炎的103例8月-19岁的儿童与青少年中13例被覆Barrett 上皮.Johnston[9]等随访180例婴幼儿滑动性食管裂孔疝20-40年，2例发展为BE，提示儿童期BE可能并非是先天性而与慢性胃食管反流有关.②获得性异常：多数学者认为本病是因胃食管反流造成食管下段粘膜长期处于酸性环境下的一种适应性变化，由耐酸的柱状上皮取代鳞状上皮，因此它是反流性食管炎的后期表现.24h pH监测显示BE患者的食管廓清能力下降及基础胃酸分泌增加导致食管接触酸的总时间延长，因此高酸和酸反流是BE形成的重要原因.另有人观察到胃窦食管吻合术或胃全切空肠食管吻合术后食管下段粘膜由柱状上皮覆盖，因此认为任何因素(酸、碱、胆汁、胰液等)只要能引起食管下段鳞状上皮损伤均能导致BE[6]，最近Caldwell等[10]通过不卧床胆汁反流监测亦证实BE与胆汁反流有关.BE的发生顺序是：①多种原因的食管反流；②食管呈现炎症和糜烂；③柱状上皮而不是鳞状上皮再生；④异常的被覆上皮累及食管下段.
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1.2 病理 Barrett上皮的本质系食管粘膜的胃化生或肠化生性变化，Paull按上皮病理组织学特点将其分为3型：①胃底型上皮(完全胃化生),与胃底上皮相似，有胃小凹、粘液腺、壁细胞、主细胞，分泌胃酸和蛋白酶原，然而与正常胃粘膜相比Barrett上皮比较萎缩，腺体较少而且短小,②交界性上皮(不完全胃化生),与贲门上皮相似，有胃小凹、粘液腺,但无壁细胞和主细胞.③特殊型上皮(不完全型肠化生)，与小肠上皮相似，表面有绒毛和凹陷，有杯状细胞、潘氏细胞等，但无小肠吸收功能.此型最常见而且癌变率高，其粘液组化显示化生细胞内含大量硫酸粘蛋白，可作为一种癌前特异标志[8].
2 诊断
BE本身无症状，其症状与胃食管反流及其并发症有关.BE患者绝大多数有胃食管反流，其主要并发症有食管炎、溃疡、溃疡穿孔、狭窄和癌变(腺癌)，主要症状为非心源性胸骨后疼痛、吞咽困难、反酸、烧心、嗳气等.BE的诊断方法较多，包括X线钡餐、同位素扫描、食管测压引导下的活检、电位差测定和内镜检查.最为常用而又最可靠的是内镜下活检.
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2.1 X线钡餐 可发现与胃溃疡相似的龛影，常为单发亦可多发，还可发现食管裂孔疝与溃疡并存，在膈食管裂孔上方可见胃囊，龛影距胃囊2cm以上，位于食管狭窄段，需注意与膈上胃囊的胃溃疡以及食管裂孔疝并存的边缘性溃疡鉴别，主要的诊断依据是Barrett溃疡发生在食管而不是在胃或胃食管交界处.Vincent[12]用气钡双对比检查124例BE，发现食管狭窄部远侧粘膜呈网状改变，认为是粘膜上的凹槽和裂隙灌有钡剂造成的网状形态，具BE的特征，是诊断BE的有力依据，但并非BE所独有.
2.2 内镜 直视下齿状消失或上移(正常齿状线距门齿40cm处即相当于食管裂孔水平)见有橘红、紫红、鲜红色柱状上皮粘膜区，该区有充血水肿、糜烂、颗粒样增生、息肉、斑状隆起及溃疡.溃疡基底覆盖炎性坏死物构成伪膜，后期可出现食管狭窄.内镜下把BE分为两型[12]：①全周型鳞状上皮交界线呈规则状如正常Z线，但必须在下端括约肌以上2cm.②岛型，在齿状线以上的食管下段可见稍突起斑状红色粘膜与粉红色鳞状上皮形成鲜明对比，可单发或多发.另有一种类型，柱状上皮自齿状线呈舌形伸向食管较长，与上述两型不同，可列入不稳定型，该型是否会发展成全周型或岛型有待探讨.BE必须在内镜下活检才能确诊，活检取材应在距门齿38cm以上或齿状线口侧2cm以上，避免取自裂疝的胃粘膜.若不易区分鳞状上皮或柱状上皮时可在内镜下注入Lougol液作粘膜染色，柱状上皮不着色，然后再取不着色的食管粘膜.Srivastara等[13]用超声内镜测量食管厚度得出结论：①Barrett上皮食管厚度增加；②局限性增厚为恶性病变并有外科手术指征.
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2.3 核素照相 过锝酸盐(99mTc)可选择性浓集柱状上皮区，于静脉注射锝 99mTc后进行闪烁照相，可发现食管下段放射性吸收率增高.但因BE常合并食管裂孔疝，故此项检查特异性较低.
2.4 食管测压 通过测压确定食管下端括约肌(LES)距门齿的距离与胃镜活检相结合以证实所取组织来源于LES上方而非胃内.这项检查对食管裂孔疝患者疝上方食管有小片柱状上皮覆盖的诊断显得尤为重要.
2.5 食管粘膜电位差 通过电位差测定可确定食管内有无柱状上皮.柱状上皮的电位明显高于鳞状上皮，因而BE患者的食管粘膜电位与胃粘膜相似.
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3 治疗
内科治疗主要针对反流性食管炎，H2受体拮抗剂或奥美拉唑(omeprazole)并用抗反流药物多潘立酮(domperidone)或西沙必利(cisapride)等均可明显改善症状.有报道证实奥美拉唑可预防获得性Barrett上皮发生，也可逆转Barrett上皮为鳞状上皮.伴食管狭窄者可作食管扩张治疗.下列情况可考虑给予抗反流外科治疗[14]：①顽固的食管溃疡；②进行性或治疗无效的狭窄；③由于反流致成反复的肺误吸；④食管出血；⑤反流性食管炎经过8-12周有力的内科治疗后症状不减轻.不能推荐单纯为了预防癌而行抗反流手术.手术方式有Nissen胃底折迭成形术、Hill胃固定术等,术后一般应辅以药物治疗.因术后患者亦有发展为癌的报道，故需加强随访.
BE与腺癌有关，因此应每年进行一次内镜随访监视癌变.对轻中度不典型增生者应每6个月随访1次，重度不典型增生者宜1-2月复查，必要时手术治疗，防止癌变.流式细胞仪测定细胞核DNA含量及P53癌基因监测有助于早期发现BE的癌变[15].
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4 参考文献
1 王瑞年.Barrett食管：肿瘤进展阶段中的细胞同期异常.国外医学消化系疾病分册，1994；14(1)：42
2 王琴.Barrett食管的发病年龄、发病率及柱状上皮范围.国外医学消化系疾病分册，1993；13(2)：110-111
3 张玉玖.Barrett食管.见王其彰主编.胃食管反流病.第1版.天津：天津科学出版社，1994：264-296
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5 郑芝田.胃肠病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1992：133-135
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7 殷评，王瑞年，阮德，等.Barrett食管的临床病理分析.内镜，1992；9(3)：144-146
8 Dahms BB, Rothstein FC. Barrett's esophagus in children: a consequence of chronic gastroesophageal reflux.
Gastroenterology, 1994;86(2):318-324
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9 Johnston BT, Carre IJ, Thomas PS, et al. Twenty to 40 year follow up of infantile hiatal hernia. Gut, 1995;36(6):809-812
10 Galdwell MT, Lawlor P, Byrne PJ, et al. Ambulatory esophageal bile reffux monitoring in Barrett's esophagus.
Br J Surg, 1995;82(5):157-160
11 Vincent ME. Thereticular pattern as a radiog-raphic sign of the Barrett's esophagu: an assessment. Radiology,1984;153(2):333-338
, http://www.100md.com
12 李盖农,陆星华.消化内镜学.第1版.北京：科学出版社，1995：173-175
13 Srivastave AK, Vanagunas A, Kamel P, et al. Endoscopic ultrasound in the evaluation of Barrett's esophagus: a preliminary report.
Am J Gastroenterol, 1994;89(12):2192-2195
14 查良镒.胃肠病和肝病的最新治疗.第1版.北京：北京出版社，1994：20-24
15 Robaszkiewicz M. Barrett's esophagus. Current of the risk and surreillance policy (editorial). Presse Med, 1994;23(40):1846-1848, 百拇医药(卞旭鹏 王子强)